于冉冉 陳家俊 段瑞娟 劉新黎 胡浩宇（指導）

胡浩宇治療頭痛經驗

于冉冉1陳家俊1段瑞娟1劉新黎2胡浩宇2（指導）

頭痛；情志因素；胡浩宇

胡浩宇是浙江中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師，金華市名醫(yī)，中西醫(yī)結合主任醫(yī)師。胡教授從事臨床工作30余年，在神經病學領域中西合參，有著深厚的心理學和精神病學基礎，形成了獨特的診療思維。胡老師尊崇“心身合一”的思想，在臨床工作中強調不僅要看到疾病的軀體化表現，更應該注重人的心理狀態(tài)，因此在臨證時胡老師常細問病史，明確患者是否有情志問題，追溯疾病的內在根源，遣方用藥，效果顯著。筆者有幸?guī)煆暮蠋煂W習，獲益匪淺，現將其對頭痛的認識與治療經驗介紹如下。

1 詳查病因，整合治療

頭痛是臨床常見的自覺癥狀，胡教授認為在詳細詢問病史的基礎上，應合理使用西醫(yī)檢查手段排除器質性疾病導致的頭痛，以不至于誤診及延誤治療時機。對于功能性頭痛，首辨外感和內傷，外感可由風、寒、濕、熱之邪引起，內傷則由陽亢、腎虛、痰濁、瘀血等所致[1]。在考慮頭痛的諸多病因時，胡老師尤其重視情志因素的疊加作用，他認為頭為“諸陽之會”，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆會于此，倘若長期精神緊張、焦慮、抑郁，可造成人體的氣血失度、陰陽失調、臟腑失和，而頭為六陽之首，百脈之宗，神明受擾，腦髓失養(yǎng)，邪聚腦竅，而致頭痛。胡老師認為頭痛病理機制多端，常表現兼夾證候，因此治療上強調法隨證變，方因法易，不能執(zhí)一法一方而統(tǒng)疾病的始終。一般病情輕、時間短者,僅用藥物治療可奏效,但若病情重、發(fā)作頻數者,應該在施用藥物的同時，配合針灸、推拿治療。

2 重視情志，責于疏肝

臨床中，許多頭痛患者常伴有焦慮不安、郁郁寡歡等情志癥狀，與肝之疏泄有密切關系，五臟中惟肝性喜條達，不受遏郁。憂憤惱怒，肝失疏泄，易于化火，氣火俱逆于上以犯清府，久不得解則陽亢化火，繼而耗傷陰血則肝腎虧虛，虛風挾火上擾清竅；肝郁或肝虛，氣不暢達，血行無力則絡脈瘀滯，氣滯則津停，聚而成痰，如此則痰瘀痹阻清竅，清陽不升，濁氣瘀積伏于腦絡，亦見頭痛。胡老師在治療內傷頭痛時，注重疏肝解郁，助肝行其疏泄之職，調節(jié)人體的情志活動，常根據患者的癥狀特點，在方劑中常配伍柴胡、香附、郁金疏肝解郁；川楝子、黃芩、山梔子、牡丹皮、野菊花清泄肝火；鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、天麻平肝熄風；當歸、川芎、熟地黃補肝血；白芍、山萸肉、枸杞子、龜甲、墨旱蓮滋陰補肝。

3 隨證虛實，兼而治之

頭痛反復發(fā)作久病不愈，耗傷氣血，正氣愈虧，故臨證時?？紤]患者不同時期的病理變化情況，予以辨證遣方。胡老師認為對于急性發(fā)作的頭痛，平肝、化痰、行氣、活血通絡為主要治法，對于慢性發(fā)作的頭痛則以滋補肝腎為主。頭痛以實證居多，氣滯、痰濁、血瘀是誘發(fā)此病的關鍵，故在辨清病證及其兼證后，用藥中注意化痰、行氣活血，胡老師常在所選主方的基礎上配合活血化痰藥，如茯苓、郁金、丹參、川芎、桃仁等，多有效驗，因久病入絡，其深入之邪，非痰即瘀，阻遏氣血流通。對于癥狀重、病情膠結難愈者，根據“久痛入絡”的觀點，常配伍蟲類藥物，疏風通絡而止痛，常加用全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、土元等。蟲類藥其性多為辛平或甘溫，其性多燥，胡老師多配伍養(yǎng)血滋陰之品，如以地黃或石斛同用，常有良效。

