肖丹丹，董先紅 ，余年喜 ，陶 霞 ，陳萬生

（1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 200023； 2.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399；3.中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海 200003）

1例冠心病合并消化道出血患者的抗血小板用藥監(jiān)護(hù)

肖丹丹1，董先紅2，余年喜3，陶 霞3，陳萬生3

（1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海 200023； 2.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399；3.中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海 200003）

目的 促進(jìn)臨床合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)水平。方法 1例80歲高齡男性患者，因胸悶、胸痛不適加重合并消化道出血而入院，給予抗血小板、保護(hù)胃黏膜、穩(wěn)定斑塊、控制心室率、改善心室重構(gòu)、利尿、活血通絡(luò)等治療。期間臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要包括抗栓治療藥物的調(diào)整、消化道出血及胃黏膜保護(hù)藥物的合理應(yīng)用，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)及患者的肝、腎功能等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果與結(jié)論 根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果及時(shí)有效地調(diào)整給藥方案，并強(qiáng)化用藥教育，可以提高藥物療效和安全性。

臨床藥師；雙聯(lián)抗血小板；消化道出血；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

R969.3；R973＋.2

A

1006－4931(2017)22－0073－05

急性冠脈綜合征（ACS）是一組常見的臨床危急綜合征，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療ACS的最有效手段，但PCI術(shù)后引發(fā)的一系列問題如支架內(nèi)血栓形成及再狹窄和消化道出血等，使ACS的后續(xù)藥物治療變得更加復(fù)雜[1－2]。預(yù)防血栓形成的措施為長期口服抗血小板聚集藥物或抗凝藥物，但由此帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。臨床藥師針對PCI術(shù)后患者的具體情況選擇合理的抗栓藥物，并做好相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有利于患者的預(yù)后。筆者通過介紹臨床藥師參與1例雙聯(lián)抗血小板合并消化道出血高齡患者的抗栓藥物治療方案的制訂，以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)具體實(shí)踐過程，以期為臨床藥師參與或處理類似病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，80歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛不適半年，加重1周”于2016年11月15日入院。1周前受涼后胸悶、胸痛癥狀加重，自服麝香保心丸等藥物后癥狀無明顯改善，入院前1 d胸悶、胸痛加重，伴氣喘不適、咳嗽、咯痰，為白色黏稠痰，偶有惡心、嘔吐不適，遂在醫(yī)院急診科留觀治療，予抗炎、活血通絡(luò)相關(guān)治療后心衰癥狀及肺部感染癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)心內(nèi)科協(xié)理醫(yī)師會診后，收入心內(nèi)科。入院體格檢查示，生命體征正常，心、肺、腹部未見明顯陽性體征。入院當(dāng)天急診科心電圖檢查示竇性心律，頻發(fā)室性早搏，Q波改變（V1～V4導(dǎo)聯(lián)），ST－T段改變。入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查，11月15日的血常規(guī)檢查示，紅細(xì)胞 2.86 ×1012／L，血紅蛋白 95 g／L，血小板141×109／L；凝血功能檢查示，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.17；肝功能檢查示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）14 U ／L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）16 U／L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ － GT）20 U ／L，乳酸脫氫酶（LDH）193 U ／L；腎功能檢查示，尿素氮（BUN）7.5 mmol／L，肌酐（Cr）171 μmol／L；血脂檢查示，總膽固醇（TC）3.46 mmol／L，三酰甘油（TG）0.98 mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL －C）0.93 mmol／L，低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 （LDL －C）1.84 mmol／L；電解質(zhì)檢查示，血鉀（K＋）3.4 mmol／L，血鈉（Na＋）139 mmol／L；大便隱血（OB）陰性（ － ）。

