徐承義 宋丹

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

1 研究背景

血栓抽吸處理急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)罪犯血管高負(fù)荷血栓簡(jiǎn)單實(shí)用，安全可靠。血栓抽吸可部分或完全清除支架置入前堵塞冠狀動(dòng)脈的血栓，減少或消除血栓負(fù)荷，包括微循環(huán)水平的血栓負(fù)荷。2002—2005年間，7個(gè)小樣本的臨床研究結(jié)果證實(shí)STEMI患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)術(shù)中支架置入前應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管預(yù)處理以減輕或消除血栓負(fù)荷，較直接支架置入更能有效改善臨床終點(diǎn)事件，且其中4個(gè)研究結(jié)果在減少PPCI術(shù)后無復(fù)流方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后發(fā)表的薈萃分析納入了這7項(xiàng)研究，結(jié)果顯示直接支架置入前應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管預(yù)處理能有效改善心肌血流灌注[1]。2008年發(fā)表的TAPAS研究[2]，共納入1 071例STEMI患者，是當(dāng)時(shí)樣本量最大、設(shè)計(jì)最為完善的隨機(jī)對(duì)照研究，以PPCI術(shù)后心肌灌注分級(jí)(myocardial blush grade，MBG)作為心肌灌注的指標(biāo)來評(píng)估血栓抽吸的有效性。研究結(jié)果顯示與單純PPCI相比，聯(lián)合血栓抽吸可使PPCI術(shù)后MBG 0級(jí)和1級(jí)比例顯著降低，心電圖ST段完全回落比例增加，該研究結(jié)果證實(shí)了血栓抽吸可以改善心肌再灌注水平。1年隨訪時(shí)，血栓抽吸組全因死亡率較對(duì)照組減少43%[3]。Lancet述評(píng)針對(duì)TAPAS研究結(jié)果給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為血栓抽吸預(yù)處理是減少PPCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象的有效防治措施?；赥APAS研究以及既往研究的結(jié)果，2012年歐洲與2013年美國血運(yùn)重建指南推薦在STEMI患者PPCI術(shù)中常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸，推薦級(jí)別均為ⅡA[4-6]。

2 血栓抽吸存在的爭(zhēng)議

早期的研究并未處理手動(dòng)血栓抽吸的技術(shù)難題，也未提及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在絕大多數(shù)病例中采用血栓抽吸能夠有效減少或消除血栓負(fù)荷，僅少數(shù)病例操作失敗。TAPAS研究結(jié)果提示PPCI術(shù)中常規(guī)血栓抽吸在隨訪1年后的心原性死亡率上取得了顯著的臨床獲益，結(jié)果令人振奮。這樣的結(jié)果真的能夠重復(fù)嗎？隨后開展的以病死率為臨床終點(diǎn)的研究均未得出陽性結(jié)果。其中，2013年發(fā)表的TASTE研究納入7 244例STEMI患者，結(jié)果顯示常規(guī)血栓抽吸并未改善30 d與1年的全因死亡率[7]。2015年發(fā)表的TOTAL研究，納入10 732例STEMI患者，是迄今為止最大型的隨機(jī)對(duì)照研究，180 d與1年的隨訪結(jié)果顯示常規(guī)的血栓抽吸并未減少心原性死亡、支架內(nèi)血栓、靶血管再次血運(yùn)重建的發(fā)生率[8-9]。血栓抽吸可以有效改善STEMI患者心肌灌注，但長(zhǎng)期臨床結(jié)果，即有效性卻存在爭(zhēng)議。近期的研究對(duì)其安全性也提出質(zhì)疑，2013年發(fā)表的薈萃分析結(jié)果顯示PPCI術(shù)中常規(guī)血栓抽吸有增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的傾向[10]，TOTAL研究中血栓抽吸組腦卒中的發(fā)生率高于對(duì)照組[9]。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一篇述評(píng)認(rèn)為“給常規(guī)手動(dòng)血栓抽吸唱安魂曲的時(shí)刻已經(jīng)到來”[11]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，2014年歐洲血運(yùn)重建指南將血栓抽吸的推薦級(jí)別由ⅡA降低為ⅡB[12]，2015年美國血運(yùn)重建指南不再推薦常規(guī)血栓抽吸(Ⅲ級(jí)，證據(jù)級(jí)別C)[13]。

