馮玲玲，李楠

·綜述進(jìn)展·

針?biāo)幗Y(jié)合的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用進(jìn)展

馮玲玲，李楠

基于對(duì)近幾年針?biāo)幗Y(jié)合文獻(xiàn)的歸納，發(fā)現(xiàn)目前針?biāo)幗Y(jié)合的臨床報(bào)道尚多，其部分研究多限于針灸與藥物在形式上的機(jī)械組合，而對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合的機(jī)理研究尚未深入，或缺少質(zhì)的突破；因此，有必要借助現(xiàn)代科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù)，深入研究針?biāo)幗Y(jié)合的作用機(jī)理，亟待快速將研究成果應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，并為獲得優(yōu)于單一模式的臨床治療手段，進(jìn)一步拓寬思路。

針?biāo)幗Y(jié)合；機(jī)制；藥理學(xué)；臨床療效

針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，不僅傳統(tǒng)地用于東方醫(yī)學(xué)，也被數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的西方人用來(lái)減輕病人的疼痛、預(yù)防疾病。根據(jù)古文獻(xiàn)，針灸作為一種自我調(diào)節(jié)的方式，發(fā)揮特有的治療作用，古往今來(lái)，針灸基本用于慢性疾病的治療，如哮喘病、鼻炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。近十載，針?biāo)幗Y(jié)合作為一種實(shí)用性手段在實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察中取得相當(dāng)重要的地位，研究表明針?biāo)幗Y(jié)合產(chǎn)生的效應(yīng)不但與藥物種類、劑量、給藥方法有關(guān)，還與藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程，發(fā)揮藥效的時(shí)間等諸多因素有關(guān)[1]，因針灸和藥物的相互影響可改變某些器官的功能及藥物對(duì)器官的靶向性，所以并非所有的藥物與針灸結(jié)合可以協(xié)同增效，還存在拮抗減效，或無(wú)效的可能性[2]。長(zhǎng)期以來(lái)各學(xué)科間的相互滲入為針?biāo)幗Y(jié)合機(jī)理的研究提供了良好的契機(jī)，筆者從臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究等方面對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合進(jìn)行如下綜述。

1 針?biāo)幗Y(jié)合的古代應(yīng)用

1.1 古人對(duì)針、灸、藥合用的認(rèn)識(shí)

針灸、藥物并重是提高中醫(yī)臨床療效的重要途徑之一，我國(guó)古代醫(yī)家在這方面創(chuàng)造了不少光輝范例，如《扁鵲倉(cāng)公列傳》所載的醫(yī)案：淳于意治齊中大夫病齲齒治療擬用灸其左右陽(yáng)明脈，苦參湯漱口[3]。此后，張仲景、王叔和、孫思邈等莫不如此。如王叔和在《脈經(jīng)?卷二》載：“尺脈緊，臍下痛，易服當(dāng)歸湯，灸天樞，針關(guān)元，補(bǔ)之”[4]。唐?孫思邈更加注重針?biāo)幉⑹?，曰：“脾胃俱虛，凡身重不得食，食無(wú)味，心下虛滿，時(shí)時(shí)欲下，喜臥者，皆針胃管太倉(cāng)，服建中湯”[5]，孫氏諳熟針灸藥之妙，對(duì)諸多病癥并非機(jī)械的組合針、灸、藥諸法，而是依其所長(zhǎng)，依病所需，辯證選法[6]。民間有“針不離方，方不離針”等說(shuō)法，可見(jiàn)針?biāo)幗Y(jié)合在古代就有初步的認(rèn)識(shí)。

1.1.1 針?biāo)幖媸?古代醫(yī)家對(duì)針灸和藥物的使用更是依其所長(zhǎng)、辨證施治。對(duì)有些病癥,采用針?biāo)幖媸?，雙管齊下。醫(yī)家羅天益，治療“風(fēng)中臟治驗(yàn)”，先用至寶丹加龍骨、南星，然后刺十二經(jīng)井穴治之?！睹t(yī)類案》載：朱丹溪治一滯下痛風(fēng)叫號(hào)，用四物湯加紅花、桃仁等并刺委中出黑血而痛止。《傷寒論》載：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈[7]。