患者于2016年6月13日22：00左右睡眠時(shí)無明顯誘因突發(fā)胸悶、胸痛，為撕裂樣疼痛，范圍為心前區(qū)巴掌樣，伴咳嗽、咳痰，自行口服麝香保心丸，疼痛好轉(zhuǎn)，次日3：00，再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴痰中帶血，就診于外院，急查心電圖示V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，左前分支傳導(dǎo)阻滯；心肌酶譜檢查示，肌酸激酶同工酶（CK －MB）71.2 ng／mL，肌紅蛋白(Mb)＞ 500 ng／mL，肌鈣蛋白(cTn)＞30 ng／mL；胸部X線攝片示，兩肺多發(fā)炎癥。診斷“急性前壁心肌梗死，肺炎”，予吸氧、控制血壓、抑制心肌氧耗、擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗感染等治療后癥狀改善，患者不配合治療，堅(jiān)決要求出院，遂于當(dāng)晚自動出院。6月16日19：00左右，患者胸悶、胸痛突然加重，急診入院，急查心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波，心房纖維性顫動；心肌酶譜檢查示，Mb＞370.6 ng／mL，cTn＞30 ng／mL，B 型腦利鈉肽（BNP）31 400 pg／mL，為進(jìn)一步診治，急診以“急性廣泛前壁心肌梗死”收入院。當(dāng)時(shí)患者已超過行PCI手術(shù)的最佳時(shí)間，遂予以新活素和托伐普坦片兩聯(lián)利尿，阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，泮托拉唑注射液護(hù)胃，氨溴索注射液化痰，左西孟旦注射液強(qiáng)心等治療。6月27日，患者在胸痛癥狀改善后于局部麻醉下行PCI，于左前降支中段和近段病變處各植入藥物洗脫支架1枚，術(shù)中術(shù)后予以比伐蘆定抗凝、尼可地爾改善心絞痛等治療。術(shù)后繼續(xù)予以阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、泮托拉唑護(hù)胃等藥物治療。6月30日，患者咯血、血壓下降、皮膚黏膜蒼白，查大便OB(＋)，血紅蛋白下降30 g／L，考慮有活動性出血，出血部位可能在消化道、泌尿道、呼吸道。遂調(diào)整阿司匹林為西洛他唑膠囊（100 mg，每日 2次），3日后患者病情穩(wěn)定，大便OB轉(zhuǎn)陰。7月9日，患者病情穩(wěn)定，無特殊不適，予以帶藥（西洛他唑膠囊100 mg，每日2次，長期服用；氯吡格雷片50 mg，每日1次，支架術(shù)后至少服用1年；阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次等）出院。

既往史：患者高血壓史及高血壓性心臟病7年余，血壓最高210／120 mmHg，未口服降壓藥物，未監(jiān)測血壓；2009年，患者腦梗死發(fā)作1次，遺留左側(cè)肢體活動受限，可拄拐輕微活動，未口服藥物；有慢性腎功能不全CKD－3期病史；否認(rèn)糖尿病史和消化道疾病史。

2 主要治療經(jīng)過

本次入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死，冠狀動脈支架植入術(shù)后，心室壁瘤，心功能Ⅳ級；高血壓3級（極高危組），高血壓性心臟??；雙肺感染；慢性腎功能不全（CKD－3期）；腦梗死后遺癥。入院后給予抗血小板藥（阿司匹林腸溶片100 mg、每日1次，氯吡格雷片75 mg、每日1次），保護(hù)胃黏膜藥（泮托拉唑40 mg、每日1次，靜脈滴注），穩(wěn)定斑塊藥（阿托伐他汀鈣片20 mg、每晚1次），控制心室率藥（美托洛爾緩釋片 47.5 mg、每日 1次），改善心室重構(gòu)藥（培哚普利片2 mg、每日1次），利尿藥（靜脈注射托拉塞米20 mg、每日 1次），活血通絡(luò)藥（靜脈滴注丹紅注射液40 mL、每日1次），抗炎藥（靜脈滴注頭孢他啶2 g、每日2次），祛痰藥（靜脈滴注鹽酸氨溴索90 mg、每日2次）等進(jìn)行治療。11月17日，考慮患者6月30日使用阿司匹林期間曾出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降，調(diào)整為西洛他唑后出血好轉(zhuǎn)，且此次入院查血紅蛋白較7月初出院時(shí)呈下降趨勢，臨床藥師建議仍選擇西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷，醫(yī)師予以采納，遂停用阿司匹林腸溶片，換西洛他唑膠囊 100 mg，每日 2次。11月 19日，大便 OB（－）。11月22日，因藥房缺藥，醫(yī)師改為埃索美拉唑40 mg，每日1次靜脈滴注。臨床藥師建議將埃索美拉唑調(diào)整為雷貝拉唑，醫(yī)師采納。復(fù)查血常規(guī)示，紅細(xì)胞 2.70 × 1012／L，血紅蛋白 90 g／L，血小板 121×109／L；凝血功能檢查示，INR 1.13；大便 OB（＋）。繼續(xù)目前的治療。11月 24日和11月27日2次檢查，上述指標(biāo)均進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，大便OB轉(zhuǎn)陰，考慮出血停止。11月30日，患者胸悶、胸痛不適好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定出院。鑒于患者有多次出現(xiàn)消化道出血史，臨床藥師加強(qiáng)用藥宣教，囑其按醫(yī)囑繼續(xù)服用西洛他唑膠囊和氯吡格雷片抗栓，雷貝拉唑腸溶片護(hù)胃，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，定期復(fù)查大便常規(guī)、血常規(guī)和肝腎功能。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥分析

