劉子彬 鄭茜尹

角膜基質(zhì)注水術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療角膜小穿孔傷28例

劉子彬1，2鄭茜尹2

角膜層間注水術(shù)；角膜繃帶鏡；角膜細小穿孔傷

角膜穿孔傷是眼外傷中常見病、多發(fā)病[1]，對于角膜裂傷處理多為縫線縫合處理[2]、術(shù)后散光大、瘢痕明顯，影響視力及視覺功能[3]；尤其是由玻璃絲、縫衣針、細銅絲等造成角膜細小穿孔傷，傷口小，滲漏明顯，術(shù)中縫合復(fù)雜，需縫合兩針及更多才能達到水密狀態(tài)[4]，甚至縫線呈“米”字狀，導(dǎo)致術(shù)后角膜散光明顯增大、愈后瘢痕明顯，視力提高不佳。本研究通過對28例角膜細孔穿通傷患者進行角膜層間注水術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療，術(shù)后恢復(fù)快、無需縫線、散光小、無其他因縫線造成的角膜白斑?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

回顧分析2014年1月—2016年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心急診收治的角膜細孔穿通傷患者28例，均為角膜透明區(qū)細小圓孔傷，男20例，女8例，平均年齡（35.9±0.31）歲，其中細鐵絲5例、細鋼絲3例、細銅絲6例、細玻璃絲2例、板栗刺12例，傷后就診時間均在6h內(nèi)，無明顯前房炎癥反應(yīng)，無晶體、虹膜等眼內(nèi)其他組織損傷，同時既往體健。術(shù)前視力0.3～0.6。28例患者均采用角膜層間注水術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療。

2 方法

2.1 術(shù)前準備（1）小河試驗陽性；（2）排除眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物；（3）無眼內(nèi)其他組織損傷；（4）創(chuàng)面無明顯污物、或是創(chuàng)面炎性浸潤明顯；（5）告知患者本次手術(shù)有失敗可能，需二次手術(shù)，有可能術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)穿孔傷較大無法水密封堵需縫線法；（6）告知患者術(shù)后8h內(nèi)復(fù)查，若仍存在滲漏需縫線；患者及患者家屬表示知情理解、同意并簽署知情同意書。

2.2 手術(shù)方式（1）術(shù)前大量生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；（2）探查角膜穿孔傷情況，清除可疑異物和壞死組織；（3）沖洗針頭傾斜約60°角度對準小孔基質(zhì)層連續(xù)沖洗，人為制造角膜基質(zhì)水腫，達到穿孔傷閉合并水密狀態(tài)；（4）確認無滲漏后，輕壓角膜觀察前房深度及穿孔傷情況，若無再滲漏，佩戴角膜繃帶鏡局部典必殊眼膏涂眼包扎。

2.3 術(shù)后處理所有患者均預(yù)防性口服抗生素3天，同時告知術(shù)后6h復(fù)診，保護患眼避免擠壓，再次告知患者若有不適及時就診。8h后典必殊眼液、普南撲靈眼液點患眼，1天4次。

3 結(jié)果

28例患者均順利完成角膜層間注水術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療，1例術(shù)后6h復(fù)診時輕壓眼球出現(xiàn)少量滲漏，再次角膜層間注水術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療加壓包扎，4h再次復(fù)診無滲漏。術(shù)后第二天復(fù)診視力均較術(shù)前提高，前房深度正常，小河試驗（－），前房無明顯炎癥反應(yīng)，患者無不適主訴。術(shù)后第三天復(fù)診，25例患者自訴視力恢復(fù)至受傷前視力，3例患者視力提高不明顯。術(shù)后1周復(fù)診，穿孔傷愈合好，視力穩(wěn)定，角膜瘢痕較前明顯變淡變淺。所有患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、虹膜嵌頓、術(shù)后炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥。

