王艷麗，焦 萍，朱 曼（.西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 70043；.解放軍總醫(yī)院藥學部臨床藥學中心，北京 00853）

臨床藥師對基于肺源性心臟病患者藥學監(jiān)護分析與思考

王艷麗1，焦 萍1，朱 曼2（1.西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 710043；2.解放軍總醫(yī)院藥學部臨床藥學中心，北京 100853）

1例55歲女性患者，有慢性阻塞性肺疾病30年，診斷為肺源性心臟病、右心衰、心功能Ⅲ級、Ⅱ型呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病急性加重；心律失常，心房纖顫伴Ⅱ度房室傳導阻滯。入院給予頭孢呋辛抗感染；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及吸入用布地奈德混懸液擴張氣管，減輕炎癥反應；螺內(nèi)酯片、呋塞米注射液降低前負荷，硝酸甘油注射液降低后負荷，鹽酸多巴胺注射液改善心衰，華法林鈉片抗凝等治療后，患者氣喘、氣短、咳嗽緩解，病情穩(wěn)定后出院。臨床藥師對患者進行藥學監(jiān)護，針對患者治療過程中可能出現(xiàn)的藥物間潛在的相互作用、中藥注射劑的合理使用、藥品不良反應的發(fā)生、患者用藥教育等方面主動與醫(yī)生溝通，并提出優(yōu)化方案。

臨床藥師；肺源性心臟?。凰帉W監(jiān)護

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Pulmonary heart disease; Pharmaceutical care

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，進而引起右心擴張、肥大伴或不伴左心衰的心臟病。該病發(fā)展緩慢，但死亡率較高，治療中常規(guī)應用利尿劑、正性肌力藥物、ACEI等藥物。本文擬通過1例肺源性心臟病患者治療方案合理性評估、藥療醫(yī)囑適應證、用法用量、潛在藥物相互作用的評估和分析，探討臨床藥師在臨床藥學服務(wù)中的切入點，從而優(yōu)化治療方案，促進合理用藥。

1 病例概況

患者，女性，55歲，30余年前開始每年冬季受涼后均出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳嗽以夜間明顯，痰為白色黏痰，量不多，不易咳出，每年發(fā)作2 ～ 3次，每次發(fā)作約3個月，每遇換季、受涼時出現(xiàn)，天氣轉(zhuǎn)暖后好轉(zhuǎn)，嚴重時住院治療，曾多次住院診斷為慢性阻塞性肺疾病，給予抗炎、平喘（具體藥物不詳）治療后好轉(zhuǎn)，但易復發(fā)。3 d前患者上述癥狀再次復發(fā)，氣喘氣短、咳嗽，伴口唇發(fā)紺，雙下肢水腫，食納明顯減退，但可平臥，伴乏力，為求進一步治療，于2016年9月4日以慢性阻塞性肺疾病收治入院。

患者既往體健，否認藥物、食物過敏史及藥品不良反應處置史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。

入院查體：T 36.8 ℃，P 50次·min-1，R 20次·min-1，BP 110/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音?？诖桨l(fā)紺，雙下肢凹陷性水腫。

輔助檢查：凝血（2016年9月4日）：凝血酶原時間17.70 s，INR 1.40。肝功能（2016年9月4日）：堿性磷酸酶142 U·L-1，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶55 U·L-1，總膽紅素28 μmol·L-1，直接膽紅素13 μmol·L-1，B型前腦尿鈉肽3829 pg·mL-1。血常規(guī)未見異常。心電圖（2016年9月4日）：異位心律，心率52次·min-1，心房纖顫伴Ⅱ度房室傳導阻滯。超聲心動圖（2016年9月5日）：肺動脈高壓（輕度），左室充盈異常，LVEF 0.72。血氣分析（平臥，吸氧2 L·min-1）（2016年9月4日）：pH 7.373，PaCO261.2 mm Hg，PaO296.2 mm Hg，SaO298%，HCO3-36.5 mmol·L-1。

入院診斷：1）肺源性心臟病、右心衰心功能Ⅲ級、Ⅱ型呼吸衰竭；2）慢性阻塞性肺疾病急性加重；3）心律失常，心房纖顫伴Ⅱ度房室傳導阻滯。

2 主要治療經(jīng)過

患者有30年的慢性阻塞性肺疾病病史，入院前有雙下肢水腫，心電圖提示異位心律，心房纖顫伴Ⅱ度房室傳導阻滯，超聲心動圖提示肺動脈高壓（輕度），左室充盈異常，血氣分析提示PaCO261.2 mm Hg，診斷為：1）肺源性心臟病、右心衰心功能Ⅲ級、Ⅱ型呼吸衰竭；2）慢性阻塞性肺疾病急性加重；3）心律失常，心房纖顫伴Ⅱ度房室傳導阻滯。

