陳立紅， 喻閩鳳

病例報(bào)告

中西醫(yī)結(jié)合治療大皰性表皮松解壞死型藥疹1例臨床報(bào)道

陳立紅， 喻閩鳳

大皰性表皮松解壞死型藥疹； 中西醫(yī)結(jié)合； 兒童

大皰性表皮松解壞死型藥疹，即藥物引起的中毒性表皮壞死癥，是藥疹中最嚴(yán)重的一型[1]。其特點(diǎn)是發(fā)病急，皮膚及黏膜受損嚴(yán)重，創(chuàng)面呈Ⅱ度燙傷樣表現(xiàn)。如果治療不及時(shí)，常引發(fā)繼發(fā)性感染、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、肺炎、內(nèi)臟出血等，危及生命[2]。喻閩鳳教授應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療大皰性表皮松解壞死型藥疹1例，取得較為滿意的療效，現(xiàn)將病案整理報(bào)道如下，以饗同道。

1 病例資料

患者，男，10歲,以“雙下肢皮疹1月余，加重3天”為主訴入院?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)前額腫大、腹痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，2016年8月27日于南昌某醫(yī)院就診，確診為過(guò)敏性紫癜，給予注射用甲強(qiáng)龍、注射用復(fù)方甘草酸苷等藥物治療，反復(fù)住院3次后癥狀控制，為尋求系統(tǒng)治療而來(lái)本院求診，癥見(jiàn)：患兒精神一般，全身及面部大量多形性紅斑、中央有水皰，下頜及手腕部有數(shù)個(gè)較大水皰，部分潰破糜爛，伴有瘙癢不適。雙下肢及臀部見(jiàn)彌漫性紫紅色皮疹，高出皮面，壓之不褪色。體溫正常，無(wú)發(fā)熱，咽部充血，口腔上顎見(jiàn)數(shù)個(gè)豆粒潰爛面，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。既往患兒無(wú)藥物過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞9.23×109/L，血小板342×109/L，尿蛋白(+)。入院診斷:(1)過(guò)敏性紫癜；(2)藥物性皮炎。

治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸：給予抗過(guò)敏(復(fù)方甘草酸苷、氯雷他定片)，營(yíng)養(yǎng)支持(核黃素磷酸鈉)，抗感染(阿奇霉素注射液)及中成藥清熱解毒(熱毒寧)調(diào)節(jié)免疫(甲強(qiáng)龍片)，中藥煎劑外洗患處(自擬解毒消斑劑)，并完善相關(guān)檢查。入院第5天，患兒面部皮疹較前消退并部分脫落，可見(jiàn)鮮紅色新生皮膚，全身紅斑顏色變深，呈褐色，見(jiàn)有較多環(huán)形水皰，部分融合成大皰，內(nèi)含較多淡黃色液體，伴瘙癢，大量表皮松解、破潰，滲出明顯，尼氏征(+)。下頜及手腕部水皰減少，雙下肢及臀部仍見(jiàn)彌漫性紫紅色皮疹，環(huán)形水皰，皰液較少，口腔上顎見(jiàn)有潰爛面，口角及肛周亦見(jiàn)糜爛瘡面(見(jiàn)圖1)。皮膚科醫(yī)生會(huì)診后考慮“大皰性表皮松解壞死型藥疹”，即加用甲強(qiáng)龍2 mg/kg，即20 mg靜脈滴注，每日2次；丙種球蛋白靜脈滴注治療5 d增強(qiáng)免疫力；奧美拉唑護(hù)胃，能量合劑補(bǔ)液補(bǔ)鉀，自擬中藥調(diào)服麻油創(chuàng)面護(hù)理，并予碳酸氫鈉及藿香正氣水口腔護(hù)理，自行橄欖油涂抹肛周，紅霉素眼膏眼部護(hù)理，紫外線床褥消毒，積極預(yù)防感染等。第8天，患兒顏面部、軀干部及雙上肢皮疹大片脫皮，無(wú)滲液，可見(jiàn)新生皮膚，質(zhì)嫩色淡紅，伴瘙癢，雙下肢皰液較前部分吸收，少量脫皮，大腿內(nèi)側(cè)見(jiàn)散在分布小皰疹，口腔上顎潰瘍面較前稍縮小，口唇破潰瘡面較前稍好轉(zhuǎn)，肛周皮膚較前稍愈合?；純浩ふ钶^前有好轉(zhuǎn)，故今改用甲強(qiáng)龍20 mg靜脈滴注，每日1次，加服甲潑尼龍片20 mg，每日1次。第10天，患兒顏面部、軀干部及雙上肢皮疹繼續(xù)大片脫皮，可見(jiàn)新生皮膚，質(zhì)嫩色淡紅，雙下肢皰液較前吸收明顯，少量脫皮，無(wú)明顯滲液，大腿內(nèi)側(cè)見(jiàn)少許小皰疹，伴有瘙癢，口腔上顎潰瘍面較前縮小，口唇破潰瘡面較前好轉(zhuǎn)，肛周皮膚較前愈合。靜脈注射阿奇霉素5 d后停用，繼予紅霉素軟膏外用防治感染，口腔上顎仍有潰瘍，故改用康復(fù)新液含服養(yǎng)陰生肌，余治療同上。病程中后期熱毒傷陰，患兒舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，證屬熱入營(yíng)血，耗傷營(yíng)陰，兼有濕熱蘊(yùn)蒸肌膚，治宜涼血解毒、養(yǎng)陰生津、清熱利濕,故予中藥方增液湯合清營(yíng)湯加減內(nèi)服(水牛角、牡丹皮各12 g，生地黃20 g，玄參、黃芩、麥冬、丹參、銀花、澤瀉、茯苓各15 g，連翹、苦參各10 g)。以養(yǎng)陰清熱、解毒消斑，調(diào)整患兒陰陽(yáng)平衡，加快好轉(zhuǎn)。第12天，患兒皮疹進(jìn)一步脫落，雙下肢見(jiàn)大量脫皮，未見(jiàn)新增皰疹，口腔上顎潰瘍較前愈合，口唇及肛周破潰皮膚較前好轉(zhuǎn)，患兒病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，故停用甲強(qiáng)龍靜脈滴注，改口服甲潑尼龍片20 mg，每日2次。第15天，患兒皮疹基本脫落，雙下肢遠(yuǎn)端見(jiàn)少量未脫落皮疹，全身未見(jiàn)新增皮疹和水皰，陳舊性皰疹消失，口腔上顎潰瘍改善，未見(jiàn)新發(fā)潰瘍，口角及肛周潰爛皮膚已基本愈合，患兒皮疹進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，故調(diào)整激素用藥，口服甲潑尼龍片20 mg，每日1次，尿蛋白(+)，故守上方去黃芩、生地、連翹、苦參，加黃芪、南沙參各15 g，柴胡6 g，升麻、當(dāng)歸各10 g繼服。第25天，患兒精神可，全身皮疹消退，雙下肢見(jiàn)散在暗褐色色素沉著，未見(jiàn)新生皮疹，未見(jiàn)脫皮，口腔上顎潰瘍愈合，口角、肛周瘡面見(jiàn)新生皮膚(見(jiàn)圖2)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(-)，尿微量蛋白測(cè)定32.8 mg/L。今患者病情好轉(zhuǎn)出院，囑繼服中藥，中藥守上方，繼服15劑，用法：水煎服，每日1劑。并口服甲潑尼龍片，每日10 mg，連服3 d后停藥，定期復(fù)查尿常規(guī)，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討論