4 討論

角膜完全透明，位于眼球前部，呈橫橢圓形。占眼球外壁的1/6的角膜和鞏膜一起構(gòu)成眼球的外壁組織。組織學(xué)上將角膜由前向后分為5層，即上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層及內(nèi)皮層。角膜透明而無血管，但具有豐富的感覺神經(jīng)組織，具有一定的形狀、大小、厚度和曲率半徑，還具有一定的屈光力，在眼球屈光中占有重要的地位。所以當(dāng)眼部受到外傷時，角膜最容易被損傷，角膜損傷中角膜裂傷是常見和多發(fā)損傷，角膜裂傷處理方法不外乎角膜縫合或單純加壓包扎，但是如果處理不當(dāng)可嚴重影響患者視力，尤其是透明區(qū)，尤其是由玻璃絲、縫衣針、細銅絲等造成角膜細小穿孔傷，在手術(shù)處理中較棘手，雖然創(chuàng)口細小但是縫合一針不易達到水密狀態(tài)，多數(shù)需要兩針行十字交叉法，甚至術(shù)畢縫線呈“米”字樣；同時此類穿孔傷在受傷過程，受傷性質(zhì)類同于擠壓傷，容易造成裂孔周邊組織的缺損壞死，所以在縫合過程中需要的較大的縫線張力，這可造成明顯的角膜形變引起角膜術(shù)源性散光，術(shù)后患者容易出現(xiàn)視疲勞、重影，甚至可引起斜視等癥狀[5]。

本研究通過角膜層間注水術(shù)聯(lián)合角膜繃帶鏡治療角膜細穿孔傷取得明顯效果，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少；同時較常規(guī)手術(shù)有以下優(yōu)點：（1）水密封堵法不需要縫線，減少術(shù)后散光、斑痕、白斑等形成，避免術(shù)后拆線等情況[6]；（2）利用局部組織水腫造成水密狀態(tài)，術(shù)后內(nèi)皮細胞移行封堵穿孔傷內(nèi)口，上皮細胞增殖封堵穿孔傷外口，組織自我修復(fù)；（3）角膜繃帶鏡的佩戴[7]，一可以促進角膜上皮愈合，減輕上皮損傷引起的角膜刺激征；二角膜繃帶鏡可以對角膜產(chǎn)生局部眼壓作用，使穿孔傷閉合，利于組織修復(fù)；三角膜繃帶鏡的引用可減少眼部加壓包扎對患者心理及生理產(chǎn)生的影響；（4）術(shù)后第二天患者視力較常規(guī)縫合法明顯提高，無需再拆線，患者眼部不適感少，局部炎癥反應(yīng)小，更加利于組織的自我修復(fù)；（5）此法對于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗要求低，容易掌握。

本研究根據(jù)角膜細小孔穿孔傷的性質(zhì)及特點進行分析，借助白內(nèi)障手術(shù)側(cè)切孔水密方式思想遷移至角膜透明區(qū)細小孔穿孔傷[8]，通過臨床實踐后效果明顯、術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)方式簡單，值得在臨床中推廣應(yīng)用。本研究不足之處是未對全部患者行角膜地形圖及角膜前節(jié)OCT檢查，對穿通傷口的形態(tài)及愈合程度觀察。

［1］姜濤，馬軼群，楊珊珊，等.黏彈性物質(zhì)在角膜裂傷縫合術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用眼科雜志，2003，21（11）：864-866.

［2］蔡建毫，鄭康鏗，陳浩宇.眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描對角膜裂傷縫合術(shù)后早期角膜傷口的形態(tài)學(xué)分析［J］.眼科新進展，2015，35（7）：640-642.

［3］楊吟，吳崢崢.硬性透氣性角膜接觸鏡矯正角膜裂傷愈合后的不規(guī)則散光［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015，37（1）：27-29.

［4］李開明，徐曼華，喻應(yīng)貴，等.壓平式縫合法角膜裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后療效觀察［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，36（4）：387-388.

［5］盧效友，胡勇平.RGP對角膜裂傷后屈光不正矯正的臨床療效［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2013，（6）：471-472.

［6］李文吉，魯杰，郝為華，等.簡易方法拆除角膜縫合線75例臨床分析［J］.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報，2006，29（4）：299-300.

［7］劉妍，蔣自強.軟性角膜接觸鏡在眼表外傷中的應(yīng)用［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2011，33（4）：311-312.

［8］唐勝明.小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2013，13（10）：2105-2106

1杭州市中醫(yī)院眼科（杭州310007）；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心（杭州310009）

劉子彬，Tel：18072995868；E-mail：275166334@qq.com

（收稿：2017-02-17修回：2017-06-23）