入院完善相關(guān)檢查，初始治療方案給予注射用頭孢呋辛鈉（明可欣，1.5 g，q 8 h，ivgtt）抗感染；給予鼻導管吸氧，氧流量2 L·min-1進行控制性氧療；給予吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（萬托林，5 mg，qd，氧氣霧化吸入）及吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒，2 mg，qd，氧氣霧化吸入）擴張氣管，減輕炎癥反應；在控制心衰方面，根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，右心衰竭的藥物治療原則為減輕右心室前后負荷、增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律等。給予該患者螺內(nèi)酯片（使爾通，40 mg，qd）、呋塞米注射液（60 mg，qd，ivgtt）降低前負荷、硝酸甘油注射液（10 mL，qd，ivgtt）降低后負荷、鹽酸多巴胺注射液（20 mg，qd，ivgtt）增強心肌收縮力改善心衰；患者合并有房顫，給予華法林鈉片（2.5 mg，qd）預防血栓形成。同時給予參附注射液（20 mL，qd，ivgtt）強心，紅花注射液（復洛，30 mL，qd，ivgtt）活血預防靜脈血栓等輔助治療。

患者入院后第4天，痰培養(yǎng)回報肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果（2016年9月8日）：對左氧氟沙星、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮等均敏感。依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整為鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（彼來信，300 mg，bid，ivgtt）抗感染治療，5 d后因患者胃部不適，更換為注射用頭孢他啶（達力舒，2 g，bid，ivgtt）。2016年9月9日患者訴氣短、咳嗽、咳痰有所好轉(zhuǎn)。2016年9月14日因患者頻發(fā)室性早搏，給予鹽酸胺碘酮片（0.1 mg，bid），2016年9月14日監(jiān)測患者凝血功能提示INR 3.3，遂停用華法林鈉片，2016年9月18日監(jiān)測患者INR 2.1，再次加用華法林鈉片，后因醫(yī)保費用有限，未再監(jiān)測INR。經(jīng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2016年9月24日出院，出院時患者肝、腎功能正常，血鉀在正常范圍內(nèi)。

臨床藥師針對該病例，在治療過程中積極配合醫(yī)生，密切關(guān)注患者病情變化，結(jié)合疾病特點，藥物特征，對患者進行全程藥學監(jiān)護。對患者治療過程中可能出現(xiàn)的藥物間潛在的相互作用、中藥注射劑的合理使用、藥品不良反應的發(fā)生、患者用藥教育等方面主動與醫(yī)生溝通，提出優(yōu)化方案。

3 臨床藥學監(jiān)護

3.1 關(guān)注潛在的藥物相互作用，及時優(yōu)化給藥方案

3.1.1 華法林的潛在藥物相互作用及藥物劑量調(diào)整 華法林是目前應用最廣泛的口服抗凝藥，主要用于深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、心房顫動、術(shù)后栓塞等。與肝素相比，其作用強且穩(wěn)定，口服有效，應用方便，價格便宜，作用持久。但其治療窗較窄[1]，臨床使用時，華法林與多數(shù)藥物和食物均存在潛在的相互作用[2-5]，會使患者的INR升高或者降低，導致出血[6]或者療效不佳。臨床上一般將INR控制在2.0 ～ 3.0。

該患者因心房纖顫使用華法林，有抗凝、預防缺血性腦卒中的適應證。同期合并使用的左氧氟沙星經(jīng)肝藥酶P450代謝，存在潛在的藥物相互作用。文獻報道顯示[7-8]，左氧氟沙星可引起華法林INR升高，但作用機制尚不明確，可能與左氧氟沙星抑制細胞色素P450介導的代謝從而降低華法林的清除率有關(guān)。該患者在2016年9月8日– 9月13日期間同時使用華法林、左氧氟沙星，2016年9月14日患者的INR明顯升高，立即停用華法林。

