張?jiān)銎?陳瑞琴 陳仕珠

1)蘇州明基醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000 2)蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院兒科，江蘇 蘇州 215000 3)西安市解放軍第451醫(yī)院感染科，陜西 西安 710054

·綜述·

累及神經(jīng)系統(tǒng)的肺炎支原體感染研究進(jìn)展

張?jiān)銎?)陳瑞琴2)陳仕珠3)

1)蘇州明基醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000 2)蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院兒科，江蘇 蘇州 215000 3)西安市解放軍第451醫(yī)院感染科，陜西 西安 710054

隨著世界范圍肺炎支原體(Mp)感染發(fā)病率快速增加，Mp感染引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率亦隨之增加，兒童多見。Mp感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變包括腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、彌漫性腦膜炎等非化膿性腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變綜合征，可逆性神經(jīng)病變綜合征及多種外周神經(jīng)病變/損害。診斷依賴血清學(xué)(抗MpIgM陽性)或組織免疫組化檢查。治療首選大環(huán)內(nèi)酯(Ma)類藥物，對Mp感染引起的頑固性神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒聯(lián)用強(qiáng)的松或免疫球蛋白比單用Ma效佳；對耐Ma Mp(MaRMp)株感染選用敏感Ma或換用或直接應(yīng)用作用強(qiáng)大的二甲胺四環(huán)素、加雷沙星等。

肺炎支原體；神經(jīng)系統(tǒng)病變；腦炎；大環(huán)內(nèi)酯；二甲胺四環(huán)素

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，Mp)是一種已知最小、只有687個蛋白碼基因[1]、無生命、缺壁、嗜膽固醇、通過非常緊密的基因組和少量調(diào)節(jié)蛋白/肽的作用對黏膜表面高度適應(yīng)并生存、具有黏膜吸附特性和細(xì)胞內(nèi)感染的自我復(fù)制生物系統(tǒng)[1-2]。許多研究表明，Mp除引起呼吸道感染外，尚可引起包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的全身多系統(tǒng)(器官)、組織感染發(fā)病。近年來，世界范圍Mp感染發(fā)病率快速上升，除Mp直接感染外，其引起或繼發(fā)于Mp感染的神經(jīng)系統(tǒng)疾病不斷增多[3-4]。為了提高對Mp相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識和診治水平，本文對Mp感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變研究進(jìn)展作一綜述。

1 Mp病原、感染流行病學(xué)

Mp不僅存在于環(huán)境也存在于人、動植物體內(nèi)的組織中[1-2，4]，以人感染發(fā)病為多，動物罕見。Beauchamp等[5]報道過一10月齡家養(yǎng)貓Mp相關(guān)的加利福尼亞腦炎。Mp寄居在細(xì)胞漿和核周圍區(qū)為不受免疫系統(tǒng)、抗體攻擊和抗生素殺傷的特權(quán)區(qū)(Privilege niche)[1-2，4]，是其后反復(fù)出胞并引起自體感染的主要原因。由于Mp體積很小、缺壁，又稱非典型細(xì)菌(1938年首次出現(xiàn)此稱謂)。其適應(yīng)環(huán)境能力強(qiáng)，極易變異耐藥。本世紀(jì)以來世界范圍的Mp感染發(fā)病率不斷增加，國內(nèi)尤著。就全球范圍說，亞洲高于歐美及其他洲，東方國家高于西方國家[3-4]。不同季節(jié)、不同年齡、性別均可感染發(fā)病，年齡小至57 d，大到80歲以上[6]，5歲以下占43%。成為全球公認(rèn)的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)之主要病原體。國內(nèi)在諸多引起CAP的病原體中Mp占46%[4，7]；是引起許多全身感染性炎癥性病變特別是神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性病變的重要原因。伴隨大環(huán)內(nèi)酯(Ma)類藥物的廣泛應(yīng)用，世界范圍出現(xiàn)Mp變異耐Ma Mp已超過15 a[1]，并呈快速增加趨勢，發(fā)生率從西歐部分國家的<1%到我國的95%(對紅霉素和阿奇霉素)不等[1]，一些地區(qū)耐MaMp(Macrolides resistant M.pneumoniae，MaRMp)株感染率高達(dá)90.7%[1，8]。由MaRMp感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率亦隨之增加。MaRMp感染已對抗Mp治療中Ma的應(yīng)用構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2 Mp感染的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