1.1.2 藥灸并用 有的病癥采用藥灸并用，如《扁鵲倉(cāng)公列傳》載：淳于意治齲齒，灸陽(yáng)明等脈，再給苦參湯漱之；《傷寒論》第 304 條：“ 少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”，仲景主張先外用溫灸法，壯元陽(yáng)，消陰翳，再內(nèi)服附子湯溫陽(yáng)散寒，雙管齊下，使藥力借灸法之力充分發(fā)揮作用[8]。明末醫(yī)家胡慎柔更是度法靈活地應(yīng)用了藥灸調(diào)治老年虛損證[9]。

1.1.3 針、灸、藥聯(lián)用 對(duì)于某些頑固病癥，宜藥、針、灸三者聯(lián)合使用，相得益彰，例《扁鵲倉(cāng)公列傳》記載扁鵲治虢太子尸厥，針、灸、藥三者合用取佳效[9～10]。無(wú)論針?biāo)幖媸幘牟⒂?，或針、灸、藥?lián)用，皆有先后順序，不可隨意用之。

2 針?biāo)幗Y(jié)合的現(xiàn)代研究

針?biāo)幗Y(jié)合是針灸在“雜合以治”、“各得所宜”的思想指導(dǎo)下綜合施治的方式。由于針灸與藥物給予途徑及針刺激的不同，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同的差異，綜下所述。

2.1 穴位注射

2.1.1 穴位注射的藥理學(xué)研究 穴位注射是針?biāo)幗Y(jié)合的另一種模型，穴位注射是將針刺的刺激性、藥物對(duì)機(jī)體的藥理作用、經(jīng)穴的開(kāi)闔與傳導(dǎo)作用有機(jī)的結(jié)合。何玲等研究顯示[11]穴位注射對(duì)糖尿病大鼠血清總膽固醇、一氧化氮、超氧化物歧化酶的影響尤為顯著，中醫(yī)理論認(rèn)為“穴位不同，主治各異”，針刺穴位的效應(yīng)多因施治穴位的不同而有所差異。如大鼠不同穴位注射速尿后，“三陰交”穴排納、鉀的利尿作用比同等劑量的“內(nèi)關(guān)”穴快，“足三里”、“內(nèi)關(guān)”穴、靜脈注射胰島素后5 min后，“內(nèi)關(guān)”穴及靜脈降血糖的作用強(qiáng)于“足三里”組[12]，可見(jiàn)穴位效應(yīng)的相對(duì)特異性佐證了中醫(yī)藥物的歸經(jīng)理論。有研究顯示[13]穴位效應(yīng)與血藥濃度相關(guān)性不大，穴位注射后血藥濃度遠(yuǎn)低于靜注，但效應(yīng)可與靜注相仿，甚至優(yōu)之。這種效應(yīng)的產(chǎn)生并非與藥物吸收程度、血藥濃度直接相關(guān)，可能與其不同藥物的藥效特點(diǎn)及穴位特性緊密相關(guān)。穴位效應(yīng)的特異性，說(shuō)明經(jīng)穴具有非經(jīng)穴不可比擬的藥效作用，推斷穴位效應(yīng)不全取決于血藥濃度，可能與藥物相對(duì)特異性及歸經(jīng)有關(guān)[14]；另有研究認(rèn)為不同穴位具有不同的類半導(dǎo)體樣特性[15],筆者認(rèn)為穴位注射機(jī)理在于針刺與藥物雙重效應(yīng)的整合，即針刺調(diào)節(jié)了機(jī)體的功能狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)特性。

2.1.2 穴位注射的現(xiàn)代臨床研究 毛紅蓉等[16]臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)“豐隆”穴注射復(fù)方當(dāng)歸注射液后，高脂血癥患者的TC、TG、LDL-c均有不同程度降低，HDL-c有所升高，說(shuō)明復(fù)方當(dāng)歸注射液經(jīng)“豐隆”穴注射對(duì)患者血脂有良性調(diào)節(jié)作用。史玲[17]臨床研究發(fā)現(xiàn)，天麻素穴位注射對(duì)失眠癥的臨床治療有顯著效果，在癥狀改善方面明顯優(yōu)于針刺組。近幾年，穴位注射的臨床研究結(jié)合形式多樣，相互配合相得益彰。這種針刺結(jié)合穴位注射的療法可將針刺與藥物對(duì)穴位的特異性作用有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮其特有效能。

