熊佳偉 周行濤 莫曉芬

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·綜 述·

兒童屈光參差臨床研究進展

熊佳偉 周行濤 莫曉芬

屈光參差是常見兒童屈光不正類型之一。兒童屈光參差不僅影響患者視力，亦損害雙眼視功能，是學齡兒童和成人弱視的首要病因。本文從定義與臨床流行病學、視覺功能和臨床診治等角度，對兒童屈光參差的臨床研究進展進行綜述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：288-291)

兒童；屈光參差；屈光不正；弱視；雙眼視功能

全球現(xiàn)有超過1.6億視力障礙者。屈光不正是視力障礙的重要病因，并已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為重點關注的致盲性眼病[1]。屈光參差是常見屈光不正類型之一、是學齡兒童和成人弱視的首要病因[2]。由于既往對其認識不夠充分，加之傳統(tǒng)治療以屈光矯正為主、診治中對雙眼視功能關注不足，兒童患者轉歸為弱視甚至低視力仍有發(fā)生。近年來，國內外學者對屈光參差引起的雙眼視功能損害有了更深入的認識，并在此基礎上，對其臨床流行病學、危險因素、病程、診治等有了進一步研究，本文在此綜述研究進展。

1 兒童屈光參差定義及臨床流行病學

屈光參差是雙眼屈光力不一致的狀態(tài)。眼球屈光力以等效球鏡度數(shù)(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))為測量標準。正常人雙眼屈光力可不完全相同，一定程度的屈光參差造成的物像不等或其他雙眼視功能障礙方有臨床意義，故國內外臨床實踐中多以調節(jié)麻痹狀態(tài)下雙眼等效球鏡度數(shù)差值>1.0 D作為診斷標準[3-9]。由于低齡兒童難以配合綜合驗光檢查，僅客觀檢影驗光準確性受限，故臨床一般診斷屈光參差需3歲以上、并可配合視力表檢查的兒童。對不能行視力表檢查、配合不佳的兒童，診斷時應結合眼軸長度、角膜曲率等客觀檢查結果，以免誤診。目前，框架眼鏡仍是矯正屈光不正最常用方式。屈光參差經配鏡矯正后，會產生雙眼物像不等。雙眼等效球鏡度數(shù)每相差0.5 D，配戴框架眼鏡后產生1%物像不等；而超過5%的物像不等導致融合困難、嚴重損害患兒雙眼視?？簳喳惖萚10]報道，雙眼等效球鏡度數(shù)差值3.0 D以上兒童，雙眼視異常發(fā)生率為100%，故臨床一般以調節(jié)麻痹狀態(tài)下雙眼等效球鏡度數(shù)差值3.0 D以上為高度屈光參差。

兒童屈光參差患病率報道不一，與年齡、診斷標準、人種等因素相關。全球近年完成數(shù)項多中心大樣本研究可供參考：美國多種族兒童眼病研究(the multi-ethnic pediatric eye disease study，MEPEDS)納入全美3 030例拉美裔和2 994例非洲裔6個月～6歲年齡兒童，雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0 D以上的檢出率為拉美裔4.3%、非洲裔4.2%，差值3.0 D以上檢出率均為0.4%[3]；澳大利亞學者研究2 090例6個月～6歲兒童，雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0 D以上檢出率為2.7%，雙眼等效球鏡度數(shù)差值2.0 D以上檢出率0.6%[4]；新加坡兒童斜弱視及屈光不正研究(the strabismus, amblyopia, and refractive error in young Singaporean children study，STARS)納入3 009例6個月～6歲華人患兒，雙眼等效球鏡度數(shù)差值2.0 D以上檢出率為0.6%[5]。國內尚無全國性多中心大樣本研究報道。Hu等[6]2016年報道山東省6 025例4～18歲兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0 D以上檢出率為7.0%；趙堪興等[7]2006年報道6 004例天津河北區(qū)3～15歲兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0D以上檢出率為10.43%；檢出率均顯著高于國外報道。