Mp感染已是引起許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要原因之一。Mp感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害輕重不等，表現(xiàn)從輕度腦膜刺激征到包括腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎、彌漫性腦膜炎等非化膿性顱腦炎癥、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變綜合征(Guilin-Barre syndrome，GBS)、可逆性神經(jīng)病變綜合征(Reversible neurological syndrome)[9]、多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹等及多種外周神經(jīng)病變或損害[10]。兒童以腦炎多見。病變程度及部位不同的臨床表現(xiàn)亦異，如驚厥、昏迷、腦膜刺激癥狀、局灶性神經(jīng)定位體征(共濟(jì)失調(diào)、斜視、偏癱或感覺異常)。亦可有精神行為異常[11]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

2.1腦炎、腦膜炎為常見的Mp相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變兒童最常見。Mp感染引起伴基底節(jié)壞死腦炎患兒，MRI提示基底節(jié)異常信號、典型的紋狀體壞死，血清抗MpIgM陽性[11]。Powers等[12]描述了3歲男童發(fā)熱咳嗽7 d后出現(xiàn)腦炎，入院5 d后死亡，尸檢見彌漫性血管水腫及血管周圍炎性細(xì)胞滲出，以腦干灰質(zhì)明顯；主要細(xì)胞為CD68+巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，血管周圍到腦實(shí)質(zhì)、神經(jīng)，尤其是腦干有變性壞死，細(xì)胞免疫標(biāo)記為多克隆抗Mp抗體，提示Mp直接感染[12]。由Mp感染引起的急性播散性腦脊髓膜炎病情兇險，有報道2例中1例在ICU搶救9 d，死于植物神經(jīng)功能紊亂。另1例在ICU經(jīng)延長機(jī)械通氣于入院1月后意識方完全恢復(fù)，2.5個月后能在扶助下行走。這2例均經(jīng)血清學(xué)檢查、PCR及呼吸道分泌物培養(yǎng)確診。有的患兒(16歲)臨床表現(xiàn)為病毒性腦炎特征，MRI顯示大腦左前葉脫髓鞘損害(這個年齡組該表現(xiàn)常被診為急性脫髓鞘性腦炎、多發(fā)性硬化癥等)，經(jīng)進(jìn)一步檢查抗Mp IgM陽性確診。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀伴腦炎表現(xiàn)時腦脊液(CSF)抗MpIgM陽性或PCR檢測陽性應(yīng)考慮Mp相關(guān)性腦炎[9]。Mp感染引起腦炎和急性梗阻性腦水腫時，需經(jīng)手術(shù)治療(類似報道此前已有多次)[13]。

2.2腦脊髓膜炎繼發(fā)于Mp感染15 d后出現(xiàn)腦脊髓膜炎樣發(fā)作，手足感覺異常(parestheias)和視覺喪失、發(fā)熱、頭痛及意識喪失。CSF蛋白含量升高，淋巴細(xì)胞升高；神經(jīng)生理監(jiān)測示脫髓鞘感受器多神經(jīng)病變。血清抗-MpIgM、抗-GM-AQP4IgG陽性，提示為典型的感染后腦脊髓膜炎樣發(fā)作。腦活檢病理結(jié)果為嚴(yán)重急性彌漫性腦脊髓膜炎改變；發(fā)生在皮質(zhì)的Mp感染引起的急性進(jìn)展性腦病，經(jīng)用三維計算機(jī)切片技術(shù)分析MRI所見的白質(zhì)損害、形態(tài)學(xué)異常及其與臨床狀況的聯(lián)系獲得進(jìn)一步證實(shí)。近年來耐MaRMp感染引起的腦脊髓膜炎亦屢見不鮮。