3.1 優(yōu)化抗栓藥物治療方案

抗血小板藥物預(yù)防心腦血管事件有不可替代的作用。雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）已成為接受支架置入的PCI后患者管理的基石，能有效降低支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1－2]。規(guī)范抗栓治療是減少心腦血管病事件的重要措施。阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）是目前PCI患者DAPT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。但抗血小板聚集藥物是一把“雙刃劍”，如阿司匹林，既能抑制血小板活化和血栓形成，又可通過抑制胃黏膜的環(huán)氧合酶（COX）活性，導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少，以及直接刺激、損傷消化道黏膜；P2Y12抑制劑雖并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，加重已存在的胃黏膜損傷，因此，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)更高。來自歐洲的一項(xiàng)研究顯示，6 212例PCI患者出血事件的隨訪中，30 d內(nèi)消化道出血比例不到20%，而1年內(nèi)消化道出血超過30%，長期出血不良反應(yīng)發(fā)生率最高的部位為胃腸道[3]。幾項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)，消化道出血發(fā)生率明顯高于單藥治療，其風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[4－6]。

本例患者半年前因急性廣泛前壁心肌梗死置入藥物洗脫支架2枚后，服用阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷抗栓，同時(shí)使用泮托拉唑靜脈滴注護(hù)胃治療，但術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療第3天即出現(xiàn)少量咯血，皮膚黏膜蒼白，血壓及血紅蛋白下降，大便OB(＋)和小便OB強(qiáng)陽性，當(dāng)時(shí)考慮患者存在活動性出血，停用阿司匹林改換西洛他唑膠囊聯(lián)合氯吡格雷片抗血小板。2 d后，患者病情穩(wěn)定，血壓和血紅蛋白值回升，大便OB(－)，考慮活動性出血與阿司匹林相關(guān)性較大。此次同樣是在使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板且使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)護(hù)胃的同時(shí)，出現(xiàn)上消化道出血，考慮患者對阿司匹林的耐受性較差，臨床藥師與醫(yī)師分析、協(xié)商后，一致同意停止使用阿司匹林，調(diào)整為西洛他唑膠囊聯(lián)合氯吡格雷片抗栓。