3 討論

無論是在心血管領(lǐng)域，還是在其他領(lǐng)域，連續(xù)的隨機(jī)研究結(jié)果不一致并不少見。其中，樣本量最大以及最新的研究往往會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。TASTE與TOTAL研究結(jié)果促使心血管病學(xué)界幾近放棄在STEMI患者中常規(guī)使用血栓抽吸，因?yàn)檠ǔ槲o顯著臨床獲益，且增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。然而，現(xiàn)實(shí)中事情并不會(huì)總是那么簡(jiǎn)單。例如，2012年SHOCK Ⅱ研究在新英格蘭雜志上的發(fā)表，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP)在STEMI合并心原性休克中的應(yīng)用也遭受嚴(yán)重的質(zhì)疑，但我們?nèi)匀粵]有放棄IABP在此類患者中的應(yīng)用。因此，在我們徹底放棄血栓抽吸在STEMI中的應(yīng)用之前，討論血栓抽吸的有效性和安全性是很有必要的。

卒中的風(fēng)險(xiǎn)似乎是血栓抽吸的主要不良事件，同時(shí)也是TOTAL研究重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的安全終點(diǎn)。血栓抽吸導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)增加主要問題的關(guān)鍵在于操作。若指引導(dǎo)管支撐力不夠，推送抽吸導(dǎo)管過程中會(huì)使指引導(dǎo)管被動(dòng)回撤。此時(shí)，術(shù)者如不注意冠狀動(dòng)脈和指引導(dǎo)管之間的吻合，可能就將冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓帶出并脫落進(jìn)入主動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管栓塞。TAPAS研究結(jié)果中，也出現(xiàn)了類似卒中風(fēng)險(xiǎn)事件，但更大規(guī)模的TASTE研究結(jié)果，卻顯示出組間卒中發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這充分說明，規(guī)范操作對(duì)于腦卒中的發(fā)生有著很好的規(guī)避作用。此外，無論TASTE還是TOTAL研究，血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑的應(yīng)用均低于日常水平，從而影響到血小板活性和凝血功能，導(dǎo)致抽吸組卒中事件增多。卒中事件發(fā)生率低，2013年的薈萃研究中，血栓抽吸組比單純PPCI組僅多4人發(fā)生卒中(13/1 054比17/1 057)[10]。2015年的TOTAL研究中，血栓抽吸組比單純PPCI組多24人發(fā)生卒中(60/5 035比36/5 029)[8]。需要指出的是，血栓抽吸組卒中風(fēng)險(xiǎn)升高與血栓抽吸手術(shù)過程可能無關(guān)，因?yàn)樵撗芯匡@示，卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加并不僅僅局限于圍手術(shù)期。

血栓抽吸缺乏臨床獲益存在技術(shù)層面的問題嗎？血栓抽吸在冠狀動(dòng)脈疾病中觀察到的結(jié)果與2015年發(fā)表的在腦卒中應(yīng)用血栓抽吸的5項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果大相徑庭[14-18]。為什么血栓抽吸能夠在腦卒中的治療中臨床獲益，而在STEMI中卻是陰性的結(jié)果？基于心血管病專家在PPCI操作方面豐富的經(jīng)驗(yàn)，以及導(dǎo)管取栓系統(tǒng)在臨床中廣泛應(yīng)用，不能簡(jiǎn)單用PPCI術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或取栓導(dǎo)管存在設(shè)計(jì)缺陷來解釋TOTAL研究得出的陰性結(jié)果。其原因在于多數(shù)腦血栓并非原位形成，而是外源性血栓，相比冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起原位形成的富含血小板的血栓而言，更容易被抽吸導(dǎo)管捕獲和清除。