2.2 針刺結(jié)合口服

2.2.1 針刺結(jié)合口服給藥的藥理學(xué)研究 現(xiàn)代科學(xué)研究證實(shí)，針刺對(duì)臟腑器官有特異性影響，針刺某穴位，與之相關(guān)的器官系統(tǒng)受到刺激發(fā)揮作用，如張氏[18]研究表明，針刺非經(jīng)非穴對(duì)紫杉醇的分布代謝過(guò)程毫無(wú)影響，而針刺“肺腧”、“靈臺(tái)”穴，則截然不同，使心肝腎組織中的紫杉醇含量不同程度減少，而肺組織中增加，能產(chǎn)生靶向效應(yīng)，具有一定的趨向性。五味子素、五味子甲素、五味子乙素口服分別聯(lián)合針刺后，與其它組織相比，三木酚素的濃度主要蓄積分布在肝臟中[19]。貫葉金絲桃素由于透過(guò)BBB的能力差，治療抑郁癥療效不佳，研究證實(shí)冰片口服、電針刺聯(lián)用，可增強(qiáng)貫葉金絲桃素在大鼠腦組織的AUC及Cmax，縮短Tmax，可能是冰片、電針刺增加了BBB的滲透性，促使貫葉金絲桃素的吸收[20]。嚴(yán)明等[21]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺能夠加快對(duì)乙酰氨基酚的吸收，減慢其代謝，可能機(jī)理是電針刺“足三里”可促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，增加胃粘膜血流量，從而加快胃腸道對(duì)藥物的吸收。Zhou J等研究表明電針刺激脊中、大椎、中脘穴后，黃芩苷在正常及盆腔炎大鼠體內(nèi)的AUC顯著提高，推斷針刺能促進(jìn)正常及盆腔炎大鼠對(duì)黃芩苷的吸收[22]；基于上述研究成果，提示針?biāo)幗Y(jié)合的增效機(jī)制可能是針刺影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等過(guò)程，加之穴位處皮膚角質(zhì)層薄，且有豐富的毛細(xì)血管，因而針刺某些特定穴位可以促進(jìn)藥物吸收，改變血藥濃度，提高生物利用度，發(fā)揮較好的藥理效應(yīng)。

2.2.2 針刺結(jié)合口服給藥的現(xiàn)代臨床研究 朱紅影等[22]臨床研究表明，針刺心俞、厥陰俞穴結(jié)合藥物在縮小性缺血性腦卒中患者的梗塞體積、改善心肌缺血、降低血栓素B2等指標(biāo)方面均優(yōu)于藥物組。陳越峰等研究顯示[23]針刺結(jié)合藥物治療對(duì)Hunt 氏綜合征患者面神經(jīng)電生理及面神經(jīng)功能有顯著影響，與藥物組比較，針?biāo)幗Y(jié)合臨床指標(biāo)及療效更加顯著。針?biāo)幉⒂玫默F(xiàn)代臨床研究可為針?biāo)帣C(jī)理的探索提供豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，反過(guò)來(lái)，針?biāo)帣C(jī)理的研究又會(huì)促進(jìn)針?biāo)幣R床研究的系統(tǒng)化、科學(xué)化。

2.4 針?biāo)帍?fù)合麻醉

2.4.1 針?biāo)帍?fù)合麻醉的藥理研究 針?biāo)帍?fù)合麻醉在研究中早已提上日程，因針刺輔助麻醉可減輕麻醉藥用量，縮短病人蘇醒時(shí)間，減少嘔吐反應(yīng)，并對(duì)臟器有不同程度的保護(hù)作用。趙秦在家兔氣管插管和盲腸切除手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉組鎮(zhèn)痛效果較為理想且意識(shí)清醒、呼吸平穩(wěn)、不良反應(yīng)小[24]。孫大金等探討針刺結(jié)合靜脈復(fù)合麻醉對(duì)犬心肌功能影響的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)針刺輔助麻醉不但可增強(qiáng)犬的心肌功能，還可減輕單一麻醉藥用量[25]。然而針?biāo)帍?fù)合麻醉的藥效除與麻醉藥有關(guān)外，也與進(jìn)針點(diǎn)、角度、深度、提插捻轉(zhuǎn)等息息相關(guān)。因麻醉藥治療窗窄，以期今后研究中，對(duì)影響針?biāo)帍?fù)合麻醉的因素進(jìn)行逐一系統(tǒng)研究，準(zhǔn)確把握用量。

