王發(fā)紅 劉錫杰 夏勝海

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淺談如何做好失血性休克的法醫(yī)學臨床研判

王發(fā)紅1劉錫杰2夏勝海3

1.泉州市公安局泉港分局刑偵大隊 2.泉州市檢察院技術處 3.福建省公安廳刑事技術總隊

失血性休克是人身傷害案件中常見的損傷，在法醫(yī)檢驗鑒定時，不但要判斷外傷后患者是否存在休克，而且還要正確判斷休克的程度。因休克的發(fā)生、發(fā)展變化復雜多樣，臨床過程千差萬別，休克的各個階段之間又沒有明顯的界限，使得臨床法醫(yī)學鑒定意見會出現(xiàn)許多分歧，因此，弄清休克的發(fā)生機理及病理生理過程、診斷與分度標準、臨床監(jiān)測指標、糾正休克治療等問題，對做好失血性休克的法醫(yī)學臨床研判工作尤為重要。

失血性休克 法醫(yī)臨床學 損傷程度鑒定

休克（shock）是機體在受到各種有害因子侵襲時所發(fā)生的以組織器官有效循環(huán)血量急劇降低為血流動力學特征，組織缺氧為本質，并導致各重要器官機能紊亂和結構損害的復雜的全身性病理過程。這里只討論在臨床法醫(yī)學實踐中常見的失血性休克。

臨床法醫(yī)學鑒定人不但要判斷外傷后患者是否存在休克，而且還要正確判斷休克的程度。而鑒定時，在很大程度上依賴病歷記載內容的完整性及準確性，并且因休克的發(fā)生、發(fā)展變化復雜多樣，休克的各個階段之間又沒有明顯的界限，使得臨床法醫(yī)學鑒定意見會出現(xiàn)許多分歧。本文結合實際案例，談談如何做好失血性休克的法醫(yī)學臨床鑒定研判工作。

1 案例資料

案例1：柯某，男，31歲，2015年7月19日凌晨1時許以“刀砍傷出血半小時”為主訴入院急診于當?shù)囟揍t(yī)院。緣于半小時前酒后被人用西瓜刀砍傷頭部、右肩部及右前臂，被朋友急送到醫(yī)院就診。在門診清創(chuàng)時，患者突然出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，意識不清，心率112次/分，血壓82/51mmHg，呼吸22次/min。醫(yī)院給予止血、補液等處理。1h后，測心率為78次/ min，血壓為92/60mmHg，呼吸20次/ min。體檢:左頂部、右枕部頭皮各見創(chuàng)口，長分別為6cm和4cm；右肩部及右前臂尺背側皮膚各見一創(chuàng)口，長分別為7cm和9cm。以上創(chuàng)口創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)腔未見污染，創(chuàng)底淺。最后診斷：（1）全身多處軟組織裂傷；（2）失血性休克。鑒定為輕傷二級。

案例2：邱某，男，27歲，2012年7月11日17時許，其因打麻將時與人發(fā)生糾紛，后被人持菜刀砍傷頭部、左前臂及左手腕等處，后被人送往附近醫(yī)院治療。據(jù)該院病歷材料記載：患者于當日19時30分許入院，入院時神志尚清，痛苦面容，感頭暈，無力，口渴。經門診清創(chuàng)縫合后住院。入院查體：T37.2℃,P112次/min，R32次/min，Bp120/90mmHg。面色蒼白。左側額顳部頭皮見一長為8cm的裂創(chuàng)，活動性出血，深及顱骨；左頂部見兩處裂創(chuàng)，長度分別為6cm和6.5cm的裂創(chuàng)，活動性出血，深見顱骨；左前臂背側見一長為10cm的裂創(chuàng)，深及肌層；左腕部見一長為6cm的裂創(chuàng)，見部分肌腱離斷。次日凌晨1時許，病人煩躁不安，感口干，測血壓為90/60mmHg；2時許，測血壓為80/50mmHg；3時許，再測血壓為70/40mmHg，病人面色及唇粘膜明顯蒼白，四肢冰涼，出冷汗，脈率126次/min，呼吸32次/min，血紅蛋白70.0g/L。立即輸入代血漿、全血擴容，予以升壓等處理。共輸液16250mL，代血漿3000mL，全血800mL，至7月13日9時病人一般情況好轉，后血壓一直穩(wěn)定并恢復正常。最后診斷：（1）全身多處軟組織裂傷；（2）失血性休克。鑒定為重傷二級。

2 討論

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）中有關休克的條款只有兩條，一條是“5.12.2d各種原因引起的休克（中度）”，評定為重傷二級，另一條是“5.12.4f各種原因引起的休克（輕度）”，評定為輕傷二級。同時標準在附錄B.8.7中將休克分為輕度、中度、重度和垂危四級，并列表給出分級標準。可以看出，對于涉及休克的損傷程度鑒定的一個關鍵點是如何正確把握休克的分度，尤其是對輕度休克和中度休克如何診斷。筆者認為，休克的損傷程度鑒定應該做好以下幾點。