2.3GBSGBS為熟知的急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變，是急性發(fā)作、免疫介導(dǎo)的外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。GBS是Mp感染引起的最常見的肺外損害之一[14]。有研究分析了兒童GBS與中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及間的聯(lián)系發(fā)現(xiàn)，幾乎各年齡均可發(fā)生[9，14]，最小年齡為3歲。Mp感染引起GBS和腦炎患兒血清抗GM1單唾液神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)IgG，IgM 和半乳糖腦苷脂(galactocerebroside)IgG均陽性；前者于發(fā)病早期出現(xiàn)，后者在疾病的后期出現(xiàn)。故推測本例抗GM1 神經(jīng)節(jié)苷脂更可能與腦炎有關(guān)，而抗半乳糖腦苷脂IgG更可能與GBS有關(guān)。除GBS外Mp感染引起GBS伴中樞神經(jīng)損傷或腦炎亦非鮮見[15]。Mp感染尚可引起不同的GBS并罕見的急性小神經(jīng)纖維病變[16]。

2.4癲癇癲癇為Mp感染的常見肺外并發(fā)癥之一，多見于3～15歲兒童，其表現(xiàn)不同個體不盡相同。有報道9例(男5例，女4例；年齡4～10歲)患兒Mp感染引起癲癇，均有發(fā)熱，78%有呼吸道癥狀，抗MpIgM均陽性。治療后隨訪18～86個月，2例死亡，余7例仍未恢復(fù)到基線水平，仍時有發(fā)作或神經(jīng)缺失/損傷(neurologic deficits)表現(xiàn)。Simpkins等[17]對99例兒童Mp腦炎研究發(fā)現(xiàn)，其中47例發(fā)生腦炎后癲癇，表現(xiàn)為僵硬性痙攣(最多見，占39.6%)。最多見的腦電圖改變?yōu)閺浡云べ|(zhì)功能障礙(37.4%)及灶性損害(26.4%)。隨訪6～131個月。發(fā)作急性期早期腦電圖灶性癲癇樣損害為重要預(yù)后因素。唯一實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)是血清抗MpIgM陽性，經(jīng)Ma或Ma 加免疫球蛋白及抗癲癇治療治愈。從臨床表現(xiàn)和治療效果提示此種腦炎為免疫介導(dǎo)的發(fā)病機(jī)制。Mp感染引起嚴(yán)重癲癇發(fā)作亦不少見，有報道3例7～15歲Mp腦炎患兒出現(xiàn)與右上肢單獨(dú)發(fā)作性運(yùn)動相關(guān)的左前葉發(fā)作，例1需6種抗癲癇藥物足量應(yīng)用才能控制發(fā)作。例2伴神經(jīng)癥狀，頑固性癲癇發(fā)作，需5種抗癲癇藥物足量應(yīng)用才能控制。例3為11歲男孩，為全身張力性痙攣性發(fā)作。3例血清抗MpIgM均陽性，均經(jīng)免疫治療緩解。

