金 勇， 金 鑫， 田沁森， 李國亮綜述， 葛鵬飛審校

垂體瘤卒中的研究進(jìn)展

金 勇1， 金 鑫2， 田沁森1， 李國亮1綜述， 葛鵬飛1審校

垂體卒中(pituitary apoplexy，PA)是出血或梗死的垂體腺瘤在蝶鞍內(nèi)快速擴(kuò)張，進(jìn)而壓迫臨近結(jié)構(gòu)(海綿竇及第三腦室等)，以突發(fā)的頭痛、急性視力下降為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。發(fā)病年齡大多在50歲以后，男性較女性多。臨床表現(xiàn)包括：頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、視野缺損、眼肌麻痹以及意識障礙。最常用的輔助檢查是核磁共振。手術(shù)治療和保守治療均能有效地改善患者的預(yù)后。手術(shù)治療包括經(jīng)蝶竇入路手術(shù)和開顱手術(shù)，多數(shù)報(bào)告認(rèn)為經(jīng)蝶竇入路手術(shù)對患者預(yù)后更佳。部分患者需要長期激素替代治療。

垂體卒中也被稱為垂體瘤卒中[1]。雖然Brougham等人在1950年給出了“垂體卒中”這一術(shù)語，但Bailey在1898年首先描述了垂體卒中的臨床表現(xiàn)[2]，包括:劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、眼球運(yùn)動障礙、意識障礙和多激素水平降低等。目前發(fā)現(xiàn)，垂體瘤卒中發(fā)病數(shù)小時(shí)至1～2 d之內(nèi)患者即可出現(xiàn)典型的臨床癥狀?；颊邚陌Y狀開始到外科手術(shù)之前的時(shí)間平均為14 d，有的甚至超過2 w。部分垂體瘤出血或卒中的患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，所以被稱為亞臨床垂體瘤卒中。垂體瘤卒中患者男女比例大約為2∶1，發(fā)病年齡多在50～60歲。分析其原因與患者年齡增大，一些諸如動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓以及易于血栓形成等與年齡增長相關(guān)疾病的發(fā)生率增加有關(guān),從而更易發(fā)生急性垂體微血管病變導(dǎo)致垂體瘤卒中。

1 發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素

垂體卒中的原因尚不清楚,現(xiàn)階段針對垂體瘤卒中的發(fā)病機(jī)制的學(xué)說多集中于垂體腺瘤相關(guān)血管機(jī)制等方面，主要包括：(1)垂體腺瘤內(nèi)血管豐富,存在不規(guī)則的血竇,血竇壁菲薄,隨腫瘤體積增大可能引起局部壓力失衡導(dǎo)致局部血管破裂；(2)腫瘤增長超過血運(yùn)供應(yīng)范圍,引起瘤組織缺血壞死，導(dǎo)致出血；(3)垂體血液供應(yīng)主要來自于垂體柄伴行的垂體門脈系統(tǒng),由于腫瘤體積較大壓迫垂體柄使血運(yùn)減少，導(dǎo)致腫瘤缺血，壞死繼而出血；(4)由于腫瘤血管本身的脆性和動脈硬化性血栓栓塞所致[3]。

誘發(fā)垂體瘤卒中的因素有很多。凝血功能的改變是誘發(fā)腫瘤出血，進(jìn)而導(dǎo)致垂體瘤卒中的一項(xiàng)重要因素。有學(xué)者報(bào)道1例老年人經(jīng)肝素化后行冠脈血管造影而誘發(fā)垂體瘤卒中；此外，血液系統(tǒng)疾病如特發(fā)性血小板減少性紫癜等導(dǎo)致凝血功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致垂體瘤卒中[4]。腹主動脈瘤手術(shù)[5]或冠脈搭橋[6]等導(dǎo)致術(shù)中顱腦血供不足等醫(yī)源性因素也可能誘發(fā)垂體瘤卒中。一些藥物，比如溴隱亭和麥角卡琳也會誘發(fā)垂體瘤卒中[7,8]，它們可使泌乳素型垂體腺瘤發(fā)生纖維化而快速皺縮在瘤內(nèi)形成微小的組織碎片，一旦這些碎片破裂則發(fā)生卒中。