或者是研究設(shè)計(jì)本身存在缺陷？確實(shí)存在許多臨床研究存在設(shè)計(jì)上的缺陷，如研究人群的選擇，或者是主要終點(diǎn)的設(shè)定等，均會(huì)影響最終的研究結(jié)果。小樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)血栓抽吸有效的結(jié)論并未在TASTE或TOTAL研究中得到復(fù)制，事實(shí)上，我們對(duì)此并不感到意外。顯然，血栓抽吸有助于降低死亡率，例如在TAPAS研究中，會(huì)產(chǎn)生許多假說，但并不能證明什么。盡管如此，基于對(duì)血栓抽吸的病例未作篩選，質(zhì)疑會(huì)持續(xù)存在。在TASTE和TOTAL研究中，是否采取血栓抽吸的策略在冠狀動(dòng)脈造影前已經(jīng)隨機(jī)確定，并非基于血栓的負(fù)荷。而在實(shí)際臨床實(shí)踐中，PPCI術(shù)者是否實(shí)施血栓抽吸取決于罪犯血管的直徑、病變的通過性以及經(jīng)造影評(píng)估的血栓負(fù)荷。對(duì)于這一重要的問題，目前仍然沒有答案。在TOTAL研究中，僅65%的STEMI患者罪犯血管完全閉塞，按照研究設(shè)計(jì)，如果單純PPCI術(shù)中支架置入后仍存在高負(fù)荷血栓，可以補(bǔ)救性使用血栓抽吸[19]。的確，研究中355例(7.1%)患者補(bǔ)救性使用血栓抽吸，其中69例(1.4%)從單純PPCI組交叉至血栓抽吸組。最后，TASTE和TOTAL研究中亞組分析的結(jié)果對(duì)確定血栓抽吸的最佳人群沒有幫助，僅TASTE研究中女性人群能從血栓抽吸中獲益，尤其是在規(guī)模較大的心臟中心。在TOTAL研究中，根據(jù)TIMI血栓分級(jí)的特定亞組(<3級(jí)比≥3級(jí)，和<4級(jí)比≥4級(jí))之間的比較，主要終點(diǎn)并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

TASTE和TOTAL研究在設(shè)計(jì)上的其他差異也值得關(guān)注。首先，TASTE研究數(shù)據(jù)源于業(yè)已建立的斯堪的那維亞多中心注冊(cè)研究(Scandinavian multicenter registry)，因此，其研究人群與TOTAL研究中的研究人群比較，具有不同的死亡率分布。其次，在TOTAL研究中，對(duì)于事件的判定較為獨(dú)立，而TASTE研究數(shù)據(jù)往往作為注冊(cè)研究的一部分被核查。第三，TOTAL研究中74%的患者TIMI血栓分級(jí)4～5級(jí)，而在TASTE研究中僅為32%。以上這些差異可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的不一致。

對(duì)于設(shè)立的研究終點(diǎn)又該如何解讀？TASTE研究以30 d內(nèi)全因死亡率作為主要研究終點(diǎn)，TOTAL研究主要終點(diǎn)是180 d內(nèi)心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、心原性休克以及新發(fā)或加重的NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的心功能不全的復(fù)合終點(diǎn)，我們很難去質(zhì)疑這些研究終點(diǎn)的有效性。繼TOTAL研究1年隨訪的結(jié)果發(fā)表后，一項(xiàng)更新的薈萃分析納入包括TOTAL研究在內(nèi)的所有血栓抽吸的臨床研究，樣本量超多20 000例。血栓抽吸顯著增加了卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但卒中的發(fā)生率相對(duì)較小(血栓抽吸組77/9 771比48/9 814單純PPCI組，例如19 585例研究人群中，血栓抽吸僅增加29例卒中)。相反，死亡率在兩組之間雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:0.90, 95%CI:0.79～1.02)，但傾向于血栓抽吸減少死亡率(398/10 566比456/10 607)。由此，血栓抽吸每挽救2例生命，卻以1人發(fā)生卒中作為代價(jià)。令人遺憾的是，經(jīng)冠脈造影評(píng)估的選擇性人群卻沒有臨床凈獲益的比較。

