文／陳福華 鄔思陽

居民醫(yī)保信息宜并入“多險”合一系統(tǒng)

文／陳福華 鄔思陽

2016年6月20日，江西省人民政府印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合成為城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。《意見》指出，要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設(shè)三級醫(yī)保信息數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務(wù)一卡通。

作為實現(xiàn)制度整合的技術(shù)支撐，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源無疑是一項重要基礎(chǔ)工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)是整個社會保險信息系統(tǒng)的組成部分，必須納入整體建設(shè)統(tǒng)一謀劃，而不應(yīng)脫離整體建設(shè)布局另起爐灶。因此，根據(jù)江西省社會保險信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，成為當(dāng)前迫在眉睫的選擇。

現(xiàn)狀：五套系統(tǒng)并行運用

目前，江西省社會保險信息系統(tǒng)有5套系統(tǒng)并行使用。

其一，多險合一信息系統(tǒng)（即金保二期工程）。該系統(tǒng)是在金保一期的基礎(chǔ)上，按人社部核心三版架構(gòu)由省人社廳統(tǒng)一部署開發(fā)運行。目前已在5個設(shè)區(qū)市上線試運行，年底前將在省本級上線，明年內(nèi)完成全省推廣上線工作。該信息系統(tǒng)集成目前5大社會保險種類，將各險種、各統(tǒng)籌地區(qū)的參保、征繳、待遇支付融入到一個系統(tǒng)內(nèi)，改變了以往分險種、分統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)建設(shè)的低效率模式，實現(xiàn)數(shù)據(jù)省級大集中，實現(xiàn)業(yè)務(wù)財務(wù)數(shù)據(jù)對接，并在提升經(jīng)辦便捷度上做了改進。

其二，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)。主要是滿足城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，獨立于多險合一系統(tǒng)之外的一套系統(tǒng)。該系統(tǒng)由省人社廳統(tǒng)一部署開發(fā)運行，按省級數(shù)據(jù)大集中模式建設(shè)，全省各統(tǒng)籌地區(qū)已在使用運行。

其三，機關(guān)養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)。這是架接在多險系統(tǒng)上的一個相對獨立的操作系統(tǒng)。為了快速啟動機關(guān)養(yǎng)老保險的實際經(jīng)辦工作，已部署到各統(tǒng)籌地區(qū)。采用的是完全意義上的省級數(shù)據(jù)大集中模式，各市、縣（區(qū)）統(tǒng)籌地區(qū)作為終端。在各地多險系統(tǒng)上線后，機關(guān)養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)和多險系統(tǒng)可通過數(shù)據(jù)的遷移對接實現(xiàn)合并運轉(zhuǎn)。

其四，未上線多險合一系統(tǒng)的統(tǒng)籌地區(qū)使用運行的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。除了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基本是全省統(tǒng)一開發(fā)使用（除南昌市），城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險均由各統(tǒng)籌地區(qū)（或設(shè)區(qū)市）自行開發(fā)建設(shè)。不同險種間的系統(tǒng)互不對接，開放度、包容度、對接性均滿足不了社會保險事業(yè)日益發(fā)展的需求。目前江西省仍有6個設(shè)區(qū)市維持這種系統(tǒng)管理運行模式。

其五，原衛(wèi)計委管理下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)。由于整合移交到人社部門后，新的系統(tǒng)還需要研發(fā)建設(shè)，因此勢必會在一段時期內(nèi)繼續(xù)延用衛(wèi)計部門的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，以確保參保人員不因管理部門變動而影響看病就醫(yī)。新農(nóng)合系統(tǒng)是按照縣級統(tǒng)籌模式，由各統(tǒng)籌地區(qū)各自部署開發(fā)運行。全省共有6個新農(nóng)合的信息系統(tǒng)開發(fā)商。

選擇：不同模式利弊分析

從上述現(xiàn)狀可以看出，由于目前江西省社會保險信息系統(tǒng)存在多種不同的開發(fā)運行模式，在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的過程中，首先就面臨以何種模式實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)有機整合的問題。是融入多險合一大系統(tǒng)，還是延用并完善現(xiàn)有新農(nóng)合信息系統(tǒng)，抑或與現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險系統(tǒng)進行整合改造，甚至是另起爐灶單獨開發(fā)出一套城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，應(yīng)權(quán)衡利弊，理性分析并作出決策。

既然是整合，首先可以排除在過渡期后繼續(xù)延用新農(nóng)合信息系統(tǒng)，以體現(xiàn)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保這一中心理念。此外，由于多險合一信息系統(tǒng)已經(jīng)試點上線并將在明年推廣，若脫離此系統(tǒng)單獨建立一套與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并的全民醫(yī)保信息系統(tǒng)，勢必造成重復(fù)建設(shè)，加劇社保信息系統(tǒng)分散管理的復(fù)雜性，與整合的中心理念亦相違背。歸納起來，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)主要面臨以下三種模式選擇：一是單獨建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；二是與城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)合并，建立城鄉(xiāng)居民社會保險信息系統(tǒng)；三是與多險系統(tǒng)合并，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會保險信息系統(tǒng)。

