李 鳴， 付希英， 趙 興， 馬倩倩， 張耀文綜述， 楊 薇審校

關(guān)于椎基底動脈走行變異或者發(fā)育異常的臨床研究

李 鳴1， 付希英2， 趙 興1， 馬倩倩1， 張耀文1綜述， 楊 薇1審校

近些年關(guān)于椎基底動脈結(jié)構(gòu)病變，如椎動脈發(fā)育不良或者一側(cè)椎動脈優(yōu)勢以及關(guān)于基底動脈擴(kuò)張迂曲的研究越來越多，本文將對于后循環(huán)主要動脈的變異及其意義進(jìn)行闡述。

1 正常的椎基底動脈及其走形

椎動脈起源于鎖骨下動脈，左側(cè)的鎖骨下動脈直接起源于主動脈弓，右側(cè)的鎖骨下動脈起源于頭臂干，左右兩側(cè)的椎動脈分別起源于左右兩側(cè)的鎖骨下動脈，椎動脈在分支出下腦后下動脈后不久匯合成基底動脈，這些動脈供應(yīng)著小腦幕下的結(jié)構(gòu)，比如中腦、腦橋、延髓以及小腦[1]。內(nèi)聽動脈最常見的起源方式是起源于小腦前下動脈，其次起源于基底動脈。當(dāng)椎基底動脈供血異常時，可直接影響內(nèi)聽動脈的血流量，造成內(nèi)耳迷路功能異常，從而引起眩暈癥狀的發(fā)生。關(guān)于椎動脈的分段，比較普遍的分法是將椎動脈分為4段，V1段即為頸段或者稱為橫突前段，為椎動脈起始處至第六橫突孔；V2段稱為橫突段或者椎間隙段，位于第6 橫突孔至第2橫突孔之間；V3段為枕下段或者稱為脊椎外段，即從頸2橫突孔至椎動脈穿破硬膜，此段比較短而且彎曲；V4段為顱內(nèi)段或者硬膜內(nèi)段，由椎動脈穿硬膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，然后與對側(cè)的椎動脈匯合形成基底動脈[3]。也有將椎動脈分為5段，但是臨床運用不廣泛。

2 異常的椎動脈發(fā)育及起源異常

椎動脈發(fā)育異常表現(xiàn)在椎動脈管徑大小方面，最常見的為椎動脈發(fā)育異常以及椎動脈優(yōu)勢。在過去的一段時間里，椎動脈發(fā)育不良僅僅作為一種極為普通的并且無害的變異而已[1]。但是就算是今天，對于椎動脈發(fā)育不良的定義仍然不確定[1,3～6]。比較認(rèn)同認(rèn)為可操作性的椎動脈發(fā)育不良的定義為一側(cè)椎動脈的整個內(nèi)徑小于2 mm或者3 mm，或者兩側(cè)的椎動脈差異比大于或者等于1.7 mm,那么細(xì)小一側(cè)的椎動脈就被稱為椎動脈發(fā)育不良；還有關(guān)于椎動脈發(fā)育不良的定義為椎動脈在V1-V2椎間隙段的椎動脈直徑小于或等于2.5 mm[1,4,5,7]。隨著最近影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，椎動脈發(fā)育不良也被注入了新的定義，即椎動脈管徑小于2 mm，并且椎動脈在CTA或者CE-MRA上椎動脈管徑全程細(xì)小或者缺如[3]。椎動脈優(yōu)勢的定義，一種指的是雙側(cè)椎動脈的直徑大小相差0.3 mm，那么管徑大的一側(cè)就會被稱之為椎動脈優(yōu)勢；如果雙側(cè)的椎動脈管徑基本相等，那么在MRA上觀察到的與基底動脈更直接相連的，角度更加直接的椎動脈稱為優(yōu)勢椎動脈[8]。另一種是如果雙側(cè)管徑相差達(dá)0.12 cm，那么管徑相對粗的一側(cè)就會被定義為椎動脈優(yōu)勢[9]。椎動脈優(yōu)勢比例很高，近50%的人表現(xiàn)為左側(cè)椎動脈優(yōu)勢，只有不到25%的人雙側(cè)椎動脈管徑是大致正常的[7]。椎動脈發(fā)育不良約占10%[4]。左側(cè)椎動脈優(yōu)勢更為常見，有人猜測是左側(cè)大腦半球優(yōu)勢的結(jié)果，但右手優(yōu)勢與左側(cè)椎動脈優(yōu)勢無相關(guān)性[2]。關(guān)于椎動脈起源異常的研究相對不多。左側(cè)的椎動脈起源異常多表現(xiàn)為左側(cè)椎動脈直接起源于主動脈弓，同時還可以伴有椎動脈入橫突孔段的異常[10]。