胺碘酮與華法林合用時[9]，胺碘酮及其代謝產(chǎn)物使肝代謝的立體選擇性改變，并通過抑制CYP1A2活性，使R-華法林不能轉(zhuǎn)化為R,S-1-華法林醇以及R,S-華法林不能氧化成酚類代謝產(chǎn)物，尤其是抑制S-華法林不能轉(zhuǎn)化成其主要代謝產(chǎn)物S-7-羥基華法林，導致血液中S-華法林濃度增高。胺碘酮還可以引起S-和R-華法林清除率降低, 使兩種華法林的血漿濃度均顯著增高，導致PT時間明顯延長。此外，螺內(nèi)酯可誘導華法林代謝，降低華法林血藥濃度[10]。該患者于2016年9月18日再次加用華法林，與胺碘酮、螺內(nèi)酯同時使用至出院，在此期間主管醫(yī)生并未給患者監(jiān)測INR，但患者也未出現(xiàn)瘀斑和出血點等出血征兆。臨床藥師建議臨床在使用華法林抗凝治療，聯(lián)合左氧氟沙星、螺內(nèi)酯及胺碘酮時必須注意及時監(jiān)測INR并調(diào)整華法林劑量，避免出血相關(guān)等不良反應的發(fā)生，但因醫(yī)保費用超標，臨床醫(yī)生未采納該意見。

3.1.2 識別并防范藥物配伍禁忌，優(yōu)化給藥方案 目前，住院患者藥物治療多采用注射給藥，常伴隨多種注射劑配伍使用。但復雜的藥物成份可使注射劑產(chǎn)生配伍變化，物理化學因素相互影響所造成的結(jié)果必然影響藥物療效[11]。該患者的藥療醫(yī)囑中5%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液+鹽酸多巴胺注射液+10%氯化鉀注射液+呋塞米注射液混合滴注，按照藥物的藥理作用及理化性質(zhì)，該組液體存在明顯的配伍禁忌。硝酸甘油的藥物信息參考明確提示[12]，該藥不能和其他藥物混合使用，且不能使用塑料輸液裝置（塑料輸液裝置可吸附硝酸甘油，使其明顯丟失）。但該患者使用的是塑料液體裝置，且存在多種藥物混合使用。多巴胺注射液的藥品說明書明確指出：多巴胺與硝酸酯類藥物混合，可減弱硝酸酯類的抗心絞痛及多巴胺的升壓效應。同時多巴胺在堿性環(huán)境中不穩(wěn)定，遇堿易分解，不宜與堿性藥物合用，而呋塞米注射液為堿性較強的鈉鹽溶液，兩者混合會使多巴胺的藥效降低。此外，葡萄糖注射液為偏酸性溶液，與呋塞米存在配伍禁忌。該組液體多藥之間存在配伍禁忌，臨床藥師查閱資料后，與臨床醫(yī)生及時溝通，建議臨床選擇正確的溶媒，單獨使用每種藥物，嚴格執(zhí)行沖管程序，避免不良反應的發(fā)生，臨床醫(yī)生及時停用了該組液體。

3.2 嚴格把握中藥注射劑適應證，監(jiān)護并及時處置藥品不良反應

近年來，隨著中藥注射劑種類的增加和臨床應用的不斷擴大，不良反應也有逐漸增多的趨勢[13]。2008年衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，并于2010年6月頒布了《中成藥臨床應用指導原則》。指導原則指出，臨床應用中藥注射劑應嚴格把握適應證，并辨證施治。該患者有肺源性心臟病，參附注射液說明書中的功能主治中有回陽救逆，益氣固脫，用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等）的適應證，但其藥療醫(yī)囑中有呋塞米注射液、硝酸甘油注射液等減輕心臟負荷的藥物?；颊哂行姆坷w顫，紅花注射液說明書中的功能主治中有活血化瘀，用于閉塞性腦血管炎、冠心病、脈管炎的適應證，能活血預防靜脈血栓，而藥療醫(yī)囑中已使用華法林抗凝血藥。同時無論國內(nèi)還是國外的心血管診治指南，均未推薦使用中藥注射劑作為強心和預防血栓形成的藥物。因此，該患者使用兩種中藥注射劑，存在指證把握不嚴謹。

