占科， 曾思瑤， 朱衛(wèi)娜， 喻閩鳳

臨證心得

兒童過敏性紫癜的辨治與中醫(yī)脾的關(guān)系

占科， 曾思瑤， 朱衛(wèi)娜， 喻閩鳳

兒童具有脾常不足的生理特點，其過敏性紫癜的發(fā)生與脾的關(guān)系密切。脾虛既是紫癜發(fā)生的內(nèi)因，又是紫癜遷延和發(fā)展的主要因素。故兒童過敏性紫癜的辨治不可僅從熱邪著眼，而應(yīng)注意到脾的影響，適時地從脾論治能取得良好的療效。

過敏性紫癜； 脾； 兒童

過敏性紫癜是免疫介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，是兒童多發(fā)的免疫系統(tǒng)疾病。臨床主要分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型和混合型。臨床以雙下肢對稱分布，壓之不褪色的瘀點瘀斑即皮膚型為典型表現(xiàn)，根據(jù)伴有腹痛、消化道出血，關(guān)節(jié)腫痛，血尿、蛋白尿腎臟受累癥狀分別為腹型、關(guān)節(jié)型、腎型[1]。

中醫(yī)理論認為，風熱邪毒的侵襲而致血不循經(jīng)是本病的主要病機特點，臨床常分為風熱傷絡(luò)、血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺等證型[2]，而尤以風熱傷絡(luò)、血熱妄行最為常見[3]。故治療上多采用清熱解毒涼血的中醫(yī)治法，所用藥物以寒涼藥為主[4]。筆者初臨證時亦常用清熱涼血之劑治療本病，確多見效，然臨證漸多后發(fā)現(xiàn)，脾因素是本病中的一個不可忽視的因素，故分析如下。

1 脾虛生濕是兒童過敏性紫癜病情發(fā)展的主因

皮膚型過敏性紫癜發(fā)展為其他類型紫癜多因脾虛生濕?；純菏е握`治造成脾胃功能進一步損傷或患兒本已有脾胃功能的失調(diào)，導(dǎo)致運化失健，濕濁內(nèi)生，濕熱相搏，郁于腸腑則發(fā)為腹痛，流注關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫痛，熱灼腎絡(luò)則致血尿，濕濁下注則致蛋白尿[5]。故臨床上多見這些類型紫癜患兒苔膩的舌象，這正是脾虛生濕的表現(xiàn)之一。而這些類型的紫癜如伴熱象，多不是單純的風熱或血熱，而是濕阻氣機，郁積化熱。如果此時用寒涼藥治療，表面似可清熱，實則損脾傷陽。若患兒體質(zhì)尚壯實，則會出現(xiàn)用寒涼藥時好轉(zhuǎn)，停藥復(fù)發(fā)，病情遷延不愈；若患兒久病體虛，以寒涼治之，則會使病情發(fā)展或加重，造成因藥致病的事實，故實為我醫(yī)者之誡。

2 熱為標，脾為本

兒童過敏性紫癜的發(fā)生確有因風熱外感而誘發(fā)者，亦有血熱妄行致血不循經(jīng)者，然為何同受風熱邪毒亦有不發(fā)為紫癜者？因發(fā)病者必有正氣虧虛的內(nèi)因存在，所謂“邪之所湊，其氣必虛?！卑ㄉ鲜鰞煞N常見病因在內(nèi)的風熱邪毒均為外因，其內(nèi)在病因是正氣的不足，亦即脾氣的不足。而小兒體質(zhì)特點為“三有余，四不足”，其中就有脾常不足，脾胃功能薄弱正是兒童的生理特點，故小兒多發(fā)此病[6]。其與脾相關(guān)的病機主要有二：一是脾為后天之本，脾為肺母，脾胃不足，則正氣不足，肺衛(wèi)外不固，易于感受風熱諸邪而致紫癜。二是脾主運化，小兒脾胃不足，易致飲食停滯，郁而化熱，此當為熱邪之內(nèi)在來源。且脾主運化，為五臟之中樞，脾胃不足、飲食停滯均可使氣機升降失常，既可因氣郁造成實熱，亦可因氣逆而形成虛熱。最終以上諸熱均可傷及血絡(luò)而致血液滲于脈外而發(fā)為紫癜。

通過病機分析，兒童過敏性紫癜雖常見風熱傷絡(luò)、血熱妄行之證，但其內(nèi)因?qū)崬樾浩⑽覆蛔?，而致易感或郁熱，故熱為標，脾為本。加之今之小兒，家長猶恐其饑餓，多食善食，飲食積滯而致小兒多內(nèi)熱。故臨床常有無明顯誘因而驟然起病者，蓋因如此。

3 病久遷延當思脾

因兒童過敏性紫癜多風熱、血熱的表象，臨床多習(xí)用清熱涼血之方藥，對于一些以實熱為主的病證確有良效。但亦有相當一些病例用涼藥后反復(fù)遷延，清熱涼血則紫癜退，停藥則復(fù)發(fā)，似體內(nèi)有無窮之熱邪。非熱之有余，實脾之不足。寒涼之藥雖暫制病標，實損及脾本，故藥愈多而病愈久。故即使實熱之癥亦當不忘顧護脾胃之誡，避免因方致病?；蜃粢越∑⒅?，或中病即止，不可過劑而致脾胃損傷。

