宋偉安，龔太乾，李學昌，王 偉，尚立群，劉軍強，文 鋒，李 軍

·微創(chuàng)技術·

單孔胸腔鏡手術在前縱隔腫瘤切除中的臨床應用

宋偉安，龔太乾，李學昌，王 偉，尚立群，劉軍強，文 鋒，李 軍

目的對單孔電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)前縱隔腫瘤切除術的臨床效果進行初步評估，探討其可行性和安全性。方法回顧分析2015年7月—2016年7月在海軍總醫(yī)院胸外科接受單孔VATS手術的前縱隔腫瘤病例24例，對術中出血量、手術時間、中轉(zhuǎn)率、術后并發(fā)癥、術后住院時間、圍手術期病死率等進行匯總分析。結(jié)果手術時間26～240(66.4±18.2)min，術中出血量20～3 100(112± 26.9)mL，術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥2例(8.3%)。術后住院時間3～15(6.3±2.3)d，術后無嚴重并發(fā)癥或圍手術期死亡病例。結(jié)論單孔VATS前縱隔腫瘤切除術是一種安全、可行的手術方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、切口美觀等優(yōu)點，值得在臨床進一步推廣應用。

縱隔腫瘤；單孔電視胸腔鏡；微創(chuàng)外科

前縱隔腫瘤的外科處置，主要包括傳統(tǒng)的開放式(縱劈胸骨)手術、電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手術和外科機器人手術3種手術方式，不同的手術方式各有其優(yōu)勢和局限[1-7]。其中，VATS手術在前縱隔腫瘤的診斷和治療中扮演著非常重要的角色，是應用最為廣泛的胸部微創(chuàng)技術。但在臨床實踐中，有關VATS的適應證、切口入路和操作流程等目前還有不同的做法和爭議。如何將VATS手術的極致微創(chuàng)和縱隔腫瘤的根治性切除統(tǒng)一起來，一直是胸外科醫(yī)生臨床探索的重要方向之一。單孔VATS手術只需1個2～4 cm的切口，可同時作為觀察通道和手術操作通道來完成手術，能夠最大限度地發(fā)揮VATS手術創(chuàng)傷小的優(yōu)勢[8-10]。近來我科嘗試采用單孔VATS技術對前縱隔腫瘤進行手術治療，積累了初步的經(jīng)驗。在此，通過回顧性分析，對單孔VATS前縱隔腫瘤切除術進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2015年7月—2016年7月在海軍總醫(yī)院胸外科實施的單孔VATS前縱隔腫瘤切除術24例，男性15例、女性9例，年齡(58.6±4.2)歲。24例中，診斷胸腺瘤5例、胸腺癌5例、胸腺囊腫3例、縱隔囊腫3例、重癥肌無力2例、其他病變6例。腫瘤直徑2～9(4.3±1.1)cm。病例篩選標準：①預估前縱隔病變可完整切除；②手術方式采用單孔VATS技術。排除標準包括：①以診斷或姑息性治療為目的接受手術的前縱隔病變；②涉及頸部或腹部操作的聯(lián)合手術；③胸腔鏡僅作為輔助手段；④心肺功能無法耐受手術。患者術前完善胸部增強CT、心電圖、肺功能及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，患側(cè)30°～45°側(cè)仰臥位；右側(cè)和居中病變選擇右側(cè)第5肋間腋前線2～4 cm切口，左側(cè)病變選擇左側(cè)第5肋間腋前線2～4 cm切口，女性患者切口選擇位于乳腺下緣腋前線。主刀位于患者背側(cè)，面向縱隔；扶鏡手位于主刀同側(cè)。

胸腔鏡(10 mm或5 mm)相對固定于切口一端，并以此為支點在胸腔內(nèi)調(diào)整角度和遠近。主刀左手持吸引器或腔鏡抓鉗，右手持超聲刀或電凝鉤，根據(jù)病變性質(zhì)行腫瘤切除術(良性腫瘤或囊腫)、全胸腺切除術(不合并胸腺瘤的重癥肌無力)、胸腺擴大切除術。手術操作時，基本按照由近及遠、由易到難、從松到緊的順序進行病變游離，超聲刀或電凝鉤交替使用，避免腫瘤滋養(yǎng)血管撕裂出血，注意保護前上縱隔大血管。無論良惡性腫瘤，均堅持無瘤原則，保證切除樣本的完整性；如對臨近可切除組織(如肺組織、心包、胸膜、胸壁等)有浸潤侵犯，則一并實施受侵組織的切除。使用取物袋取出樣本。實性病變均進行術中冰凍檢查，根據(jù)冰凍病理報告決定是否需要擴大切除范圍。