3 椎動脈發(fā)育及起源異常的評價影像學(xué)手段

椎基底動脈越來越受關(guān)注，從開始的尸體解剖開始到影像學(xué)都能直觀地判斷椎基底動脈異常發(fā)育及起源[11]?？梢酝ㄟ^彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管造影(computer tomography angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等評估椎動脈的走行及管徑大小的變異[12]。彩色多普勒超聲顯像檢查方便，患者容易接受，但易受體位、檢測者個體差異影響，很大程度上依賴檢查者的操作水平，而且因為技術(shù)水平的限制，不能顯示椎動脈枕下段及顱內(nèi)段[13]。Kotil等[14]的一項結(jié)果表明，橫向椎間隙直徑大小與椎動脈流速關(guān)系密切，第6頸椎椎間隙的直徑可以作為判斷椎動脈優(yōu)勢的比較可靠的指標(biāo)。雖然彩色多普勒超聲顯像不能夠直觀的觀察到動脈的直接征象，但是作為動脈異常的無害性初篩工具仍然具有很高的價值。MRA能清晰地顯示椎動脈血管情況，源圖像可顯示血管與周圍組織之間的關(guān)系，而且成像過程中能夠觀察腦組織的結(jié)構(gòu)。CTA能顯示清楚血管和血管與周圍腦組織之間的關(guān)系，但費用較貴，且檢查放射線量大，對造影劑過敏患者不能進(jìn)行此項檢查。DSA是血管診斷和測量金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，各類并發(fā)癥時有發(fā)生，費用高，且不能顯示血管周圍的骨性結(jié)構(gòu)，不易被患者接受。