西洛他唑?yàn)樾滦涂寡“逅幬?，作用機(jī)制為通過選擇性抑制磷酸二酯酶活性，減少腺苷酸環(huán)化酶的降解轉(zhuǎn)化，增加血小板和血液內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量，進(jìn)而發(fā)揮抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。越來越多的臨床研究表明，西洛他唑不僅具有抗血小板聚集，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管增生等作用，還可預(yù)防動脈粥樣硬化形成及血管閉塞，在預(yù)防支架內(nèi)的血栓形成及再狹窄方面的療效肯定，安全性較高，并可明顯降低出血發(fā)生率[7－8]。臨床有胃潰瘍病史或難以耐受阿司匹林引起的胃腸道反應(yīng)的患者，常選擇該藥替代阿司匹林。老年患者對阿司匹林的耐受性較差，是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，且年齡越高，危險(xiǎn)越大（年齡每增加1歲，消化道出血發(fā)生率增加 2.3%）[9－10]。該例患者 80歲高齡，有阿司匹林致消化道出血史，且使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，屬消化道損傷的高危人群，結(jié)合2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心肌血運(yùn)重建指南[11]建議，對于急性冠脈綜合征裸金屬支架置入1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架置入6個(gè)月內(nèi)患者，應(yīng)盡量避免停用抗血小板藥物，接受雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)先停用阿司匹林。王四坤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療比較，西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷抑制血小板聚集效果更顯著，且出血事件明顯減少，在PCI術(shù)后老年冠心病患者中安全有效。顧崇懷等[13]觀察到，因常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療引起急性心肌梗死PCI術(shù)后患者消化道出血，換用西洛他唑替代阿司匹林治療抗栓療效確切，隨訪2年未見消化道出血事件發(fā)生。故針對該患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板期間再次出現(xiàn)消化道出血時(shí)，用西洛他唑替代阿司匹林是合理的。此外，Chio等[14]的研究結(jié)果提示，對于慢性腎功能不全的PCI術(shù)后患者，應(yīng)用西洛他唑治療可能獲益更多。該患者有慢性腎功能不全CKD－3期病史，故選擇西洛他唑也是有利的。

3.2 藥物相互作用的監(jiān)護(hù)

針對阿司匹林和（或）氯吡格雷相關(guān)的消化道損傷，建議選擇PPI、H2受體拮抗劑或胃腸黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2受體拮抗劑[15]。氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應(yīng)的發(fā)生。內(nèi)鏡和流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)，PPI明顯降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率。在臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，PPI可使雙聯(lián)抗血小板治療的患者消化道出血率減少87%[16－18]。盡管未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用PPI引起心血管病事件上的顯著差異，但實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對CYP2C19均有競爭性抑制作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強(qiáng)，泮托拉唑和雷貝拉唑抑制作用最弱[19－20]。2009年至今，美國食品藥物管理局（FDA）與歐盟相繼警示，氯吡格雷不要與奧美拉唑及埃索美拉唑聯(lián)合應(yīng)用，但不包括其他 PPI。在臨床實(shí)踐中，是否需要預(yù)防性使用PPI以減少抗血小板藥物的消化道損傷，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)、用藥時(shí)間等進(jìn)行評估。該例患者屬消化道損傷的高危人群，有聯(lián)用PPI的指征，在醫(yī)師選擇埃索美拉唑聯(lián)合氯吡格雷使用時(shí)，臨床藥師及時(shí)建議醫(yī)師將前者換為相互作用較小的泮托拉唑或雷貝拉唑。根據(jù)《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（2012更新版）》[21]，消化道出血高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2受體拮抗劑或間斷服用 PPI。該患者此時(shí)已使用抗血小板藥物5個(gè)月，故建議患者同服雷貝拉唑，并自我監(jiān)測消化道出血情況，1個(gè)月后可間斷服用雷貝拉唑。

3.3 出血和其他藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

患者在服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷時(shí)，2次發(fā)生出血事件，前一次為消化道、泌尿道、呼吸道出血，及時(shí)調(diào)整阿司匹林為西洛他唑后出血好轉(zhuǎn)，提示活動性出血與阿司匹林相關(guān)性較大。之后繼續(xù)給予西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，隨訪半年未再發(fā)現(xiàn)消化道出血事件?；颊叽舜巫≡浩陂g消化道出血表現(xiàn)為血紅蛋白偏低、大便OB（＋），排除其他可能導(dǎo)致出血的相關(guān)因素，臨床藥師認(rèn)為，患者可能對阿司匹林的耐受性較差，故及時(shí)建議醫(yī)師停用阿司匹林，避免引起消化道的反復(fù)損傷?；颊咦≡浩陂g同時(shí)服用多種經(jīng)胃腸道吸收的口服藥物，均有引起胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且患者入院時(shí)即偶有惡心、嘔吐不適，需注意與藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)鑒別；他汀類藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)是肌病，一般以強(qiáng)烈肌痛為特征，該患者合并腎功能不全病史，更應(yīng)注意觀察和預(yù)防肌病的發(fā)生；培哚普利等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物，可能引起血肌酐(Cr)和血K＋升高，尤其在聯(lián)用利尿劑的情況下，上述指標(biāo)升高的可能性增加，對腎功能不全患者更需要密切監(jiān)測血 K＋和Cr。除阿司匹林相關(guān)的消化道出血外，該患者在住院期間未出現(xiàn)其他藥品不良反應(yīng)?；颊吒呶Ｒ蛩囟?，更應(yīng)注意自我監(jiān)測消化系統(tǒng)出血情況與風(fēng)險(xiǎn)，出院后，在長期服藥過程中一旦出現(xiàn)黑便等消化道出血癥狀，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行相關(guān)檢查。