引流管放置于切口一端，同肋間或跨肋間置入胸腔縱隔處，術后1 d排除胸內(nèi)出血或漏氣后拔管。切口所在肋間及上下肋間局部注射羅哌卡因注射液，緩解術后疼痛，切口常規(guī)行皮內(nèi)縫合。

1.2.2 觀察指標 患者基本資料，性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤位置和大小、初步診斷、合并疾病等；術中指標，手術時間、術中出血量、術中并發(fā)癥、術中輸血、術中輸液量、中轉(zhuǎn)率、腫瘤切除率等；術后指標，術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后引流管置管時間、引流量、術后病理診斷、術后輸血和住院時間等。

2 結(jié)果

24例中，經(jīng)右胸單孔入路手術19例(79.2%)；經(jīng)左胸單孔入路手術5例(20.8%)。手術時間26～240(66.4±18.2)min，術中出血量20～3 100(112± 26.9)mL。術中發(fā)生嚴重并發(fā)癥2例(8.3%)，均為上腔靜脈意外損傷大出血；其中，1例經(jīng)腔鏡下血管縫合控制出血，另1例中轉(zhuǎn)開胸順利處置。意外中轉(zhuǎn)開胸4例(16.7%)，其中包括1例因術中大出血、3例因胸腺癌局部嚴重侵犯。意外中轉(zhuǎn)縱劈胸骨1例(4.2%)，緣于胸腺癌局部嚴重侵犯。5例胸腺癌患者中，獲得完整切除3例，切除率60%；其中，2例單孔VATS完成根治性R0切除，2例中轉(zhuǎn)開胸后均未能獲得根治性切除，1例經(jīng)中轉(zhuǎn)縱劈胸骨后獲得根治性切除。術后無嚴重并發(fā)癥或圍手術期死亡病例。術后住院時間3～15(6.3±2.3)d。

3 討論

Rocco[11-12]率先報道單孔VATS手術以來，已有許多胸外科醫(yī)生嘗試采用單孔VATS技術進行胸外科疾病的診斷和治療；至今該技術已經(jīng)成功應用于各種復雜胸外科手術，包括肺葉切除術、肺段切除術、肺袖式切除術、全肺切除術等[13-18]。但采用單孔VATS技術進行前縱隔腫瘤切除，僅有少數(shù)報道。原因可能在于：①胸外科醫(yī)生對單孔VATS前縱隔腫瘤切除的徹底性存在顧慮；②前縱隔區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復雜，采用單孔VATS技術進行手術時技術要求更高；③相對于多孔VATS技術，采用單孔VATS技術進行縱隔腫瘤切除的必要性和優(yōu)勢存在爭議[19]。

我科自2015年7月開始嘗試采用單孔VATS前縱隔腫瘤根治性切除術以來，體會到成功實施手術的關鍵在于：①病例的合理選擇，應選擇術前影像學檢查(增強CT或MRI)提示病變局限、界限清晰、無外侵且腫瘤最大直徑在10 cm以內(nèi)的病例，經(jīng)過篩選的病例都可以成功經(jīng)單孔VATS實施手術。而初期未經(jīng)篩選的局部侵犯嚴重的胸腺癌病例，術中操作困難，容易發(fā)生出血、中轉(zhuǎn)開胸等狀況。②切口設計，適宜的切口入路對于術野的暴露和操作非常關鍵，我科多選擇腋中線第4或第5肋間作切口；其中又以第5肋間切口為主，該切口能夠顯露整個前縱隔區(qū)域，可順利完成整個手術過程。③手術配合與技巧，術者與扶鏡手同時站在患者背側(cè)，面向病變區(qū)域，胸腔鏡置于切口一端，利于病變的充分顯露和精準操作；術者一手拿吸引器或腔鏡下抓鉗顯露病變，一手拿超聲刀或電凝鉤進行分離切割，兩手的器械在切口通道處進行交叉，可以避開單孔通道較小的弊端；④對前縱隔巨大腫瘤，由于顯露困難通常不適于VATS手術，但可通過術前穿刺活檢明確診斷后給予放化療等術前輔助治療縮小瘤體，重新評估后采用單孔VATS手術。本組中1例B2型巨大胸腺瘤通過術前治療病灶明顯縮小后順利實施了單孔VATS手術。⑤對前縱隔和縱隔病變的解剖結(jié)構(gòu)及三維比鄰關系做到心中有數(shù)。采用單孔VATS實施前縱隔腫瘤切除術，同樣需要遵循由易到難的學習順序，在臨床實踐中逐漸掌握技術、技巧。