2 垂體瘤卒中臨床分型及臨床表現(xiàn)

根據(jù)腫瘤卒中后對周圍結(jié)構(gòu)的影響和病情緩急及嚴(yán)重程度,有的學(xué)者將垂體卒中分為4種類型[9]：(1)暴發(fā)性垂體卒中(Ⅰ型)：指出血迅猛,出血量大,直接影響下丘腦，此類患者均伴有腦水腫及明顯的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，出血后3 h內(nèi)即出現(xiàn)明顯視力、視野障礙,意識障礙進(jìn)行性加重,直至昏迷甚至死亡；(2)急性垂體卒中(Ⅱ型)：指出血比較迅猛，出血量較大，己累及周圍結(jié)構(gòu)，但未影響下丘腦，也無明顯腦水腫及顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為頭痛、視力視野障礙、眼肌麻痹或意識障礙,在出血后24 h達(dá)到高峰，在觀察治療期間癥狀和體征無繼續(xù)加重傾向；(3)亞急性垂體卒中(Ⅲ型)：出血較緩慢，視力障礙或眼肌麻痹，原有垂體腺瘤癥狀輕度加重，無腦膜刺激征及意識障礙，常被病人忽略；(4)慢性垂體卒中(Ⅳ型)：出血量少，無周圍組織結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)，臨床上除原有垂體腺瘤的表現(xiàn)外，無其它任何癥狀,往往是CT、MRI或手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)。

垂體卒中最常見的癥狀是頭痛和視力障礙，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)垂體卒中時(shí)頭痛的發(fā)生率是87%，惡心是80%，視力下降是56%，視野缺損是34%，眼肌麻痹是45%，意識障礙是13%。頭痛的原因可能是由于垂體囊性擴(kuò)張或瘤內(nèi)出血進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔所致。視覺的損害主要表現(xiàn)為視力下降，盲點(diǎn)擴(kuò)大，視野缺損，視野缺損常見的有雙顳側(cè)偏盲，象限盲，有時(shí)也有鼻側(cè)視野缺損，甚至出現(xiàn)單眼失明或者雙眼全盲。

眼肌麻痹是由于動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)受壓所致，動眼神經(jīng)功能障礙可能是由于腫瘤直接侵襲海綿竇，傳遞壓力至海綿竇的外側(cè)壁，導(dǎo)致營養(yǎng)該神經(jīng)的血管閉塞所致[10]。孤立的外展神經(jīng)麻痹主要是由于腫瘤向Dorello管區(qū)后方擴(kuò)展所致。雖然有病例報(bào)道垂體大腺瘤單獨(dú)的滑車神經(jīng)受損，但是孤立的滑車神經(jīng)受損很罕見，通常伴隨其它顱神經(jīng)聯(lián)合損害。三叉神經(jīng)的分支沿著海綿竇側(cè)壁行走，當(dāng)被拉伸至原來長度的四倍時(shí)仍然能保持其功能，故三叉神經(jīng)功能不全提示腫瘤已到達(dá)或超過海綿竇的外側(cè)壁。

垂體卒中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是猝死，有人推測其猝死的原因是機(jī)體急性腎上腺素分泌不足。腺體本身的梗死或壞死可以導(dǎo)致70%～80%患者垂體機(jī)能減退，這種機(jī)能減退通常是永久的[11]，故在臨床工作中迅速判斷腺垂體軸功能失調(diào)和適當(dāng)補(bǔ)充皮質(zhì)醇激素顯得尤為重要，腎上腺皮質(zhì)功能減退會觸發(fā)抗利尿激素的釋放和增加水鈉的潴留，進(jìn)而導(dǎo)致低鈉血癥。垂體瘤向鞍上擴(kuò)展，進(jìn)入第三腦室，阻塞室間孔，進(jìn)而導(dǎo)致梗阻性腦積水，這是頭痛和意識狀態(tài)改變的原因之一。