2.5視、聽神經(jīng)炎在病原體感染相關(guān)的視神經(jīng)炎患者中兒童60%、成人75%為Mp引起。引起雙側(cè)視神經(jīng)炎者兒童和成人分別為50%和38%；從患病到出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀時間兒童更快(平均6 d)，成人為19.5 d。兒童40%同時有播散性腦脊髓膜炎，成人罕見[18]。Mp感染引起雙側(cè)聽神經(jīng)損害致聽力下降者，雖應(yīng)用強(qiáng)的松等但聽力恢復(fù)仍欠佳[18]。Mp引起單側(cè)視神經(jīng)炎、眼肌麻痹、垂體外系損害表現(xiàn)時，MRI顯示典型的紋狀體累及，此種大范圍腦神經(jīng)損害以學(xué)齡兒童多見[19]。Mp呼吸道感染后半月出現(xiàn)雙手足麻痹，雙側(cè)視力喪失，發(fā)熱、頭痛及意識障礙，MRI提示主要損害為視神經(jīng)道、視交叉及下丘腦。腦脊液蛋白含量及淋巴細(xì)胞升高，神經(jīng)生理檢查示多發(fā)感覺和運(yùn)動神經(jīng)脫髓鞘病變。血清抗MpIgM、IgG及抗AQP4IgG陽性。 Mp感染尚可引起視乳頭炎、神經(jīng)癥狀和其他腦部異常發(fā)現(xiàn)的單側(cè)視力喪失[20]，可能是伴隨呼吸道MP感染出現(xiàn)的視神經(jīng)損傷。

2.6四肢神經(jīng)損害有報道45歲女性于Mp 感染后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、手足麻痹視覺喪失及意識障礙，經(jīng)抗MpIgM等檢查確診為Mp感染引起的急性小神經(jīng)纖維病變。這種表現(xiàn)為四肢外周神經(jīng)感覺障礙，面神經(jīng)麻痹[116]的病例已有所見。

2.7腦梗死有研究發(fā)現(xiàn)患呼吸道感染出現(xiàn)偏癱、失語女童，血清和肺泡灌洗液抗MpIgM陽性，胸片顯示單側(cè)侵潤及胸膜腔積液；腦神經(jīng)顯象檢查顯示雙中腦灰質(zhì)梗死，主要在左側(cè)。缺血性中風(fēng)乃Mp感染之嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，腦顯像和病因檢查可明確診斷。早期應(yīng)用Ma、抗凝、激素和肝素可改善預(yù)后[21]及必要時體外供氧[21-22]。

2.8帕金森病Mp感染引起(兒童)急性、短暫性帕金森病，為自限性，MR正常，認(rèn)為兒童在患發(fā)熱性疾病期間出現(xiàn)帕金森病表現(xiàn)、MRI正常，將考慮Mp 感染[23]。

2.9其他神經(jīng)損害Mp感染引起女童遲發(fā)性奧丁(Ondine)綜合征，本病為由PHOX2B基因變異引起的先天性中樞性肺換氣不足綜合征，遲發(fā)者癥狀多出現(xiàn)于急性感染、全身麻醉、應(yīng)用藥物后；Mp感染引起本病的診斷據(jù)患者癥狀(如昏迷等)、呼吸道Mp感染、抗MpIgM陽性及遺傳學(xué)檢查確診[24]。此外Mp感染尚可引起兒童面神經(jīng)麻痹、嗜睡、腿多動綜合征等[4]。