最常見的術中并發(fā)癥是術中出血，多發(fā)生于腫瘤與周圍組織發(fā)生粘連或者顯露不清，導致上腔靜脈、左/右無名靜脈損傷。一旦發(fā)生出血，可應用吸引器輕輕壓住出血點，邊吸引邊顯露，采用4-0可吸收縫線進行縫合止血。如果血管裂口較大或者顯露不清，應果斷中轉(zhuǎn)開胸，直視下處理出血。如果腫瘤與臨近肺葉有明顯侵犯或嚴重粘連，多需要進行肺葉楔形切除；如果侵及大血管或胸骨、心臟等結(jié)構(gòu)，多為惡性腫瘤，常常需要中轉(zhuǎn)開胸或劈胸骨進行根治性切除。本組24例，術后并發(fā)癥少，胸腔引流時間短、住院時間短，無術后嚴重并發(fā)癥和死亡病例，臨床效果顯著。切口小，術后疼痛輕，因此患者術后能夠盡早下地活動；而且切口隱蔽、美觀，患者更易于接受。尤其是對于難治性重癥肌無力患者，多數(shù)是年輕女性，對切口的美觀要求較高，比較適合采用單孔VATS手術進行胸腺擴大切除術。

從有限的病例經(jīng)驗看，單孔VATS技術對大部分前縱隔腫瘤均可成功切除，可行性較高，不但創(chuàng)傷更小，而且安全、有效、切口美觀，患者更易于接受，值得在臨床中普及推廣。由于病例有限，因此更全面和長期的效果評價，還有待進一步進行遠期隨訪和深入的臨床探索研究。

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Resection of anterior mediastinal tumors via uniportal video-assisted thoracoscopic surgery techniques

SONGWeian，GONG Taiqian，LIXuechang，WANGWei，SHANG Liqun，LIU Junqiang，WEN Feng，LI Jun
(Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo evaluate the outcomes of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)in the surgical treatment of anteriormediastinal tumors.MethodsFrom July 2015 to July 2016，medical data of 24 patients，including operation time，intra-operative blood loss，rate of transferring to thoracotomy or sternotomy，post-operative morbidity and mortality，post-operative hospital stay time，etc.undergoing uniportal VATS resection of anterior mediastinal tumors in the Thoracic Department of Navy General Hospitalwere retrospectively reviewed.ResultsAn operative time 26—240(66.4±18.2)min and an intra-operative blood loss 20—3 100(112±26.9)mL were recorded.There were 2 intra-operative severe complications in total，while there was no post-operative severe complication or death happened.The post-operative hospital stay time was 3—15(6.3± 2.3)d.ConclusionAnteriormediastinal tumors can bemanaged via uniportal VATS successfully and safely，presenting outstanding advantages ofmoreminimal invasiveness，faster post-operative recovery and better cosmetic incision，which isworth of broad clinical application.

Mediastinal tumor；Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery；Minimally invasive surgery

R734.5

B

2095-3097(2017)04-0229-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.009

2016-11-07 本文編輯：張在文)

北京市科學技術委員會基金資助(Z161100000516185)

100048北京，海軍總醫(yī)院胸外科(宋偉安，龔太乾，李學昌，王 偉，尚立群，劉軍強，文 鋒，李 軍)

龔太乾，E-mail：gongtq＠hotmail.com