通過以上分析，兒童過敏性紫癜雖實證亦應(yīng)考慮脾這一內(nèi)因，其虛證更當不忘脾因素為病本。而病久遷延者多脾胃虛弱，一則不能統(tǒng)攝血液而致紫癜，二則脾虛失運，水濕內(nèi)生，濕性纏綿，故病情反復(fù)而遷延。此時的治療當以健脾化濕為主，不可一味以涼藥治之，如過用寒涼則可致病情進一步發(fā)展。

4 典型病例

患兒陳某，男，5歲9個月。2016年1月21日初診。主訴：反復(fù)雙下肢瘀點1月余，復(fù)發(fā)伴雙膝關(guān)節(jié)腫痛2天?；純河?月余前出現(xiàn)雙下肢紫癜，當?shù)蒯t(yī)院治療，紫癜消退，2天前復(fù)發(fā)，并伴有雙膝關(guān)節(jié)腫痛。就診時癥見：雙下肢瘀點鮮紅，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，伴有活動不利，無發(fā)熱，未訴腹痛，納食一般，二便可，無尿血便血。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：血小板計數(shù)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白均正常。初診見其雙下肢瘀點鮮紅，舌紅脈數(shù)且病程尚不長，考慮實熱為主，而用清血熱之犀角地黃湯加減5劑，治療數(shù)日紫癜消退。

2016年1月28日二診，見雙下肢瘀點少量復(fù)發(fā)且色紅較前淡，舌紅亦較前淡，考慮余熱未清，再予清熱涼血之劑5劑。

2016年2月4日三診，患兒家長訴服藥期間患兒紫癜消退，而停藥后瘀點少量間斷復(fù)起，且顏色進一步變淡，并能自行消退，但仍反復(fù)發(fā)作。查舌見惟舌尖紅苔薄膩。仔細分析病機，患兒初診雖屬實熱，但已有脾虛生濕的表現(xiàn)(反復(fù)發(fā)作、雙膝腫痛、苔膩脈滑)，只因熱象明顯而未重視?？滔禄純簾嵝耙褜⒈M，故予扶正祛邪，予歸脾湯稍佐黃芩、丹皮、薏苡仁服7劑，瘀點消退而未復(fù)發(fā)。再予中成藥歸脾丸(河南宛西)1次4粒，1日3次調(diào)理1個月，并囑其定期尿檢。隨訪至2016年7月未有復(fù)發(fā)，期間尿常規(guī)均正常，尿微量白蛋白為1.3～15.8 mg/L(參考值：<19 mg/L)。

按：此典型實例初診、二診時只重熱標而未見脾本，以寒涼藥治之，患兒紫癜雖能暫退卻遷延反復(fù)，幸患兒體質(zhì)尚可且未久用寒涼，而未致變證。三診明晰病機后從脾論治則一擊而中，療效顯著。此病例充分揭示了兒童過敏性紫癜與中醫(yī)脾的關(guān)系。

5 小結(jié)

兒童過敏性紫癜的發(fā)生、發(fā)展、治療，亦即中醫(yī)理、法、方、藥均與脾因素有密切的關(guān)系。著名兒科醫(yī)家董廷瑤亦認為，小兒紫癜的形成與成人有別，因小兒的生理病理特點，小兒紫癜之發(fā)與脾的關(guān)系密切[7]。所以，治療過敏性紫癜過程中不可忽視脾的因素，不可過用寒涼而損脾傷陽造成病情的反復(fù)、發(fā)展和加重。當然，疾病的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，本文只是強調(diào)脾與小兒紫癜的關(guān)系。辨證論治始終是中醫(yī)的精髓，只要能明晰病機，合理用藥，兒童過敏性紫癜的治療必能達到滿意的療效[8]。

[1] 薛辛東.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:196-198.

[2] 汪受傳,虞堅爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:281-286.

[3] 張霞,徐向宇,于文靜，等.1228例過敏性紫癜兒童中醫(yī)證候分布規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54(18):1577-1579.

[4] 李海霞,王孟清,羅銀河.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則方法對中醫(yī)藥治療小兒過敏性紫癜規(guī)律的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(5):426-429.

[5] 劉玲,董志剛.從脾論治過敏性紫癜腎炎[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,15(4):219-220.

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[7] 董幼祺,董繼業(yè).董廷瑤兒科醫(yī)案精選[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:293-294.

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RelationshipbetweenthetreatmentforallergicpurpurainchildrenandthespleenintraditionalChinesemedicine

ZHANKe，ZENGSiyao，ZHUWeina，YUMinfeng.

TheAffiliatedHospitalofJiangxiUniversityofTCM，Nanchang330006，China

Children have the physiological characteristics of constant deficiency in TCM spleen, and their allergic purpura is closely related to the spleen. The spleen deficiency is the internal cause of purpura and the main factors of the extension and development of purpura. Therefore, the treatment for allergic purpura in children should not only stress on the heat pathogen but also pay attention to the influence of the spleen so as to achieve good curative effect.

Allergic purpura； Spleen； Children

330006 南昌，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

占科(1983-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療

占科，E-mail：zhanke12@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.028

R272.6

A

1674-3865(2017)03-0271-02

2016-09-27)

(本文編輯：劉穎)