4 情志療法

在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過程中，心理因素始終占據重要位置，現代醫(yī)學認為頭痛與生活事件有關，多種原因引起的情緒應激可誘發(fā)頭痛。對于有情志因素的患者，在采用藥物治療的同時，應給予心理疏導。胡老師在臨床工作中，主要將以下心理療法用于臨床工作中：（1）言語開導法：言語開導主要運用技巧性的語言，對患者進行說理勸導，提高患者的認知能力，解除患者緊張、焦慮的情緒，給患者一定的心理支持；（2）移情易性療法：移情易性，目的是分散患者對疾病的注意力，把注意力轉移到其他地方，或者改變其周圍環(huán)境，避開不良刺激所在，使其從某種情感轉移到另外的人或事上，或者通過談心、學習使其改變情操，這就是所謂移情易性。具體方法則因人因病而宜，分別采用不同的方法，如用唱歌、書法、繪畫等陶冶情操，從而達到治愈疾病的目的；（3）放松療法：如呼吸放松法，通過一定的姿勢以及呼吸方式使機體在安靜的環(huán)境下進行鍛煉，調整患者的呼吸節(jié)律，所以在練習時，要靜氣寧神，排除雜念，切不可急于求成，還可以結合音樂療法、想象療法，通過調身、調心、調息讓身體各個部分肌肉達到放松，使患者的情緒放松下來[2]。這些療法對臨床治療情志因素所致的頭痛具有很大的指導意義，醫(yī)者應當掌握。

5 病案舉例

病例1：李某，男，59歲，工人。2016年6月8日初診。主訴：頭痛間作10余年，加重1個月。近10年來頭痛反復發(fā)作，遇情緒變化時尤其明顯，曾服中藥、西藥治療，效果不顯?？淘\：頭部脹痛，巔頂及兩顴部尤甚，呈游走性，前額部拘緊感，伴胸脅滿悶，心情低落，疼痛甚則夜寐不安，納尚可，二便調，舌質紅，苔黃微膩，脈弦澀。輔助檢查：頭顱CT示未見明顯異常，排除腦實質病變。予焦慮抑郁量表測評結果提示中度抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：頭痛，氣滯血瘀型；治宜疏肝行氣，活血通絡。（1）中藥處方：柴胡12g，白芍15g，香附9g，當歸12g，川芎20g，天麻（先煎）15g，藁本、白芷各12g，桃仁10g，赤芍12g，半夏15g，蜈蚣1條，全蝎6g，石菖蒲9g，石斛（先煎）15g。7劑，每天1劑，水煎服。囑其暢情志，適勞逸，忌食辛辣油膩之品。二診：藥后頭痛減輕，仍有前額及眉棱骨脹痛，鼻部稍有麻木感，情緒低落稍好轉，舌紅，苔薄黃。原方化裁再進，上方加炒蔓荊子、白芥子各9g，7劑。三診：患者自述服藥期間，頭痛程度明顯緩解，發(fā)作次數亦少，胸悶不適改善，心情平穩(wěn)，納眠可，舌質略紅，苔薄白微膩，脈細弦。原方基礎化裁，上方去赤芍、蜈蚣、全蝎，加僵蠶15g，炒谷麥芽各12g，7劑。四診：頭痛大減，精神轉佳，苔脈同前，余無不適。上方去桃仁、半夏，加熟地黃、山茱萸各15g，柏子仁、夜交藤各12g，7劑。守上方續(xù)服1個月，頭痛緩解。隨診半年，未再復發(fā)。（2）西藥治療：予艾司西酞普蘭片口服改善抑郁狀態(tài)。（3）心理疏導：患者因反復頭痛前來就診，現癥見心情低落，有“活著沒意思”的想法，依據患者的情緒狀態(tài)和言語表達，胡老師從患者一般情況入手，在詢問過程中，了解到曾因成長經歷、工作變動、家庭等問題苦悶，與患者商定后進行心理疏導。在心理咨詢過程中，胡老師認真傾聽患者的問題，富有技巧性的觀察、分析及詢問后，予患者言語開導，讓患者重新評價自己，鼓勵、支持患者發(fā)展自己收藏的愛好，并結合家庭療法來改善患者的家庭關系。七診后患者心情改觀，頭痛癥狀好轉，繼續(xù)門診隨診。