2.4.2 針刺輔助麻醉臨床研究 針刺輔助麻醉已得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可，在臨床應(yīng)用中有諸多益處，如可減少麻醉藥用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)器官具有一定的保護(hù)作用。楊瓊卉等婦在科腹腔鏡手術(shù)的臨床研究應(yīng)用針刺輔助麻醉，穴位電刺激可減少?gòu)?fù)合全麻中七氟醚用量21%～33%并使術(shù)后蘇醒更快、更平穩(wěn)，穴位電針刺在全麻前20～30min進(jìn)行時(shí)患者術(shù)中呼吸穩(wěn)定，生理干擾小，可提高麻醉手術(shù)安全性[26]。傅國(guó)強(qiáng)等臨床研究針?biāo)帍?fù)合麻醉在肺切除手術(shù)中的抗應(yīng)激作用，發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉可減少麻醉藥用量，與常規(guī)麻醉組比較[27]。針刺復(fù)合麻醉對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，充分發(fā)揮了針刺（灸）的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)彌補(bǔ)了單純針刺鎮(zhèn)痛效果不全的缺點(diǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)我國(guó)在針?biāo)幗Y(jié)合給藥途徑中取得相應(yīng)的進(jìn)展，但在系統(tǒng)性、科學(xué)性方面存在一些亟待解決的問(wèn)題。而針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)藥物藥效的放大作用提示，我們應(yīng)重視針?biāo)幆B加的效果，優(yōu)化臨床給藥方案。如今針?biāo)幗Y(jié)合方法頗多，作用機(jī)制極為復(fù)雜，對(duì)其內(nèi)在作用規(guī)律尚無(wú)統(tǒng)一定論，仍需多學(xué)科的技術(shù)手段，尋找針?biāo)幗Y(jié)合的有效作用方式，揭示針灸與藥物相互影響的作用規(guī)律，從而理性地掌握針?biāo)幉⒂弥尾〉膬?yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，為探索一條合理、可靠的針?biāo)幗Y(jié)合之路提供理論基礎(chǔ)。但針?biāo)幗Y(jié)合的機(jī)理，需在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、現(xiàn)代臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上探索發(fā)展，以求針?biāo)幗Y(jié)合換發(fā)新的生機(jī)，為現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用提供更大利用價(jià)值。

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（責(zé)任編輯：蔣淼）

Progress of combination of acupuncture with medicine in experimental study and clinical application /

FENG Lingling, LI Nan//(School of Pharmacy, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine; Key Laboratory of Standardization for Chinese Herbal Medicine, Ministry of Education; National Key Laboratory Breeding Base of Systematic Research, Development and Utilization of Chinese Medicine Resources, Chengdu 611137, Sichuan)

Based on literature about the combination of acupuncture with medicine in recent years, it is found that there are many clinical reports on the combination of acupuncture with medicine. However, most researches are limited to pro forma combination of acupuncture and drugs, lacking in-depth research on the mechanism of combination of acupuncture with medicine,or qualitative breakthrough. Therefore, it is necessary to use the experimental method of modern science and technology, further study the mechanism of combination of acupuncture with medicine, and quickly apply research results in clinical practice, to obtain effect better than single pattern of clinical treatment, and further broaden the train of thought.

Acupuncture combined with drugs；mechanism；pharmacology；clinical curative effect

R245; R1

A

1674-926X(2017)03-020-04

成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 中藥材標(biāo)準(zhǔn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川省中藥資源系統(tǒng)研究與開(kāi)發(fā)利用重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室——省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，四川 成都 611137

馮玲玲(1991-)，女，碩士研究生，從事藥劑學(xué)方向的研究

Tel:18379150216 Email:2209552602@qq.com

李楠（1982-），女，副教授，博士，從事中藥生物藥劑學(xué)方向的研究 Email:55743198@qq.com

2016-11-20