3 Mp感染引起神經(jīng)損害的病理機(jī)制

由Mp感染引起的肺外表現(xiàn)大體分三個范疇：(1)直接型：由菌壁含有的脂蛋白炎癥因子顯然起一定作用。(2)間接型：為免疫調(diào)節(jié)紊亂，如通過Mp不完整的胞壁成分和人體細(xì)胞成分間交叉反應(yīng)引起的自身免疫起重要作用。(3)血管堵塞型：本型由Mp感染引起的血管炎和(或)血管堵塞(如腦梗死)伴或不伴全身超凝狀態(tài)起重要作用。根據(jù)該分型，由Mp感染引起的肺外表現(xiàn)包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、皮膚、消化器官、泌尿生殖系、骨骼肌、感覺器官、血液系統(tǒng)損傷，這些肺外表現(xiàn)能被解釋和歸類于基于發(fā)病機(jī)制分類的上述三種類型之一[12]。腦炎的發(fā)病機(jī)制分為病原體直接感染和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。有研究表明，Mp可引起兩者，即直接感染和誘導(dǎo)產(chǎn)生抗神經(jīng)抗體，這些患者中47%抗神經(jīng)抗體(包括抗谷氨酸脫羧酶抗體)陽性；腦尸檢發(fā)現(xiàn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞核改變；電鏡證實(shí)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)小的多形無壁病原體(Mp)附著于細(xì)胞器的末端微血管腔內(nèi)；免疫組化染色為MpIgG+。尸檢發(fā)現(xiàn)這些患者生前均有慢性腦病，行動障礙。光學(xué)顯微鏡下亦有相同之大腦損傷所見。提示Mp直接感染大腦，侵害神經(jīng)[25]。半乳糖腦苷脂(Gal-C)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的一種主要成分，由Mp感染引起的抗-Gal-C抗體可能涉及Mp相關(guān)腦炎的發(fā)病機(jī)制。成人Mp相關(guān)腦炎患者發(fā)生白天過度睡眠，腦MRI提示下丘腦累及與睡眠過度相關(guān)；CSF中下丘腦分泌素1減少及尿崩癥表現(xiàn)支持該發(fā)現(xiàn)?？固侵贵w陽性提示血清抗Gal-C抗體選擇性增加。經(jīng)二甲胺四環(huán)素治療后患者白天睡眠明顯改善，腦脊液下丘腦分泌素1水平恢復(fù)至基本正常水平。已知由抗糖脂抗體介導(dǎo)的GBS者腦脊液分泌素1減少，提示下丘腦累及和抗糖脂抗體間聯(lián)系的可能機(jī)制，因此強(qiáng)烈提示Mp感染后引起的廣譜神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[26]。Mp感染引起的嚴(yán)重急性彌漫性腦脊髓膜炎患者，經(jīng)腦活檢診斷為由發(fā)生在皮質(zhì)的Mp引起的不典型急性進(jìn)展性腦病。

4 Mp感染引起神經(jīng)損害的診斷

Mp感染引起神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)無特異性，對臨床診斷幫助不大，誤診率甚高[4]。最常用和主要的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)是血清抗MpIgM陽性[1，4]。血常規(guī)WBC總數(shù)正?；蚱投戎行粤＜?xì)胞比例明顯升高則強(qiáng)烈提示Mp感染，有初步診斷價值[4]。常用的實(shí)驗(yàn)室檢測Mp/MaRMp感染的方法有：(1)ELISA常規(guī)測血清抗Mp IgM，為目前用于診斷Mp感染最常用而比較可靠的方法；抗Mp IgG陽性對現(xiàn)時感染診斷意義不大[4]。(2)酶免疫法，常用，但由于大多數(shù)糖脂抗原用于血清學(xué)診斷Mp為非特異性，易與其他生物體內(nèi)組織發(fā)生交叉反應(yīng)致假陽性較多[1，4]且不敏感。有學(xué)者用不同檢測方法比較了148例長期(超過1個月)咳嗽患兒血清抗MpIgM陽性率發(fā)現(xiàn)，凝集試驗(yàn)檢測陽性的57例中，免疫酶測定法檢測僅30例陽性，47.2%為假陽性[27]。故需結(jié)合其他檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)作出正確診斷。(3)免疫斑點(diǎn)方法，采用新的免疫斑點(diǎn)方法雖能使特異性達(dá)到PCR的92.6%～100%，但仍不及PCR者[1，4]，確診時應(yīng)多結(jié)合臨床考慮，必要時取病變組織作免疫組化檢查[28]。(4)PCR，對有呼吸道表現(xiàn)的Mp感染患者取呼吸道分泌物或支氣管肺泡灌洗液查Mp及MaRMp 23S rRNA變異準(zhǔn)確性均高。(5)培養(yǎng)，費(fèi)時且陽性率和特異性均低，僅用于有呼吸道表現(xiàn)的Mp感染患者[28]。