按：此患者頭痛遷延不愈，胡老師為醫(yī)謹慎，囑患者完善進一步檢查，排除器質性病變，便大膽用藥，患者因情志問題反復出現頭痛，故中藥以疏肝行氣，活血通絡為基本大法。方中柴胡、白芍、香附疏肝解郁，調暢全身氣機；桃仁、赤芍、川芎、當歸活血化瘀，其中川芎辛溫升散，為血中氣藥，能上行頭目，下達血海，通行諸經氣血，為治頭痛要藥[3]；胡老師常加入白芷、石菖蒲以加強辛溫通絡，同時又用蟲類藥搜逐血絡，宣通陽氣，且恰當配伍引經藥，使藥物直達頭面病所，共奏活血通脈，通竅止痛之效。頭痛日久不愈，往往肝風、痰濕、瘀血兼雜為病，互為因果，立法處方不可顧此失彼，當兼顧化痰活血通絡；痰濕瘀血漸消，頭痛癥狀緩解后，久病及腎，肝腎虧虛，胡老師主張后期用熟地、制何首烏、山茱萸、枸杞子等滋補肝腎，健腦生髓。

病例2：冉某，女，43歲，工人。2016年6月22日初診。主訴：頭痛半年余?；颊咴V半年前情緒波動后出現頭痛，近來因煩勞致病情加重。現癥見：頭頂部疼痛，呈脹痛，發(fā)時如針刺，感頭部昏沉不舒，伴雙眼脹，眼睛干澀，口苦，脅痛，心煩易怒，多夢，早醒，胃納一般，大便干結，小便調，舌質紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：頭顱CT示未見明顯異常。予焦慮抑郁量表測評結果提示焦慮抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：頭痛，肝陽上亢型；治宜平肝潛陽，寧心安神。（1）中藥處方：天麻15g，鉤藤（后下）20g，白蒺藜15g，白芍20g，柴胡、藁本、赤芍各12g，川芎15g，山梔子10g，黃芩、杜仲、懷牛膝、桑寄生各15g，夜交藤、茯神各12g，甘草6g。上方服7劑。二診：頭痛稍有減輕，眼睛仍脹痛不適，仍宗前法繼續(xù)服藥，加杭白菊、密蒙花以增強平肝明目之功；繼服7劑。三診：藥后頭痛好轉，眼睛干澀緩解，上方去山梔子、黃芩、茯神，加柏子仁12g，酸棗仁20g，生麥芽20g，7劑。守上方續(xù)服2周，頭痛緩解。隨診半年，未再復發(fā)。（2）西藥治療：予帕羅西汀口服改善患者抑郁焦慮情緒。（3）心理疏導：患者因陣發(fā)性頭痛就診，胡老師細問病史，問及家庭情況時，患者不自覺地回避，胡老師注意到患者在敘述時的猶豫停頓、語調變化、神情動作等，初步判斷患者的頭痛癥狀有情志因素的影響。在接下來的談話中，胡老師耐心地解釋病情，予以言語開導，給患者一定的心理支持，與患者建立良好的咨詢關系；患者再次就診向胡老師講述自己的問題，宣泄自己的情緒，并商定進行心理疏導。胡老師予患者言語開導，引導患者找到正確方法處理家庭關系；予放松訓練，緩解緊張焦慮的情緒。六診后患者頭痛好轉，心情改觀，家庭關系緩和，繼續(xù)門診隨診。

按：本例綜合脈證，辨證為肝陽上亢型，肝陽亢于上為標，肝腎之陰虧于下為本。陰虛陽亢，風陽上擾清竅則頭痛，氣血并走于上，蒙蔽清竅則頭昏沉不舒；肝開竅于目，肝陽上亢則目脹，視物不清，腎水不能濟心，則心煩、眠差。失眠與頭痛互為因果，相互影響，因此，常加用柏子仁、炒棗仁、夜交藤、珍珠母、生龍齒等平肝潛陽、養(yǎng)心安神藥。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.第2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：290.

［2］楊冬.基于中醫(yī)理論的心理治療［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（11）：22-23.

［3］梁·陶弘景.本草經集注［M］.尚志鈞等輯較.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：269.

1浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院（杭州310053）；2浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院神經內科（金華321000）

胡浩宇，Tel：13605798018；E-mail：jhhhy@hotmail.com

（收稿：2017-04-13修回：2017-05-08）