3 影像學(xué)表現(xiàn)及診斷

目前垂體瘤卒中的診斷主要靠CT和MRI，CT掃描對出血可提供直接的征象，急性期掃描時(shí)即可見腫瘤內(nèi)的出血呈高密度影，不均勻改變?yōu)橹?，此時(shí)瘤內(nèi)出血時(shí)間短，血液呈凝塊狀。隨時(shí)間推移，出血進(jìn)入亞急性期，出血區(qū)CT吸收系數(shù)與腫瘤組織相似導(dǎo)致與未出血的垂體腺瘤無法區(qū)別，故容易漏診。如果反復(fù)出血或出血伴囊變壞死時(shí)，則表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)局限性低密度區(qū)或液平，但往往因顱骨偽影的影響而顯示欠佳，因此頭部CT診斷急性期出血用途最大，薄層冠狀增強(qiáng)掃描可增加診斷的敏感性。

MRI優(yōu)于CT，它不僅在顯示腫瘤的大小、形態(tài)與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面較強(qiáng)，而且在顯示腫瘤內(nèi)部的改變?nèi)绯鲅?、壞死方面亦較CT優(yōu)越，對顯示出血的范圍和程度上具有多平面多參數(shù)成像及極高的軟組織對比。垂體瘤在FLAIR上往往呈低信號，增強(qiáng)時(shí)病灶小時(shí)呈低強(qiáng)化，較大時(shí)輕中度強(qiáng)化，有時(shí)伴鞍底塌陷，骨質(zhì)破壞，垂體柄移位及突破鞍隔時(shí)呈“束腰”征等間接征象。當(dāng)有出血時(shí)，MRI信號變化與出血時(shí)間密切相關(guān)，由于較多患者行MRI檢查時(shí)為亞急性期或慢性期，亞急性期在FLAIR上多表現(xiàn)為不均勻或均勻的等高信號；慢性期壞死、囊變區(qū)則為長T1長T2信號改變，其內(nèi)可見分層，F(xiàn)LAIR上層為高信號，下層為低信號，上層高信號為出血后紅細(xì)胞破裂釋放其內(nèi)容物所致，下層為液化的出血成分，其中囊壁多表現(xiàn)邊緣光滑，增強(qiáng)后見明顯強(qiáng)化環(huán)，考慮是由于其周邊有較多的新生肉芽組織和毛細(xì)血管所致。

4 垂體瘤卒中與腫瘤激素類型

關(guān)于哪種類型的垂體腺瘤易發(fā)生垂體卒中目前意見尚不一致。有學(xué)者報(bào)道具有活躍內(nèi)分泌功能的垂體腺瘤更易發(fā)生垂體瘤卒中，而另外一些作者則認(rèn)為功能性與無功能性垂體腺瘤相比，垂體卒中的發(fā)生率沒有明顯的不同。關(guān)于垂體腺瘤卒中與腫瘤病理類型的關(guān)系存在的爭議,功能性腺瘤卒中率高,考慮其機(jī)制與腫瘤旺盛的代謝需要超出供血能力有關(guān)；功能性垂體腺瘤的代謝旺盛導(dǎo)致其對血液的需求較高，當(dāng)超過血液供應(yīng)能力時(shí)，其腫瘤血供不足就容易在瘤組織內(nèi)出現(xiàn)缺血壞死區(qū)，繼而發(fā)生出血。庫欣綜合征垂體瘤卒中患者常發(fā)生于雙側(cè)腎上腺切除之后不久，以及Nelosn綜合征易發(fā)生垂體瘤卒中，都支持這種說法。由此可以推測功能性垂體腺瘤代謝旺盛,即使瘤體較小，局限在鞍內(nèi),鞍內(nèi)壓力不高，也可因相對缺血發(fā)生卒中。而無功能腺瘤代謝率較低，瘤體小，鞍內(nèi)壓力不高，不易發(fā)生卒中,只有當(dāng)瘤體生長至較大時(shí),鞍內(nèi)壓力增高才發(fā)生卒中。同時(shí)也說明無功能性垂體腺瘤的卒中多發(fā)生于有鞍上擴(kuò)展的垂體瘤，與鞍內(nèi)壓力和血管因素有關(guān)；而有功能腺瘤卒中在無鞍上擴(kuò)展的早期即可發(fā)生卒中,可能與功能代謝有關(guān)。

