翟文生， 李樂， 翟盼盼

臨證心得

從“熱瘀虛”辨治兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜

翟文生， 李樂， 翟盼盼

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是兒童時期最常見的出血性疾病之一,結(jié)合臨床從“熱、瘀、虛”3個方面著手對兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜進(jìn)行探討及辨證論治。翟文生教授認(rèn)為熱邪是誘發(fā)和加重ITP的始發(fā)因素，瘀血貫穿于ITP的始末，虛是ITP的根本原因，故特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床治療上應(yīng)虛實(shí)并重，祛邪為標(biāo)，治病求本，同時靈活運(yùn)用中藥的藥性，辨證施治，經(jīng)筆者多年臨床觀察，療效確切。

血小板減少性紫癜； 特發(fā)性； 辨證論治； 兒童

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是兒童時期常見的出血性疾病。它以皮膚紫癜、鼻衄、齒衄、便血、尿血等為臨床表現(xiàn)[1-2]。ITP在兒童中發(fā)病率為(1.9～6.4)/10萬[3-4]。古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ITP屬于中醫(yī)學(xué)“血證、肌衄、虛勞”等范疇。其病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。目前臨床上應(yīng)用激素及免疫球蛋白治療有一定的近期療效，但副作用也較大。近年來中醫(yī)藥在治療血小板減少方面取得了獨(dú)特的優(yōu)勢。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，熱、瘀、虛是ITP的病機(jī)關(guān)鍵，并以此為準(zhǔn)繩，取得了較好的療效。

1 病因病機(jī)關(guān)鍵熱、瘀、虛

1.1 熱邪是誘發(fā)和加重ITP的始發(fā)因素 熱邪又有實(shí)熱和虛熱之分。實(shí)熱來源于感受風(fēng)熱或疫毒之邪，或感受風(fēng)寒之邪入里化熱，或嗜食肥甘厚膩辛辣之品而郁熱化火，均可使脈絡(luò)受損，血溢脈外。虛熱來源于病程遷延及反復(fù)出血，損傷臟腑，導(dǎo)致耗氣動血傷陰，虛火內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)，血脈受損，血溢脈外?，F(xiàn)代研究表明，熱邪多與感染有關(guān)[5-6]。主要是上呼吸道感染，其中以病毒感染最為多見，如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、皰疹病毒、柯薩奇病毒、EB病毒等；其他包括幽門螺桿菌感染、支原體感染。感染誘發(fā)ITP，甚至加重慢性血小板減少性紫癜的反復(fù)[7-8]。

1.2 瘀血貫穿于ITP的始末 唐容川云:“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血[9]。”離經(jīng)之血便為瘀血，且瘀血阻絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，新血不能歸經(jīng)而溢于脈外，滲于肌膚致瘀。筆者認(rèn)為本病瘀血其主要來源于：(1)熱盛耗血傷津，使血液黏稠，血流不暢而成瘀，或熱盛迫血妄行，血溢脈外，留而成瘀；(2)患兒病程日久，損傷臟腑氣血，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)功能紊亂，血運(yùn)失常而成瘀；(3)其瘀血形成，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，新血不循常道，復(fù)又引起新的出血，導(dǎo)致出血與瘀血反復(fù)出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)[10]。

1.3 虛是ITP的根本原因 《景岳全書·血證》所言:“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病?！痹摬“l(fā)病初期往往表現(xiàn)出火盛氣逆、血熱妄行的實(shí)證。隨病情的反復(fù)，則出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)為耗氣傷血，脾腎兩虛的虛證。虛主要來源于：(1)小兒先天稟賦不足，加之素體脾氣虧虛，統(tǒng)攝及運(yùn)化血液無權(quán)，導(dǎo)致血溢脈外，氣隨血損；(2)患兒病程遷延，日久損傷臟腑，耗氣動血傷陰，從而導(dǎo)致脾腎虧損。

2 追本溯源，求因論治

2.1 祛邪為標(biāo)，注重虛實(shí) 本病病初往往由感受外邪所誘發(fā)，臨床多表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽、咽痛，繼之出現(xiàn)皮膚瘀斑，斑色紅，或伴有鼻衄、齒衄等，并見小便赤，大便干，甚則壯熱面赤，煩躁口渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)等實(shí)熱象。但病情日久傷陰傷津，出現(xiàn)盜汗、潮熱、少寐等虛熱象。且現(xiàn)代臨床研究及筆者臨床實(shí)踐表明，ITP患兒病初多有感染病史，故在臨床中筆者多采用清熱之品，實(shí)熱多加用金銀花、連翹、黃芩、黃連、知母、白茅根、梔子等，虛熱多加用熟地黃、地骨皮、鱉甲等。且現(xiàn)代臨床研究表明，清熱藥多具有抗病原微生物、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[11]。

2.2 辨證論治，活血化瘀貫穿始終 瘀血既是出血的病因，又是出血的病理產(chǎn)物。瘀血貫穿于ITP疾病的過程中，筆者認(rèn)為無論是涼血止血、益氣止血或溫陽止血的過程中,都應(yīng)該以活血化瘀作為根本,只有通過活血化瘀，才能調(diào)暢血流、活血通絡(luò)、祛除瘀滯,從而使血液循經(jīng)而行,無所壅滯,出血才能自止。因此任何階段出血,都應(yīng)注意止血不留瘀。同時根據(jù)不同的病因，辨證施治，或清熱涼血化瘀，或益氣止血化瘀，多采用當(dāng)歸、丹參、川芎、丹皮、赤芍等藥物。ITP是一種自身免疫性疾病[12]，活血化瘀藥具有降低血管壁內(nèi)膜的通透性、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用[13]?；钛龇ㄒ苍谂R床中應(yīng)用廣泛[14]。