4 結(jié)語

雙聯(lián)抗栓所帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)不僅制約抗血小板藥物的應(yīng)用，而且一旦發(fā)生出血事件也會顯著影響患者的預(yù)后。故應(yīng)先對患者消化系統(tǒng)的耐受性進(jìn)行充分評估。除依據(jù)相關(guān)指南外，還應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，如消化道疾病史，支架因素，合并其他疾病，肝腎功能等，采用個(gè)體化的抗栓治療方案。本例患者為行PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物治療導(dǎo)致的反復(fù)消化道出血，與阿司匹林相關(guān)性大，臨床藥師結(jié)合患者高齡、有消化道出血史、腎功能不全病史等實(shí)際情況，根據(jù)相關(guān)臨床指南和專家共識等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)參與患者抗血小板藥物的治療，同時(shí)，針對抗血小板藥物導(dǎo)致的上消化道出血提出合理的藥物治療方案，使出血得以及時(shí)控制。當(dāng)然，本病例所采用的西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷的抗血小板治療或許在將來可以成為此類患者抗栓治療的一種新選擇，這一方法的更遠(yuǎn)期療效還有待多中心大型臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

鑒于PCI術(shù)后患者需要長期使用抗栓藥物，臨床藥師建議將此類患者列入長期慢性病管理監(jiān)護(hù)對象，在長期抗栓治療中，提醒患者正確服用藥物，此外，醫(yī)護(hù)人員及患者尤其是消化道出血高?；颊呔枰⒁庥^察腹痛、不適和黑便等不良反應(yīng)，注意有無不明原因的貧血，若有異常及時(shí)診治，必要時(shí)聯(lián)合使用PPI類藥物或胃黏膜保護(hù)劑，提高抗栓藥物臨床用藥的有效性和安全性。

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Pharmaceutical Care of Antiplatelet Drugs in 1 Patient with Coronary Heart Disease Complicated with Hemorrhage of Digestive Tract

Xiao Dandan1， Dong Xianhong2， Yu Nianxi3， Tao Xia3， Chen Wansheng3
（1.Shanghai Pudong New District Zhoupu Hospital， Shanghai， China 200023； 2.Guangming Hospital of TCM of Pudong New District， Shanghai， China 201399； 3.Department of Pharmacy，Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military University， Shanghai， China 200003）

Objective To promote rational drug use in clinic and improve the level of pharmaceutical care.M ethods One 80 － yearold male patient was admitted to hospital because of aggravation of chest tightness and chest discomfort complicated with hemorrhage of digestive tract.The patient was treated with antiplatelet，protecting gastric mucosa，stabilizing plaques，controlling heart rate，improving ventricular remodeling，diuresis，activating blood circulation and dredging collaterals.During the treatment，the clinical pharmacist carried out pharmaceuticalcare forthe patient， including the adjustmentofantithrombotic drugs， rationaldrug use fortreating hemorrhage ofdigestive tract and protecting gastric mucosa，monitoring adverse drug reactions and indexes of liver and renal function.Results and Conclusion According to the results of monitoring，timely and effective adjustment of medication regimen and intensive medication education can improve the efficacy and safety of drugs.

clinical pharmacist；dual antiplatelet therapy；hemorrhage of digestive tract；pharmaceutical care

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.025

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃資助項(xiàng)目[2016ZB0303]。

肖丹丹，女，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）xiaodandan20＠126.com。

余年喜，男，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）rockboo＠foxmail.com。

2017－06－06)