5 治療及預(yù)后

現(xiàn)階段垂體瘤卒中的最佳治療方式仍然存在爭議，有的學(xué)者選擇保守治療[12]，也有學(xué)者認(rèn)為垂體瘤卒中患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，尤其是經(jīng)蝶竇入路手術(shù)。保守治療包括激素替代、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以及水和電解質(zhì)的平衡。而意識障礙以及視力進(jìn)行性惡化的患者應(yīng)首選手術(shù)減壓，視覺癥狀趨于穩(wěn)定或者正在改善，尤其是只有孤立的眼麻痹癥狀的患者可以選擇保守治療，如果后續(xù)出現(xiàn)任何新的癥狀或原有癥狀進(jìn)行性加重，那么手術(shù)干預(yù)不可避免。即使在神經(jīng)系統(tǒng)損害和內(nèi)分泌激素缺乏的情況下，手術(shù)治療也能通過解除鞍內(nèi)及其周圍的壓力來緩解頑固性頭痛。

在大宗病例統(tǒng)計(jì)中，大多數(shù)垂體瘤卒中患者在經(jīng)過手術(shù)和術(shù)后對癥治療后都有良好的改善。手術(shù)治療入路分為兩種：經(jīng)蝶竇入路手術(shù)和開顱手術(shù)。視力損害的患者通過經(jīng)蝶竇入路手術(shù)后，大約53%～89%的患者視力得到改善，相反開顱手術(shù)入路的患者只有40%～80%的患者視力得到改善。進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)的時(shí)間以及術(shù)后視力恢復(fù)情況值得我們思考，有學(xué)者認(rèn)為在癥狀出現(xiàn)8 d之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)更有助于視力及視野的改善[13]，然而，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，7 d內(nèi)和7 d后進(jìn)行手術(shù)治療，患者的視覺恢復(fù)情況并沒有顯著性差異。

如果核磁共振與組織病理學(xué)證明垂體瘤卒中的原因不是出血而是缺血，那么患者預(yù)后會更好[14]，盡管有很多不同的觀點(diǎn)，但當(dāng)發(fā)生垂體瘤卒中時(shí)，首先要維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，水電解質(zhì)平衡以及應(yīng)用激素替代治療。

腺垂體功能低下是垂體瘤卒中患者主要后遺癥之一，這些患者需要長期激素替代治療。經(jīng)蝶竇入路手術(shù)能夠使大約25%卒中患者垂體功能低下發(fā)生逆轉(zhuǎn)[15]。大約6%～8%的患者會發(fā)生尿崩癥，這些患者需要長期口服彌凝來控制尿量，以免發(fā)生離子紊亂。雖然垂體瘤復(fù)發(fā)率低，但是長期隨訪仍然有必要。

6 總 結(jié)

垂體卒中是以突發(fā)的頭痛和急性視力下降為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，主要由垂體瘤出血或梗死引起。激素替代治療，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，水電解質(zhì)及酸堿平衡是發(fā)病初期的主要干預(yù)措施。在大多數(shù)情況下，手術(shù)治療可以有效的改善患者預(yù)后，尤其是經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，少數(shù)情況下，保守治療可供選擇。

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1003-2754(2017)04-0378-02

R739.41

2017-02-13；

2017-03-30

吉林省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(No.2010Z067)

(1. 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長春 130021；2.廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510510)

葛鵬飛，E-mail:drgepengfei@163.com