大皰性表皮松解壞死型藥疹是一種罕見(jiàn)且較危重的皮膚疾病，其發(fā)展快、病情重、病死率高[3]，?？砂橛袃?nèi)臟損害、電解質(zhì)紊亂及全身中毒感染等癥狀，其病死率可達(dá)25%～35%[4]，老年人可達(dá)51%[5]。本例患兒初起皮損表現(xiàn)為多形紅斑或固定性藥疹狀，很快再發(fā)展為大片紅斑，紅斑上形成大小不等的環(huán)狀水皰、大皰，很快融合并發(fā)展至全身，尼氏征(+)，形成“燙傷樣”表現(xiàn)，可見(jiàn)大片表皮剝脫，并伴有生殖器、口腔等黏膜糜爛?；純杭覍僭V患兒在全身起疹前短期使用爐甘石洗劑，可能為其可疑致敏藥物。根據(jù)患兒的病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，可確診為大皰性表皮松解壞死型藥疹。

患兒皮損面積達(dá)到90%，故早期予甲潑尼龍及免疫球蛋白治療，甲潑尼龍初始靜脈滴注劑量為每日40 mg，病情穩(wěn)定后改口服用藥，每3～5天減量至1個(gè)月后停用。同時(shí)聯(lián)合使用中藥內(nèi)服，中藥浸泡油劑涂抹，最終成功救治。甲潑尼龍聯(lián)合免疫球蛋白能夠迅速控制藥物性免疫反應(yīng)，減輕免疫性損傷，降低繼發(fā)性感染的發(fā)生率，從而有效控制病情發(fā)展，提高了救治的成功率[6-7]。喻教授認(rèn)為，大皰性表皮松解壞死型藥疹的救治，早期使用糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白沖擊治療是控制病情的關(guān)鍵，并輔以支持、抗感染等綜合治療，控制瘡面感染。中后期聯(lián)合中藥治療，對(duì)改善全身癥狀，加快瘡面愈合具有重要作用。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病雖無(wú)類似病名之文獻(xiàn)記載，而有“藥毒”之說(shuō)[8]，認(rèn)為患兒稟賦不耐，受藥毒侵襲所致。或稟血熱之體，火毒熾盛，內(nèi)入營(yíng)血，外發(fā)皮膚，甚而內(nèi)攻臟腑；或稟濕熱之體，受藥毒侵?jǐn)_，濕熱蘊(yùn)蒸，郁于肌膚而發(fā)；病久藥毒灼傷津液，氣陰兩傷，或 陰液耗竭，陽(yáng)無(wú)所附，浮越于外，病重而危殆。臨證

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.030

R272.6

B

1674-3865(2017)03-0275-03

330004 南昌，江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)研究生(陳立紅)；330006 南昌，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(喻閩鳳)

陳立紅(1990-)，女，江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒肺系、脾系、皮膚系統(tǒng)疾病的診治

喻閩鳳，E-mail:ymf69@163.com