年齡是兒童屈光參差獨立危險因素，MEPEDS和澳大利亞研究等均顯示，6～11個月齡兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0D以上的檢出率均高于其他各年齡組，且差別有統(tǒng)計學意義[3-4]。這或與雙眼屈光發(fā)育的獨立性相關，即年齡越小、雙眼視功能建立越不完善、雙眼各自正視化進程獨立性更強；或與測量誤差有關，因低齡兒童不能配合視力檢查，只可行客觀驗光且難度更大，故驗光準確性受影響；或與屈光參差病程進展有關，即一部分早期兒童屈光參差可在正視化進程中自愈或被治愈。說明兒童屈光參差不宜過早診斷。但Deng等[8]報道，12～15歲兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0 D以上檢出率(5.77%，18/312)，顯著高于6月齡(1.96%，22/1120)和5歲(1.27%，5/395)兒童。Hu和趙堪興等亦報道兒童屈光參差檢出率隨年齡增加而上升；同時較高的教育程度是屈光參差檢出率升高的獨立危險因素[6-7]。顯示視覺發(fā)育敏感期過后屈光參差的發(fā)生、發(fā)展與環(huán)境、用眼等因素相關，其機制與視覺發(fā)育敏感期內不同。

兒童屈光參差與種族相關。巴爾的摩小兒眼病研究(the Baltimore pediatric eye disease study， BPEDS)報道，2 546例美國城市6個月～6周歲白人和非裔兒童中，雙眼等效球鏡度數(shù)差值2.0 D以上檢出率分別為1.5%和1.0%，兩者有顯著性差異[9]。澳大利亞研究中，雙眼等效球鏡度數(shù)差值>1.0 D檢出率，歐洲高加索裔兒童為3.2%、東亞裔為1.7%、南亞裔為2.5%、中東裔為2.2%，各組間有顯著性差異[4]。STARS研究報道華人兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值2.0 D以上檢出率為0.6%[5]；國內屈光參差檢出率顯著高于國外。上述結果均顯示人種與屈光參差發(fā)生具有相關性。以上差異或與基因相關，或與人種屈光發(fā)育特點及屈光不正類型差異相關，或與兒童成長及社會環(huán)境相關。

2 兒童屈光參差的相關視覺功能

兒童屈光參差與屈光狀態(tài)、主視眼、斜視、雙眼視功能等相關。

屈光不正是屈光參差發(fā)病的相關因素。東亞地區(qū)、尤其華人社會近視高發(fā)，且近視患病率隨年齡顯著上升；而非裔及白種兒童好發(fā)遠視。MEPEDS研究報道遠視兒童較近視者屈光參差檢出率高，東亞裔兒童屈光參差檢出率相對較低[3]?；蚺c正視化過程雙眼獨立而遠視眼未正視化、雙眼單視未建立有關。但Hu和趙堪興等報道，我國兒童近視和近視性屈光參差檢出率均隨年齡增加而上升[6-7]，且近視兒童屈光參差檢出率顯著高于國外。以上差異的產生，推測與大量國內兒童近視高發(fā)、早發(fā)相關，因為早發(fā)的，尤其是視覺敏感期內即存在近視的患兒，正視化過程同樣嚴重受損。另外，Hu等[7]的研究顯示，長時間室內活動、讀寫等生活方式是近視性屈光參差的危險因素，而與遠視性或其他類型屈光參差無關。該結果同樣提示不同屈光狀態(tài)兒童屈光參差的發(fā)病機制不同。散光亦是屈光參差的危險因素[8, 11]。兒童散光以角膜散光為主，而雙眼角膜散光程度多不同，故導致屈光參差發(fā)生、雙眼正視化差異及其所致的屈光參差進一步進展[11-12]。