單獨建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。以現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，按照“簡單方便”的經(jīng)辦思路，重新架構(gòu)一套獨立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。此模式的優(yōu)點在于：系統(tǒng)獨立清晰，簡便易行，借助于現(xiàn)行兩套系統(tǒng)的歸并整合，滿足了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的實際需要。

不足之處在于：一方面，將已在多險合一系統(tǒng)中的城鎮(zhèn)居民分離出來遷移到新系統(tǒng)中，有悖于“多險統(tǒng)一經(jīng)辦、多險統(tǒng)征分付”的經(jīng)辦理念，對“多險合一”信息系統(tǒng)的推廣使用無疑造成不利影響。另一方面，與真正意義上的經(jīng)辦大整合的發(fā)展要求不合。對經(jīng)辦機構(gòu)來說，經(jīng)辦同種類業(yè)務(wù)，需要使用兩套不同的信息系統(tǒng)、構(gòu)建兩套不同的業(yè)務(wù)流程和管理制度，不利于整合后的機構(gòu)、人員、經(jīng)辦的融合。對定點醫(yī)療機構(gòu)來說，同屬參保人員，需要用不同的醫(yī)院信息系統(tǒng)接口來對接，一個結(jié)算窗口需要同時配置兩套不同的讀卡器，甚至需要分設(shè)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的兩個結(jié)算窗口，重復(fù)建設(shè)，多頭管理，與整合城鄉(xiāng)醫(yī)保前沒有本質(zhì)的改進。對參保人員來說，都用社保卡，卻可能被要求到不同的窗口辦理相同的業(yè)務(wù)，在辦理結(jié)算手續(xù)時容易造成失誤，體現(xiàn)不出整合后一體化服務(wù)更加方便快捷的優(yōu)勢，服務(wù)滿意度也會降低。

與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)合并，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社會保險信息系統(tǒng)。以現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，增設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模塊，形成一套獨立于城鎮(zhèn)職工社保體系之外的、涵蓋城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的、相對完整統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社保信息系統(tǒng)。此模式的優(yōu)點在于：城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險系統(tǒng)合二為一，參保繳費與待遇支付數(shù)據(jù)信息共享，有利于參保人員數(shù)據(jù)的統(tǒng)一采集使用以及費用的統(tǒng)一收繳，有利于兩個險種待遇發(fā)放環(huán)節(jié)上的銜接歸并，提高工作效率，最大限度方便參保人員。

不足之處在于：除存在第一種模式中的所有不足之處外，此種模式將在事實上將現(xiàn)行社會保險體制割裂成城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大塊，不利于系統(tǒng)操作上的相互銜接轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致管理體制上分塊管理模式。

并入多險合一系統(tǒng)，增設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保操作模塊，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的職工和居民社會保險信息系統(tǒng)。按照“簡單、簡化”的經(jīng)辦思路，以多險合一信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，吸取新農(nóng)合系統(tǒng)的優(yōu)點，在多險合一信息系統(tǒng)中的醫(yī)療保險子系統(tǒng)中，進行優(yōu)化完善，形成統(tǒng)一完整的社會保險信息系統(tǒng)。

此模式的優(yōu)點在于：可實現(xiàn)全省數(shù)據(jù)集中，系統(tǒng)復(fù)雜度較小，系統(tǒng)的開發(fā)工作量大大減少，上線快，有利于多險合一系統(tǒng)的迅速推廣，符合社會保險管理體制和信息系統(tǒng)大整合、數(shù)據(jù)大整合的發(fā)展需求，有利于實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間的轉(zhuǎn)移銜接，有利于減少工作環(huán)節(jié)，降低服務(wù)成本，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量。不足之處在于：一是與城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的對接整理有一定難度；二是由于數(shù)據(jù)量、信息量的大大增加，對系統(tǒng)的硬件設(shè)施、運行維護等要求更高。

無論采取哪種模式，未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合的過程中，都存在如何與現(xiàn)行新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移對接的問題。據(jù)了解，新農(nóng)合信息系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)不全（新農(nóng)合業(yè)務(wù)多是一戶一卡，只有戶主的基本信息，且沒有相片，沒有戶內(nèi)其他參保人員的基本信息），且系統(tǒng)上下不統(tǒng)一，部分原系統(tǒng)開發(fā)商由于商務(wù)糾紛對數(shù)據(jù)遷移不予配合等問題，下一步在新農(nóng)合信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)遷移對接上必將存在一定的困難，需采取其他辦法解決。