文獻報道[14]，中藥注射液用藥前后應注意監(jiān)測藥品不良反應并及時處置?；颊咴?016年9月10日使用左氧氟沙星后，未進行沖管，直接給予紅花注射液后莫菲氏管出現(xiàn)紅色絮狀物，立即停用紅花注射液。該患者為農(nóng)合病人，醫(yī)保費用有限，使用的中藥注射劑不僅加大了患者不良反應的發(fā)生率，也增加了患者的經(jīng)濟負擔，因此臨床藥師建議臨床使用中藥注射劑應嚴格執(zhí)行沖管，目前應停用中藥注射劑，臨床醫(yī)師采納建議并停用紅花注射液，但參附注射液繼續(xù)使用，并在其使用前后嚴格執(zhí)行沖管。

3.3 關(guān)注藥物對患者肝功能及電解質(zhì)的影響，預防不良反應發(fā)生

該患者入院時肝功能存在異常，入院后使用的胺碘酮、左氧氟沙星兩種藥物均會引起消化系統(tǒng)不良反應，包括黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素升高等。此外，患者使用的呋塞米注射液可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀等。因此，治療期間應定期監(jiān)測患者ALT、AST、TB、DB等肝功能指標及血鉀等電解質(zhì)水平。該患者在治療期間肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能正常，血鉀在正常范圍內(nèi)。

3.4 及時給予患者出院用藥教育，提高用藥依從性

患者出院帶藥：華法林鈉片（2.5 mg，qd），鹽酸胺碘酮片（0.1 g，bid），呋塞米片（20 mg，bid），螺內(nèi)酯片（20 mg，bid），氯化鉀片（0.75 g，tid）。多數(shù)藥物及食物對華法林INR[15]均影響較大，因此告知患者不能隨意停藥、加量或減量，同時建議患者在院外服用華法林期間，如需合并應用其他藥物應在醫(yī)生和藥師的指導下使用。飲食中富含維生素K的食物對華法林的抗凝有拮抗作用，還有些食物如大蒜、生姜、葡萄柚等也可增強華法林的抗凝作用，因此建議患者在日常生活中應保持相對恒定的膳食結(jié)構(gòu)，維持富含維生素K的攝入量在固定范圍內(nèi)，保持華法林的INR波動在要求范圍之內(nèi)；另外，服藥期間注意觀察是否出現(xiàn)牙齦、口腔黏膜、鼻腔出血等，及時復診，規(guī)律監(jiān)測INR。

4 小結(jié)

該患者多種基礎(chǔ)疾病并存，入院治療藥物品種多達10余種，藥物間的配伍禁忌、藥物對患者肝腎功能的影響、長期服用華法林及胺碘酮等藥物間潛在相互作用、服藥的依從性均是影響治療效果的主要因素。在臨床治療中，該類患者并不少見，他們因年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，治療藥物品種復雜，均是藥物潛在相互作用及發(fā)生藥品不良反應的高危人群，給臨床治療帶來一定的困難。臨床藥師作為治療團隊的成員，有責任對患者的藥療醫(yī)囑進行審核、發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用、科學配伍藥物、避免藥品不良反應、提高臨床治療效果，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的藥學服務(wù)。

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Analysis and consideration of pharmaceutical care on the patient with pulmonary heart disease by clinical pharmacist

WANG Yan-li1, JIAO Ping1, ZHU Man2(1. Northern Hospital of Xi'an, Xi'an 710043, China; 2. Clinical Pharmacy Center of Pharmacy Department, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

One 55-year-old female patient with chronic obstructive pulmonary disease for 30 years was hospitalized and diagnosed as pulmonary heart disease, right heart failure, NYHA classⅢ, typeⅡ respiratory failure, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, arrhythmia, atrial fi brillation with Ⅱ degree atrioventricular block. After admission, combined treatment including cefuroxime for anti-infection, salbutamol sulfate solution for expansion of the trachea, budesonide suspension for reducing inflammatory reactions, spironolactone tablets and furosemide injection for reducing cardiac preload, nitroglycerin injection for reducing cardiac afterload, dopamine hydrochloride injection for improving heart failure, warfarin sodium tablets for anticoagulation were given to the patient. The patient was improved and discharged with stable condition. Clinical pharmacist performed pharmaceutical care during the course of therapy through paying close attention on the potential drug interaction, the rational use of traditional Chinese medicine injections, the incompatibility of liquids, adverse drug reaction, communication with doctors,medication education, etc.

R969.4

A

1672 – 8157(2017)05 – 0281 – 04

朱曼，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。

E-mail：zhucindy301@189.cn

王艷麗，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。

E-mail：wangyanli0524@126.com

2017-07-21

2017-09-01）