4 椎動脈起源及發(fā)育異常的臨床意義

椎動脈異常的臨床意義有許多，這里著重介紹椎動脈異常與頭暈、后循環(huán)缺血性卒中、偏頭痛發(fā)作、椎動脈夾層的關(guān)系。據(jù)報道，頭暈是門診患者第三就診原因，是75歲以上的老年患者中是最長抱怨的癥狀，也是導(dǎo)致摔倒及其他受傷事件的主因。這些患者往往抱怨乏力、暈厥、神經(jīng)功能缺損、眩暈、視力障礙和心理疾病[15]。超過50%的中老年人在頭暈癥狀同時還伴有高血壓、糖尿病、卒中、高血脂、冠心病及其他疾病[16]。Yahya等[17]研究顯示椎動脈遠(yuǎn)端的先天性異常與頭暈密切相關(guān)，提示椎動脈的先天異常是后循環(huán)缺血的少見原因，及早做好相應(yīng)的預(yù)防。當(dāng)雙側(cè)椎動脈直徑相差超過1.0 mm時，雙側(cè)椎動脈的各項血流動力學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)顯著差異[18]。李曉薈等[19]研究表明雙側(cè)椎動脈明顯不對稱是后循環(huán)缺血性頭暈及眩暈的易感因素之一，但不是獨立危險因素。尤其當(dāng)合并其他腦血管病危險因素時，更易引起后循環(huán)缺血性頭暈[4]。Zhang[8]等研究了基底動脈的形狀、腦干誘發(fā)電位以及眩暈程度之間的關(guān)系，結(jié)果表明在椎動脈優(yōu)勢患者中，基底動脈形狀變異比例更高，腦干聽覺誘發(fā)電位潛伏期明顯延長，提示椎動脈優(yōu)勢與血管起源的眩暈密切相關(guān)。Kolja等[1]研究表明椎動脈發(fā)育不良確實可以導(dǎo)致小腦后下動脈供血區(qū)的低灌注，從而引起小腦供血減少導(dǎo)致眩暈。但是，椎動脈發(fā)育不良作為后循環(huán)缺血發(fā)生發(fā)展中的作用需要進(jìn)一步證實。推測在大血管閉塞的情況下，椎動脈發(fā)育不良可能給予的代償能力降低；椎動脈發(fā)育不良也可能導(dǎo)致區(qū)域灌注不足和/或前庭神經(jīng)炎和偏頭痛的發(fā)病率增加[20]。有腦血管病危險因素的，如果同時合并椎動脈發(fā)育不良，導(dǎo)致后循環(huán)卒中風(fēng)險增加[5]。椎動脈發(fā)育不良導(dǎo)致后循環(huán)卒中的常見區(qū)域，多見于延髓外側(cè)以及小腦后下動脈供血區(qū)[4]。臺灣地區(qū)的研究結(jié)果也表明椎動脈發(fā)育不良可能是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的危險因素，尤其是小腦后下動脈供血區(qū)[21]。Tai等[6]報道了一則由椎動脈發(fā)育不良引起的急性雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死。椎動脈導(dǎo)致后循環(huán)缺血的研究結(jié)果顯示，可以應(yīng)用CT灌注成像(CTP，computer tomography perfusion)評估椎動脈發(fā)育不良的人群后循環(huán)缺血卒中的發(fā)病風(fēng)險[1]。研究報道，椎動脈發(fā)育不良與有先兆的偏頭痛相關(guān)[22]。單側(cè)椎動脈發(fā)育不良可能通過影響前庭迷路血流動力學(xué)效應(yīng)改變導(dǎo)致單側(cè)的前庭神經(jīng)病變。椎動脈發(fā)育不良側(cè)引起同側(cè)血流減少，年齡相關(guān)性的粥樣動脈硬化會加劇前庭神經(jīng)病變[20]。雙側(cè)椎動脈明顯不對稱時會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)綜合征。旋轉(zhuǎn)綜合征指的是在轉(zhuǎn)頭過程中壓迫主要的供血血管，對側(cè)的血管由于代償能力下降，導(dǎo)致后循環(huán)供血量急劇減少而導(dǎo)致的一系列癥狀，最突出的癥狀表現(xiàn)為一過性頭暈[23]。在一側(cè)椎動脈發(fā)育不良時，如果頭轉(zhuǎn)向時壓迫主要供血的椎動脈，細(xì)小的椎動脈不足以代償供應(yīng)整個后循環(huán)，甚至可以表現(xiàn)為一過性后循環(huán)閉塞的表現(xiàn)[24]。椎動脈不良側(cè)發(fā)生自發(fā)性椎動脈夾層的幾率也增高[24]。