建議：并入“多險”模式是良策

經(jīng)過比較分析，建議采用“并入多值得注意的是，采用這種模式，可以實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)適度分離。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的業(yè)務(wù)周期、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)不同，區(qū)分二者的業(yè)務(wù)特點和重點進行適度分離，主要是基于以下幾個方面的考慮：一是有利 于優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，減小系統(tǒng)的復(fù)雜度；二是兼顧不同需求，未上線多險系統(tǒng)的統(tǒng)籌地區(qū)能夠單獨上線城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，已上線多險系統(tǒng)的地方可在原系統(tǒng)基礎(chǔ)上升級上線城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；三是照顧到各統(tǒng)籌地區(qū)對于經(jīng)辦模式的不同選擇。鑒于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民征收方式有所不同，以及原衛(wèi)計部門新農(nóng)合具有征繳職能，為推動整合工作順利進行，在堅持城鎮(zhèn)職工各險種由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一征收的前提下，可由各地方選擇居民醫(yī)保統(tǒng)一征收放在養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。因此配合經(jīng)辦模式的可選性，有必要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)進行適度分離，并體現(xiàn)在系統(tǒng)的調(diào)整優(yōu)化之中。

此外，采用“并入多險”模式，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保應(yīng)遵循“不同的一制、相同的四化”。不同的“一制”是指綜合柜員制的設(shè)計模式不同。由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的數(shù)據(jù)入口、繳費模式和管理方式都不同，對兩者在綜合柜員制設(shè)計也應(yīng)有所不同。居民醫(yī)保的數(shù)據(jù)入口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，系統(tǒng)應(yīng)有強大的社區(qū)（村委會）端；居民醫(yī)保繳費基本在社區(qū)和銀行，系統(tǒng)應(yīng)具有較強的銀行及網(wǎng)上繳費功能；數(shù)據(jù)管理方面，居民醫(yī)保在人員變動、個人賬戶管理等方面與職工醫(yī)保有很大區(qū)別。相同的“四化”則是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保必須與職工醫(yī)保共用相同的檔案、財務(wù)及對外接口，即檔案一體化、財務(wù)一體化、網(wǎng)廳平臺一體化（應(yīng)用和服務(wù)內(nèi)容不一樣）、兩定監(jiān)控管理一體化（相同的醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，相同的兩定接口、社銀接口等）。

其次，在數(shù)據(jù)采集方面，要從公安部門采集戶籍基本信息、從教育部門采集學(xué)籍基本信息，從新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)中分別提取參保人員基本信息，進行比對后，生成城鄉(xiāng)居民應(yīng)參保數(shù)據(jù)庫。

接下來，便是上線部署的問題。要建立完全意義上的省級大集中的數(shù)據(jù)庫，并直接復(fù)用多險的城鎮(zhèn)居民參保數(shù)據(jù)、財務(wù)、定點接口及社銀接口等系統(tǒng)。全省集中部署，即系統(tǒng)部署在省級，各縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（街、鎮(zhèn)）作為前臺操作端。不論是否上線多險系統(tǒng)，均可統(tǒng)一在這個系統(tǒng)上操作經(jīng)辦。已上線的設(shè)區(qū)市，今年內(nèi)完成各險種真正意義上的省級大集中的數(shù)據(jù)整合；未上線的設(shè)區(qū)市，明年結(jié)合多險上線工作完成各險種真正意義上的省級大集中的數(shù)據(jù)整合。

首先，對多險合一系統(tǒng)進行升級改造。以多險系統(tǒng)中的醫(yī)保模塊為基礎(chǔ)，借鑒新農(nóng)合經(jīng)辦“簡單、簡化”的經(jīng)驗，在多險系統(tǒng)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上做加法和減法。復(fù)用機關(guān)養(yǎng)老系統(tǒng)已有成果，在數(shù)據(jù)上直接做到全省集中，滿足系統(tǒng)上線的時間要求，有利于今后的數(shù)據(jù)共享。在功能上直接實現(xiàn)網(wǎng)上經(jīng)辦，比如社區(qū)（村委會）端和個人端的網(wǎng)上應(yīng)用。

未來信息系統(tǒng)優(yōu)化不能止步。一方面將逐步實現(xiàn)核心業(yè)務(wù)和網(wǎng)上業(yè)務(wù)開發(fā)分離，開發(fā)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保系統(tǒng)時，建議引入移動互聯(lián)平臺和專業(yè)網(wǎng)上應(yīng)用開發(fā)商開發(fā)網(wǎng)廳端系統(tǒng)，比如社區(qū)端應(yīng)用系統(tǒng)、網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)及銀行繳費系統(tǒng)，引入微信、支付寶等大平臺，引入銀行、電信等專業(yè)做移動應(yīng)用的單位參與；另一方面，將實行核心數(shù)據(jù)交換與具體業(yè)務(wù)功能的分離，視系統(tǒng)運行情況，把前臺業(yè)務(wù)、接口系統(tǒng)等業(yè)務(wù)功能也從核心系統(tǒng)分離，使核心系統(tǒng)只負(fù)責(zé)框架和數(shù)據(jù)交換作用，真正做好“插線板”功能。險”的模式加“機關(guān)養(yǎng)老”的理念來實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的整合。“并入多險”的模式即采用多險合一系統(tǒng)框架，復(fù)用多險系統(tǒng)兩定接口；“機關(guān)養(yǎng)老”的理念即省級集中的部署方式，“一制四化”的軟件集成。

作者單位：江西省社會保險管理中心