4 血栓抽吸的臨床建議

術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)可能影響最終的研究結(jié)果，單中心研究更易得出支持血栓抽吸的結(jié)論[20-21]，可見規(guī)范的血栓抽吸至關(guān)重要。但基于各大指南以及臨床研究的結(jié)果，血栓抽吸并未達(dá)到預(yù)期的效益。因此，STEMI患者行PPCI時(shí)，應(yīng)該首先評(píng)估罪犯血管血栓負(fù)荷，選擇適當(dāng)?shù)幕颊?，血栓抽吸可能?huì)發(fā)揮有益的作用。對(duì)于高血栓負(fù)荷、血管直徑較大、病變位于近段的患者，可以選擇性地進(jìn)行血栓抽吸；而缺血時(shí)間較長(zhǎng)、血管較小、血栓負(fù)荷較低者采用血栓抽吸可能意義不大。

血栓抽吸操作過程中應(yīng)該注意：①為避免推送抽吸導(dǎo)管時(shí)打折，應(yīng)充分打開Y閥，手握抽吸導(dǎo)管的位置與Y閥入口一般不宜超過5 cm，盡可能使抽吸導(dǎo)管與導(dǎo)引導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管保持平行，推送速度不宜過快；②推送抽吸導(dǎo)管遇到阻力，無法到達(dá)指定位置時(shí)，可應(yīng)用小球囊(一般推薦直徑2 mm)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后再嘗試推送抽吸導(dǎo)管，或增加指引導(dǎo)管支撐力，或更換換用輸送性更好的抽吸導(dǎo)管；③抽吸導(dǎo)管到達(dá)血栓近端后由近及遠(yuǎn)開始抽吸，到達(dá)預(yù)定部位后開始邊回撤邊抽吸，直至返回血栓近端，而將抽吸導(dǎo)管先送至血栓內(nèi)或遠(yuǎn)端(即由遠(yuǎn)及近)開始抽吸，可能會(huì)增加遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)；④抽吸導(dǎo)管插入前及每次撤出體外后，均應(yīng)排盡指引導(dǎo)管內(nèi)空氣，避免空氣栓塞；⑤若在肉眼可見血栓處反復(fù)抽吸仍效果不佳，改變抽吸導(dǎo)管頭端斜面方向有望改善抽吸效果；⑥抽吸過程中出現(xiàn)回血過緩或無回血時(shí)，可能由于抽吸導(dǎo)管頭端嵌頓于病變內(nèi)或血管壁，或有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，可適當(dāng)移動(dòng)抽吸導(dǎo)管，若回血仍無改善，建議在負(fù)壓下撤出抽吸導(dǎo)管，觀察抽吸物情況；⑦出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮終止血栓抽吸：抽吸后血栓負(fù)荷明顯減輕或TIMI血流2～3級(jí)，或反復(fù)抽吸效果不理想，仍有大量血栓負(fù)荷，或操作時(shí)間過長(zhǎng)及抽出血量較多(如回抽總血量超過200 ml)；⑧回撤過程中如何預(yù)防血栓從抽吸導(dǎo)管脫落并導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞？回撤前應(yīng)確保指引導(dǎo)管頭端位于冠狀動(dòng)脈開口內(nèi)，并盡量保持同軸；回撤過程中應(yīng)全程保持充足負(fù)壓，以免導(dǎo)致位于抽吸導(dǎo)管頭端的血栓脫落。

5 結(jié)論

急性心肌梗死治療策略里還有血栓抽吸的一席之地嗎？很難說介入專家不再需要血栓抽吸，但不得不承認(rèn)，目前STEMI血運(yùn)重建治療策略里留給血栓抽吸的空間很有限。盡管如此，血栓抽吸改善心肌灌注的事實(shí)不容置疑，雖然在死亡率的獲益方面還需要更多數(shù)據(jù)支持，對(duì)于部分選擇性病例，我們?nèi)孕枰褂醚ǔ槲?。探討血栓抽吸的指證時(shí)，需要考慮不同抽吸導(dǎo)管清除血栓的效率以及操作相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是要注意在清除血栓物質(zhì)的時(shí)候盡可能避免因血栓脫落導(dǎo)致循環(huán)栓塞并發(fā)癥。

利益沖突：無