主視眼及其屈光狀態(tài)是兒童屈光參差的另一危險因素。Vincent等報道，近視性屈光參差者雙眼等效球鏡度數(shù)差值越大，相對近視一眼為主視眼機會越高[13]，或與其正視化完成較早、知覺優(yōu)勢等有關。但先天性單眼高度近視者，如部分有髓神經纖維患者，相對近視一眼非主視眼且弱視、預后較差。Linke等通過對10 264例近視者和1 274例遠視者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無主視眼的近視者和遠視者與有主視眼者相比，患高度近視、高度遠視及屈光參差風險均顯著升高[14-15]。但上述研究對象均為成人，缺少兒童研究數(shù)據(jù)。

屈光參差與斜視和斜頸相關。MEPEDS研究發(fā)現(xiàn)，內斜視、外斜視檢出率與各種類型屈光參差檢出率均顯著相關；約70%屈光參差患兒為遠視性屈光參差患兒；遠視性屈光參差發(fā)生與內斜視、弱視家族史均有顯著相關性[3,16]。兒童垂直斜視常伴有代償頭位，易并發(fā)眼性斜頸，以先天性上斜肌麻痹最常見，另有上直肌、下直肌、下斜肌麻痹等。由于患兒雙眼視物焦距不等，且雙眼正視化過程明顯不一致，易發(fā)生屈光參差。斜視、屈光參差共同作用，患者弱視發(fā)病率顯著上升。確診后需及早手術治療。屈光性斜頸亦屬眼性斜頸，患兒眼外肌功能正常，因屈光參差產生代償頭位，正確驗配眼鏡后癥狀多可消失。故臨床上應注意斜視、斜頸患兒的屈光狀態(tài)和雙眼視功能。

雙眼單視是人類視覺形成的基礎，包括同時視、融合和立體視三級視功能。屈光參差除直接影響一眼甚至雙眼視力，亦通過視物不等、融合困難甚至單眼抑制損害雙眼視功能，進而對患者造成影響[17]。屈光參差是弱視的主要病因之一，是6歲以上兒童和成人弱視的首要原因。Horton等[17]報道，弱視者雙眼視功能普遍損害，即使雙眼視功能存在的弱視者，立體視深度知覺亦普遍受損。雙眼視功能障礙者視覺引導的運動能力顯著低于雙眼視正常者，表現(xiàn)為速度慢、精度差、深度不準等[18-20]；造成精確視動工作能力受損[20-21]，影響生活、學習及工作。

6歲前是兒童視覺發(fā)育的關鍵期。6歲以下兒童屈光參差主要有兩種轉歸：隨正視化而逐漸改善甚至痊愈，或繼續(xù)進展而產生弱視、斜視等一系列視功能異常。轉歸既與患兒年齡、屈光參差程度相關，也與屈光參差類型、是否接受有效臨床干預相關。臺灣學者Shin等[22]報道，10歲以下雙眼等效球鏡度數(shù)差值3.0 D以上屈光參差性弱視兒童30例，其中近視性13例、遠視性17例，隨訪最短2年，最長14年，近視兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值顯著減小，而遠視兒童雙眼等效球鏡度數(shù)差值變化不顯。Deng等[8]亦報道屈光參差并非學齡兒童近視誘因，但屈光參差好發(fā)于近視和遠視屈光不正兒童；且12～15歲兒童屈光參差檢出率與5歲時等效球鏡度數(shù)較低一眼屈光度數(shù)顯著相關。顯示兒童屈光參差轉歸與患兒屈光狀態(tài)，尤其是視覺發(fā)育關鍵期末期屈光狀態(tài)顯著相關。

3 兒童屈光參差臨床診治

除視力檢查、裂隙燈檢查等常規(guī)眼科檢查外，綜合驗光是屈光參差診斷的基礎，但兒童尤其是嬰幼兒往往配合較差，很多情況下只能依賴客觀檢影，結果準確性往往受到影響。臨床上，15歲以下兒童常規(guī)需調節(jié)麻痹驗光，且驗光應為主、客觀結合的綜合驗光。遠視者不論年齡，均應調節(jié)麻痹驗光。年齡過小或其他原因不能配合主觀驗光者應謹慎診斷，并綜合眼軸長度、角膜曲率等以確診。