5 基底動脈擴(kuò)張迂曲與椎動脈不對稱的相關(guān)因素分析及臨床意義

雙側(cè)椎動脈管徑不對稱，引起雙側(cè)椎動脈血流不對稱，可能會導(dǎo)致基底動脈彎曲[12]，關(guān)于基底動脈彎曲的原因及臨床意義見下述。

基底動脈底動脈理論長度(basilar artery length，BAL)是指基底動脈的標(biāo)準(zhǔn)線長度；基底動脈彎曲度(bending length，BL)指基底動脈最彎曲點至基底動脈標(biāo)準(zhǔn)線的距離。在椎動脈匯合點與基底動脈頂點連一條線，以確定基底動脈的彎曲方向。基底動脈形態(tài)改變包括C型、反C型及S型彎曲。根據(jù)CT/CTA影像判定基底動脈偏移度：0級，在中線上；1級，偏移但不超過斜坡或鞍背的邊緣；2級，偏移超過斜坡或鞍背的邊緣；3級，偏移至橋小腦角池?；讋用}的分叉高度和偏移度根據(jù)解剖標(biāo)志被分別劃分為4個等級：0級，在鞍背或鞍背下方；1級，在鞍上池水平：2級，在第三腦室水平；3級，壓迫或超過第三腦室[12]。關(guān)于基底動脈彎曲的原因尚不明確，其與動脈粥樣硬化以及后循環(huán)梗死的關(guān)系也未完全明確[25]。近年來，椎基底動脈系統(tǒng)迂曲以及擴(kuò)張的研究備受關(guān)注[12,26]。喬愛科等[27]研究表明，動脈粥樣硬化容易發(fā)生在彎曲動脈的部位，與這些部位的血流速度和壓力的改變、流動的分離與再附、回流的產(chǎn)生、血管壁面切應(yīng)力的變化等密切相關(guān)。彎曲動脈導(dǎo)致粥樣硬化的幾率增高，而動脈粥樣硬化會導(dǎo)致基底動脈進(jìn)一步彎曲。Manabu[26]等研究表明基底動脈迂曲的長度與年齡和椎動脈優(yōu)勢相關(guān)，而基底動脈的迂曲程度主要與椎動脈的優(yōu)勢相關(guān)。基底動脈長度與性別相關(guān)，女性長于男性。基底動脈增長及彎曲可能動眼神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣或麻痹、或通過顱神經(jīng)的直接壓縮或壓迫腦干導(dǎo)致突發(fā)性耳聾。此外還可能誘發(fā)由于椎-基底動脈供血區(qū)腦缺血或梗阻性腦積水?；讋用}的彎曲方向大多彎向優(yōu)勢側(cè)椎動脈的對側(cè)，但是也有部分雙側(cè)椎動脈不對稱基底動脈沒有發(fā)生彎曲，或者在彎向優(yōu)勢側(cè)椎動脈的同側(cè)。雙側(cè)椎動脈基本對稱時，基底動脈長度與年齡相關(guān)。雙側(cè)椎動脈不對稱時，基底動脈增長及彎曲的幾率明顯增高[12,26]。有研究結(jié)果顯示，椎動脈優(yōu)勢是基底動脈迂曲的獨立危險因素[12,26]。有多項研究表明，基底動脈迂曲擴(kuò)張是后循環(huán)卒中或者功能障礙的獨立危險因素，尤其是同時存在其他常見的腦血管病危險因素的情況下?；讋用}迂曲擴(kuò)張造成后循環(huán)卒中的好發(fā)區(qū)域為腦橋[17,25,26]。

6 關(guān)于椎基底動脈異常的研究展望

椎動脈發(fā)育異常以及椎動脈優(yōu)勢導(dǎo)致基底動脈迂曲的問題受到越來越的關(guān)注。椎基底動脈異常在神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的主要意義是增加后循環(huán)缺血甚至卒中可能性，但是目前缺乏積極的針對性治療方案。中醫(yī)中藥的治療或許能夠緩解患者由于椎基底動脈發(fā)育異常導(dǎo)致的臨床癥狀。張桂運等[28]小規(guī)模研究表明對非優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄或夾層引起的缺血性表現(xiàn)建議積極處理；對無癥狀的非優(yōu)勢側(cè)椎動脈病變需要DSA檢查，評估該側(cè)病變進(jìn)展后可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險，進(jìn)行個體化治療或單純隨訪。雖然椎基底動脈異常能夠被很多影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但是是否需要采取積極措施暫無定論。

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1003-2754(2017)06-0566-03

R743.4

2017-02-15；

2017-05-27

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 130041)

楊 薇，E-mail：wei88linda@yahoo.com