5 Mp感染引起神經(jīng)損害的治療

Mp相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床恢復(fù)只有在適當(dāng)?shù)目共∫蚩股刂委熀蟛庞锌赡?。如未?jīng)治療或治療不當(dāng)病情(如發(fā)熱)將持續(xù)數(shù)月不愈?？筂p治療涉及Mp變異耐藥及藥物選擇問題。現(xiàn)已明確，Mp變異部位主要在Mp的23s rRNA基因V區(qū)，目前已知在該區(qū)發(fā)生變異的位點(diǎn)有A2058G、A2058C、A2059G、A2062G、A2611A、A2611G、A2063G等。我國Mp變異主要2063位點(diǎn)上發(fā)生A～G轉(zhuǎn)換(A2063G)，占所研究標(biāo)本變異位點(diǎn)的比例高達(dá)95%[1]，其他亞洲國家大多亦以此為多。

發(fā)生這些變異的Mp進(jìn)而改變了其生物學(xué)特性和對Ma的敏感性[1，29]，使原先對其敏感的抗生素?zé)o效。有學(xué)者從580份咽拭子中分離出76份 MaRMp株，進(jìn)一步研究了MaRMp耐藥機(jī)制發(fā)現(xiàn)其中的70株對紅霉素耐藥，最小抑制濃度為32～512 mg/L。50株(46株對紅霉素等耐藥，4株敏感)對四環(huán)素、環(huán)丙沙星和慶大霉素敏感；Mp的23s rRNA基因II和V區(qū)及核蛋白L4和L22基因被認(rèn)為與Ma耐藥有關(guān)。經(jīng)體內(nèi)外藥敏試驗(yàn)表明變異位點(diǎn)與耐藥種類的聯(lián)系為A2063G表現(xiàn)為對14元Ma(如紅霉素、羅紅霉素等)耐藥，A2064G為對14和16元Ma(如紅霉素、羅紅霉素、羅旋霉素和吉他霉素等)耐藥，C2617G為對14 和15元Ma(如阿奇霉素等)耐藥，A2067G為對交沙霉素(16元)等耐藥[1]。MaRMp感染后出現(xiàn)肺外并發(fā)癥更多，癥狀更重，病程更長[30]。

神經(jīng)系統(tǒng)Mp感染/累及的抗Mp/MaRMp治療和其他部位或器官M(fèi)p感染治療一樣，首選Ma類藥物。由于Ma類藥物既有抗菌/Mp、抗炎又有免疫調(diào)節(jié)作用，多年來一直被作為抗Mp治療的首選藥物，尤其是兒童[1，4]。有研究發(fā)現(xiàn)，Ma類藥物可能是通過抑制炎癥因子“風(fēng)暴”、減輕嗜中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)發(fā)揮其與其原有抗菌作用無關(guān)的抗炎作用，并呈劑量和時間依賴性。體外研究表明，其具有控制病情惡化、減少氣道反應(yīng)和改善肺功能的作用[1，4]。因此，被廣泛應(yīng)用于抗Mp等感染的治療，尤其是阿奇霉素，上市之初因其抗菌、抗Mp等作用強(qiáng)大，血漿消除半壽期較長且使用方便造成大范圍的廣泛而過度應(yīng)用，導(dǎo)致出現(xiàn)高比率的MaRMp[1，4]。因此主張抗Mp/MaRMp治療應(yīng)避免小劑量長療程或間斷應(yīng)用抗Mp/MaRMp藥物，因小劑量長療程或間斷給藥治療將會誘導(dǎo)Mp變異，有益于培養(yǎng)Mp的耐藥性，特別是單獨(dú)應(yīng)用更易引起耐藥[1，4]。去年伊始美國急診醫(yī)學(xué)會專家即呼吁停止濫用阿奇霉素。