雙眼視功能異常是兒童屈光參差的嚴重后果之一。因此，雙眼視功能評價是屈光參差兒童應進行的重要臨床檢查，但目前尚無金標準。評價雙眼視功能，可明確屈光參差對視功能的影響，有助于干預措施選擇及改善預后。但兒童6歲前雙眼視功能建立本身不完善，檢查中尤需注意。

傳統(tǒng)的雙眼視檢測包括同視機、Worth 4點和Bagolini線狀鏡等融合功能檢查、立體視圖檢查等。其優(yōu)點在于方法成熟、兒童配合要求較低、檢查結果重復性較好。缺點是難以有效區(qū)分時間、空間頻率，進而確定雙眼視功能受損成分；檢查結果多為定性或半定量的。研究[23-24]證實，雙眼視，尤其是立體視等高級視功能受損以高空間頻率為先、為重。隨著計算機科學的發(fā)展，基于電腦的視功能檢查以其對雙眼視功能精細區(qū)分、操作簡便等特點而在臨床興起[25]。

信噪比檢測由Hess等首先報道。其原理是通過雙眼分視實現(xiàn)一眼視規(guī)律運動的“信號”點、對側眼視無規(guī)律運動的“噪聲”點，測量雙眼平衡閾值(即最小可分辨“信號”方向時“信號”點占總可見點數(shù)的百分比)，定量描述抑制程度[24]。主要衡量高空間頻率、低時間頻率下的抑制程度，并可通過改變“信號”點與“噪聲”點的對比度，即平衡點檢測，進一步測量對比度對雙眼視功能的影響。以上程序還可在稍加修飾后用于雙眼視功能訓練，故在成人雙眼視功能障礙診治中已有較成熟的臨床應用[26-27]，被用于雙眼視功能受損患者不同時間、空間頻率下單眼抑制程度、融合能力及立體視功能的測定。在此基礎上，研究者建立了多種針對成人弱視或其他雙眼視功能不足的知覺學習方案。

但上述檢測、訓練目前均僅用于成人。我們課題組前期工作中，首先將該項檢測用于經一定訓練的兒童，并發(fā)現(xiàn)矯正視力正常的近視性和遠視性屈光參差兒童均存在雙眼視功能不足。等效球鏡度數(shù)差值相同時，近視性屈光參差患兒較遠視性患兒雙眼視功能和雙眼整合儲備力更優(yōu)。

中樞神經系統(tǒng)影像學研究則為揭示屈光參差的病因和視功能損害中樞性機制提供了新的途徑。經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)、功能磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)等影像學手段對視皮質功能的研究發(fā)現(xiàn)，雙眼視受損患者視覺中樞異常主要發(fā)生在V1區(qū)、V2區(qū)，或與γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)等抑制性遞質增加而谷氨酸等興奮性遞質減少有關，且不排除外膝體(lateral geniculate nucleus，LGN)功能受損的可能[28-29]。這種變化部分可逆，訓練(包括遮蓋、知覺學習及電腦游戲等)在任何年齡均可促進皮質功能重塑，fMRI可在隨訪中定量觀察上述變化。此外，Liang等[30]通過fMRI對兒童和成人屈光參差性弱視比較發(fā)現(xiàn)，兒童屈光參差性弱視皮質活動變化主要發(fā)生在視皮質BA17、BA18、BA19區(qū)，而成人主要在BA7區(qū)。以上現(xiàn)象的成因值得深入探討。

屈光矯正是屈光參差治療的基礎?？蚣苎坨R最為常用。但配戴框架眼鏡會造成物像不等，不僅患兒雙眼視功能仍難以建立，甚至產生復視、混淆視或加重弱視，故對屈光參差，尤其是高度屈光參差患兒，一般不宜單獨采用框架眼鏡矯正。角膜接觸鏡能消除75%以上物像，更適宜用于屈光參差患兒，研究證明近視性屈光參差患兒配戴角膜接觸鏡后，視力和雙眼視功能均獲改善[31]。但驗配前需全面檢查，明確適應證，并排除禁忌證。角膜接觸鏡對兒童及家長日常護理亦有一定要求。角膜塑形鏡包括OK鏡和硬性透氧性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens，RGP)。前者用于中低度數(shù)近視患兒，可達到日間脫鏡并消除物像不等之目的，但需嚴格把握適應證，且有一定的護理要求；后者用于高度近視患兒，可延緩近視進展。