2.1 充分認識臨床實踐與法醫(yī)實踐對休克認識上的差異

這種差異性又包括以下幾個方面：一是臨床對休克的診斷比較寬泛。休克診斷標準：①有休克誘因；②意識障礙；③脈搏>100次/min；④四肢濕冷，再充盈時間>2s；⑤皮膚花斑，粘膜蒼白/發(fā)紺，尿量< 0.5ml/(kg?h)；⑥收縮壓<90 mmHg，脈壓< 30 mmHg；⑦在原有高血壓者收縮壓較原有水平下降>30%[1]。二是臨床多對休克進行分期，而法醫(yī)則因鑒定的需要要求對休克進行分度。按照微循環(huán)的變化，臨床上一般將休克分為3期，即微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴張期和微循環(huán)衰竭期。①微循環(huán)收縮期，此期機體可通過一系列的神經—體液調節(jié)（延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經興奮以及促使腎上腺髓質和交感神經節(jié)后纖維釋放出大量兒茶酚胺），以維持血壓不變；若及時止血、少量補液，在短時間內即可糾正休克，因此此期又稱為休克代償期。筆者認為此期即為標準中的輕度休克，如本文案例1。②微循環(huán)擴張期，此期機體組織循環(huán)血量灌流不足，長時間廣泛的微動脈收縮和動靜脈短路及直捷通道開放，氧和營養(yǎng)成分不能帶進組織使組織代謝紊亂，大量血液滯留于毛細血管網內，使循環(huán)血量進一步減少，機體此時自身無法調節(jié)，致使血壓下降，心跳加快，呼吸加快；臨床上如果采取擴容、升壓措施，經過數(shù)小時就可糾正休克，因此此期又稱為休克抑制期，筆者認為此期即為標準中的中度休克，如本文案例2。

2.2 必須要有引起休克的病理損傷基礎

普通人認為只有大血管的破裂才會導致失血性休克，其實如果身體存在多處裂傷，相應處軟組織血液供應豐富，傷后出血時間較長，即使未傷及較大血管，也會導致休克。本文的兩個案例即是如此。

2.3 充分利用臨床上的一些客觀檢測指標

傳統(tǒng)診斷休克主要依賴醫(yī)務人員的主觀判斷及血壓計、聽診器等簡單儀器來觀察、監(jiān)測傷者的神志、皮膚灌注狀態(tài)以及心率、血壓等，誤差較大。隨著社會的進步和醫(yī)學的發(fā)展，一些先進的醫(yī)療監(jiān)測設備越來越普及，這些監(jiān)測設備可以提供客觀真實的數(shù)據(jù)，為法醫(yī)工作者正確研判提供了極大的幫助。常用的監(jiān)測指標主要有中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、心排出量、心指數(shù)、動脈血氣分析等。另外，臨床還采用PiCCO監(jiān)測儀（經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術）監(jiān)測“胸內血容量指數(shù)，能比中心靜脈壓更早、更準確地反映血容量[2]。

使用血壓數(shù)值時要慎重，不能以一次血壓來判斷患者是否已達休克。要考慮到被檢者基礎血壓是否正常，有些人（如女性）平時收縮壓在10.7kPa（80mmHg）左右，實際上患者此時并無休克存在；有些人有高血壓病史，其失血后出現(xiàn)了休克的臨床表現(xiàn)，但收縮壓仍在13.3 kPa（100mmHg）以上，此時，只要收縮壓較基礎血壓降低大于30%，也可以認為此人存在休克。要考慮應激反應時血壓下降的可能。在清創(chuàng)縫合期間，出現(xiàn)低血壓，如果治療方案只是止血，輸入少量液體，短時間（約1h內）就得到緩解，可認為血壓下降是因體質及其應激反應所致的一過性神經體液調節(jié)紊亂所致。

2.4 對失血量進行科學評估

一般認為，成人在失血量超過全身血容量的20%時，說明休克已進入抑制期。對于閉合性體腔內的積血，手術記錄中記載的出血量，一般可作為實際失血量的參考；對于開放性損傷，臨床上一般用“脈率、血壓、紅細胞比積和中心靜脈壓”4項指標作為估計失血量比較客觀的指標（表1）。

表1 急性失血量評估

休克指數(shù)是脈率與收縮壓(mmHg)的比值。正常值為0.5，表示血容量正常。休克指數(shù)為1，表示血容量丟失約20%～30%，休克指數(shù)大于1，表示血容量丟失30%～50%。

2.5 分析臨床糾正休克的過程

主要關注以下幾個方面：一是受傷到接受治療的間隔時間。一般來說，傷后立即得到有效治療，發(fā)生休克的可能性就越小，反之發(fā)生休克的可能性就越大。案例1患者受傷后在較短的時間內即入院，并馬上進行了清創(chuàng)止血，所見四處創(chuàng)口沒有較大血管損傷，由此判斷，不存在引起有效血液流量急劇減小的病理基礎。二是臨床搶救失血性休克的力度。對于處于休克代償期的患者，正確處理創(chuàng)傷后，用等滲鹽水或電解質液補充血溶量，通過機體代償，一般短時間內即可控制休克，案例1傷者只輸入少量生理鹽水進行補液處理，在沒有抗休克治療的情況下，短時間內血壓就自行恢復。而對于處于休克抑制期的患者，一般需要補液量達丟失量的1.5～2倍，并且需要輸入紅細胞提高紅細胞比積、白蛋白以保持血液滲透壓等，需要數(shù)小時才能使休克得到糾正。本文案例2，院方在數(shù)小時內予以輸入代血漿、全血擴容及升壓等抗休克措施，才糾正了患者的休克。一般來說，休克程度越重，輸液量越要超過所估計的失液量。如果病歷記載傷者被診斷為休克（休克抑制期），而醫(yī)院并沒有進行抗休克治療的記錄，或者只經過短時間、較少量的輸液治療，病人就已完全恢復，那么，醫(yī)院的休克（抑制期）診斷就應懷疑[3]。另外，還要考慮臨床上對失血病人作出的預防性診斷，并采取的相應措施。

[1] 賈靈芝.實用ICU護理手冊[M].北京:化學工業(yè)出版社，2012.

[2] 王如相.脈搏指示劑連續(xù)心排量（PiCCO）中的胸內血容量（ITBV）測定[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2001，5（4）：228.

[3] 張秦初.臨床法醫(yī)學與案例分析[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1995.