Tagliabue等[31]應(yīng)用不同劑量克拉霉素治療實(shí)驗(yàn)性Mp肺炎表明，克拉霉素療效與劑量相關(guān)，在每天每公斤體質(zhì)量10 mg、25 mg和75 mg中75 mg者使病情嚴(yán)重指標(biāo)下降、肺組織病理積分減少、支氣管腔細(xì)胞因子濃度和氣道超敏反應(yīng)減輕均較前二種劑量獲得更大改善。鑒于Ma穿透血腦屏障相對較差，加之耐藥，故需增加用量[32]。有作者對兒童(2～14歲)Mp相關(guān)性腦炎、腦膜炎應(yīng)用左氧氟沙星25 g/(kg·d)，分二次靜點(diǎn)治療14 d癥狀體征消失，安全而無不良反應(yīng)[1]，對成人應(yīng)用相對更廣泛[33]。有研究表明，Mp相關(guān)的缺血性腦中風(fēng)、呼吸道感染出現(xiàn)偏癱、失語，胸片顯示單側(cè)侵潤及胸膜腔積液，腦神經(jīng)顯象檢查顯示雙中腦灰質(zhì)梗死，患兒經(jīng)Ma、激素和肝素及康復(fù)治療緩解。尤其對缺血性中風(fēng)早期應(yīng)用Ma、抗凝和激素可改善預(yù)后[21]。對MaRMp感染引起腦脊髓膜炎兒童患者，單獨(dú)應(yīng)用二甲胺四環(huán)素效佳[34]。對頑固性癲癇發(fā)作伴精神神經(jīng)癥狀患者病程長且嚴(yán)重，除及早足量應(yīng)用抗Mp及強(qiáng)的松等藥物外，宜聯(lián)合應(yīng)用多種抗癲癇藥物以控制發(fā)作、緩解肌張力。新近應(yīng)用的一種喹若酮類藥物加雷沙星(garenoxacin)治療MaRMp相關(guān)性疾病展現(xiàn)了強(qiáng)大的抗MaRMp活性，是其他喹若酮類抗菌藥物如莫西沙星等的2～16倍，在所有喹若酮類抗菌藥物中抑制Mp促轉(zhuǎn)酶(gyrase)活性最強(qiáng)[1]。藥物總不良反應(yīng)為4.8%，其中胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及皮下組織病變分別為2.9%、1.0%、1.0%和1.0%[1]。對MaRMp感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變治療的Ma類藥物選擇，尚可根據(jù)患者鼻咽部分泌物中C反應(yīng)蛋白(CRP)水平來判斷是否有效，CRP明顯升高(最佳臨界値為40.7 mg /L)者，Ma類藥物治療無效[28，25]。對Mp感染引起腦炎并急性梗阻性腦水腫時，需經(jīng)手術(shù)治療[13]。

6 結(jié)語

本世紀(jì)以來世界范圍的Mp感染發(fā)病率不斷增加，發(fā)生MaRMp感染亦隨之增加(我國Mp變異主要在2063位點(diǎn)上發(fā)生A～G轉(zhuǎn)換，A2063G)，為引起許多全身感染性炎癥性病變特別是神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性病變的重要原因。Mp引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病/損害的機(jī)制主要為病原體直接感染和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，分直接型、間接型和血管堵塞型。Mp/MaRMp感染的血清學(xué)和病原學(xué)診斷依據(jù)主要是血清抗MpIgM陽性。治療首選敏感Ma或喹若酮(左氧氟沙星等)類藥物或直接應(yīng)用二甲胺四環(huán)素或加雷沙星效佳，對頑固性癲癇發(fā)作伴精神神經(jīng)癥狀患者除及早足量應(yīng)用抗Mp及聯(lián)用強(qiáng)的松等藥物外，宜用多種抗癲癇藥物以控制發(fā)作。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.031

蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技項(xiàng)目(KJXW2016065)

張?jiān)銎?1979-)，男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Email：14780041129@163.com

R747.9

A

1673-5110(2017)22-0112-05

(收稿2017-06-12)

關(guān)慧