2.3 治病求本，扶正補(bǔ)虛 ITP多為本虛標(biāo)實(shí)之證，病程遷延，則虛實(shí)夾雜，相互轉(zhuǎn)化。筆者認(rèn)為祛邪固然重要，但更要重視補(bǔ)虛。正虛易感外邪，祛邪又易損傷正氣，導(dǎo)致反復(fù)感邪，正氣益虛，如此則病情難愈。故注重扶正祛邪，從而避免病情反復(fù)。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，審因治本，給予黃芪、黨參、白術(shù)、云苓等益氣健脾；予黃精、熟地黃、雞血藤、山藥等滋陰補(bǔ)血；對于陽虛證筆者認(rèn)為小兒陽常有余，陰常不足，故在補(bǔ)陽虛時注重“陰中求陽”。氣血陰陽調(diào)和，才能使病情穩(wěn)定，病邪也易于祛除。

3 典型病例

患兒姚某，女，4歲。2016年8月6日初診。患兒于就診前1個月感冒后出現(xiàn)頸部及四肢大小不等出血點(diǎn)。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)12×109/L,結(jié)合骨穿診斷為ITP，給予丙種球蛋白靜脈滴注后，患兒血小板升至正常(家長自述，未見化驗(yàn)單)，皮膚出血點(diǎn)消退。出院后1周患兒再次出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，查血小板計(jì)數(shù)15×109/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予丙種球蛋白靜脈滴注后，患兒血小板恢復(fù)正常(未見化驗(yàn)單)。昨日患兒無明顯誘因出現(xiàn)面頸部及四肢出血點(diǎn)，遂前來就診。就診時見患兒面頸部及四肢少量大小不等出血點(diǎn)，色淡，兼有盜汗、手足心熱等癥，納差，二便正常。查體：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。查血小板72×109/L，白細(xì)胞及血紅蛋白均正常。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，西醫(yī)診斷：ITP；中醫(yī)診斷：肌衄；辨證：氣陰兩虛。處方：黃芪20 g，黃精15 g，黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、仙鶴草、茜草、陳皮、炒山楂各10 g，甘草6 g。服藥半個月后，患兒無皮膚出血點(diǎn)，仍有盜汗、手足心熱癥狀，納食較前好轉(zhuǎn)。查血小板90×109/L，給予上方加地骨皮15 g，雞血藤10 g。服藥1個月后患兒無明顯不適癥狀，查血小板92×109/L，給予上方去地骨皮、陳皮、炒山楂加防風(fēng)，黃芪改為10 g,繼服1個月，患兒查血小板103×109/L，給予上方繼服2個月，患兒病情穩(wěn)定，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

4 討論

本例患兒初診時見皮膚出血點(diǎn)量少，色淡，伴有盜汗、手足心熱等癥，納差，根據(jù)舌質(zhì)脈象辨證為氣陰兩虛。給予黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，給予黃精、雞血藤、山藥、地骨皮滋陰清熱，予仙鶴草、茜草化瘀止血，隨著病情的遷延，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)辨證治療，藥物加減應(yīng)用?；純翰∏榉€(wěn)定后給予防風(fēng)及黃芪減量以益氣固表，防止患兒復(fù)感外邪而復(fù)發(fā)。

ITP是血液系統(tǒng)常見病，因其易反復(fù)，給治療帶來了很大難度。目前西醫(yī)方面的治療尚無特效藥，主要是糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及血小板輸注、免疫抑制劑甚或脾切除。但這些治療只能維持短暫的效果，隨著病情的反復(fù)及藥物的副作用，患兒的病情遷延難愈，給患兒及其家庭帶來了很大痛苦。ITP的預(yù)防及控制出血是目前治療的重中之重[15]。筆者結(jié)合臨床辨證論治，從“熱、瘀、虛”三個方面著手，靈

活運(yùn)用中藥的藥性，準(zhǔn)確施治，取得了良好的效果。

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Syndromedifferentiationtreatmentforchildrenwithidiopathicthrombocytopenicpurpurabasedon"heat，bloodstasisanddeficiency"

ZHAIWensheng，LILe，ZHAIPanpan.

TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China

Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP) is one of the most common hemorrhagic diseases in children. Through the combination of clinical practice, the syndrome differentiation treatment for ITP was studied based on the theory of "heat,blood stasis and deficiency".It is believed that heat is the primary factor in inducing and aggravate ITP, and stasis has always been there during the whole course of ITP, while deficiency is the root cause. Therefore, in the clinical treatment of ITP, we should pay equal attention to the deficiency and the actual disease, taking the treatment for the real disease as the final target; meanwhile, the traditional Chinese medicine should be used properly in order to perform better syndrome differentiation treatment, which is effective according to our years of clinical practice.

Thrombocytopenic purpura； Idiopathic； Syndrome differentiation； Children

450000 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(翟文生)；450008 鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級中醫(yī)兒科專業(yè)碩士研究生(李樂，翟盼盼)

翟文生(1965-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕腎臟血液病的中醫(yī)藥治療

李樂，E-mail：1589675197@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.029

R272.6

A

1674-3865(2017)03-0273-03

2016-12-19)

(本文編輯：吳迪)