遮蓋訓練用于屈光參差性弱視兒童，可改善弱視眼視功能，是最傳統(tǒng)的訓練方式。雙眼視功能訓練有知覺學習、雙眼分視融合訓練、電腦游戲等主要形式[32-33]。由于其具有無創(chuàng)、有效等特點，已被廣泛應用于兒童雙眼視功能不全及成人弱視訓練。訓練開始越早，預后越樂觀。但各種視功能訓練方法對視覺敏感期后人群，均有最多只能提高約logMAR視力表2行視力的“天花板”效應，其機制尚不明確[34]。視功能訓練還可以改善對比敏感度、立體視和空間定位，上述功能對患者日常生活、工作或具有更重要的意義，故大齡兒童雙眼視功能訓練仍值得開展。

藥物是改善兒童屈光發(fā)育的手段之一。既往主要用睫狀肌麻痹劑控制近視進展，如阿托品、消旋山莨菪堿等。Shih等[22]報道近視性屈光參差性弱視兒童用0.1%阿托品雙眼每晚滴眼可延緩近視進展，減小雙眼等效球鏡度數(shù)差值，改善視力預后。但藥物治療并不能完全阻止近視進展，且可能有畏光、視物模糊等副作用。

手術治療主要針對斜視患兒、難以通過其他方法取得滿意療效的屈光參差性弱視患兒或病理性近視持續(xù)進展的患兒。斜視并發(fā)屈光參差者矯正斜視可改善雙眼視功能。后鞏膜加固術用于延緩病理性近視進展。角膜屈光手術和內眼屈光手術則可降低雙眼屈光度數(shù)差值，且?guī)缀鯚o傳統(tǒng)配鏡矯正產生的物像不等等副作用。多項研究報道認為，嚴格掌握適應證和禁忌證情況下，對屈光參差兒童早期行屈光手術干預安全有效，可減輕弱視，改善視功能[35-36]。

4 結論與展望

屈光參差是最常見的兒童屈光不正類型之一，損害兒童雙眼視功能，是大齡兒童和成人弱視的首要危險因素。臨床一般以調節(jié)麻痹下雙眼等效球鏡度數(shù)差值1.0 D以上作為屈光參差的診斷標準，3.0 D以上作為高度屈光參差的診斷標準。兒童驗光時調節(jié)麻痹十分重要，且兒童屈光參差診斷應盡量在兒童可配合進行視力表檢查的條件下進行。3歲以下兒童診斷和僅有客觀依據(jù)的診斷應尤其謹慎，如無干預必要一般不應診斷。診斷中應對患兒雙眼視功能有足夠關注?，F(xiàn)有研究顯示，我國兒童屈光參差檢出率顯著高于世界上其他國家，且近視性屈光參差尤其高發(fā)。臨床工作中，還應加深屈光參差與視功能關系的認識，尤其是屈光參差與雙眼視功能、斜弱視間的關系。治療中要重視驗光配鏡、雙眼視功能訓練、手術、藥物等手段的綜合運用，使患兒獲得最佳的視功能預后。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical research progresses of children’s anisometropia

XIONG Jia-wei, ZHOU Xing-tao, MO Xiao-fen.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

ZHOU Xing-tao, Email: xingtaozhou@163.com

Anisometropia is one of the most common refractive error types of children. Anisometropia always impairs the visual acuity, as well as the binocular visual function of children. Anisometropia is also the main cause of amblyopia in elder children and adults. This article reviews the clinical research progress in epidemiology, visual function, diagnosis and treatment of children’s anisometropia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:288-291)

Child； Anisometropia； Refractive error；Amblyopia； Binocular visual function

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

周行濤(Email: xingtaozhou@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.017

2016-03-28)