董亞茹

酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病二例

董亞茹

肝硬化，酒精性；脊髓疾病

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是繼發(fā)于肝硬化的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以脊髓病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。目前國內(nèi)外有關酒精性肝硬化并發(fā)HM者的報道極少。現(xiàn)報道作者醫(yī)院收治的2例酒精性肝硬化并發(fā)HM患者的臨床特點并結合文獻進行分析。

1 病例報告

患者1男性，40歲。因“雙下肢無力3個月余”入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力伴僵硬感，呈進行性加重，漸出現(xiàn)抬腿費力，行走困難，無肢體麻木、大小便障礙。飲酒史20年，平均每天約半斤白酒。2年前診斷為肝硬化。入院查體：意識清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，K-F 環(huán)(-)，肝掌，心肺查體未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。定向力、理解力正常，記憶力、計算力稍差。腦神經(jīng)檢查(-)。雙上肢肌力、肌張力正常。雙下肢肌力4 級，肌張力稍增高，未見撲翼樣震顫，雙下肢腱反射對稱亢進，雙側深、淺感覺對稱存在。剪刀步態(tài)。雙側Chacddock征、Babinski 征陽性。腦膜刺激征(-)。血常規(guī)檢查：血紅蛋白95 g/L。尿糞常規(guī)檢查正常。肝功能：白蛋白31.1 g/L，總膽紅素35 μmol/L，間接膽紅素23 μmol/L。紅細胞沉降率：27 mm/h。凝血功能：纖維蛋白原(Fib)1.76 g/L。葉酸、維生素B12濃度正常。血氨、甲狀腺功能、腎功能、血脂、血糖、心肌酶、自身抗體、風濕四項、銅藍蛋白、肝炎系列、腫瘤系列正常。腹部CT檢查結果顯示肝硬化、脾大。頭顱MR平掃結果顯示，雙側蒼白球及內(nèi)囊后肢異常信號；MRS檢查結果未見異常。頸、胸髓MR平掃結果正常。腰髓MR平掃結果顯示L4/5、L5-S1 椎間盤膨出。肌電圖檢查：雙側腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度減慢，所見肌肉未見病理性自發(fā)電位。體感誘發(fā)電位：左上肢體感誘發(fā)電位P40、N50波幅減低，右下肢體感誘發(fā)電位P40、N50波形未引出。胸部CT檢查結果正常。腦脊液檢查結果正常。診斷：HM。經(jīng)還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、甲鈷胺、巴氯芬等治療1個月后出院。出院查體：雙下肢肌力近端肌力4+級，遠端肌力4級。出院后繼續(xù)保肝、營養(yǎng)神經(jīng)治療。出院后4周隨訪，患者病情穩(wěn)定。

患者2男，43歲。因“反復腹脹2年，雙下肢無力、僵硬、步態(tài)不穩(wěn)2個月”入院。入院前2個月感覺雙下肢無力，行走緩慢，肢體僵硬，癥狀逐漸加重，需拄拐行走，無肢體發(fā)麻，無二便障礙等。飲酒史20年，近10年來平均每天約500 mL白酒。2年前診斷為酒精性肝硬化，長期口服藥物保肝治療。否認高血壓、糖尿病等病史。入院查體：意識清楚，言語流利，皮膚、黏膜無黃染，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音陰性，雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力3級，肌張力增高，雙下肢肌肉輕度萎縮，雙足踝部輕度凹陷性水腫。剪刀步態(tài)，雙側跟膝脛試驗完成差。深淺感覺正常，病理反射陰性。肝功能：血總膽紅素29.5 μmol/L，直接膽紅素14.2 μmol/L，間接膽紅素15.3 μmol/L，谷草轉氨酶47 U/L。血常規(guī)檢查結果示輕度貧血。乙肝、丙肝血清標志物均陰性，血葉酸、維生素B12濃度正常。血氨、甲狀腺功能、腎功、血脂、血糖、心肌酶、自身抗體、風濕四項、銅藍蛋白、腫瘤系列正常。腹部彩超檢查提示肝硬化、脾大、腹腔少量積液。頭部、頸、胸、腰部MRI檢查未見明顯異常。肌電圖檢查提示左側腓總神經(jīng)末梢段、左側尺神經(jīng)感覺支輕度病損。腦脊液未查。診斷：酒精性肝硬化、HM。經(jīng)保肝、利尿、支持及營養(yǎng)神經(jīng)等治療半個月，患者雙下肢肌力無明顯改善而出院。

2 討論

肝硬化常伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，HM是一種少見并發(fā)癥，占肝病的2%～4%[1]。出現(xiàn)HM的時間不定，有研究報道14%的HM出現(xiàn)在肝性腦病之前，52%的肝性腦病出現(xiàn)在HM之前，也可同時出現(xiàn)及無肝性腦病者，因此當肝病患者尤其是晚期肝病患者表現(xiàn)為錐體束癥狀時，易誤診、漏診。該病進展緩慢，多數(shù)預后不佳，痙攣性截癱癥狀往往呈進行性加重。HM病因和發(fā)病機制尚不清楚，可能原因為：(1)門體分流：肝硬化晚期患者大多都有外科分流或自發(fā)分流的證據(jù)，故認為門體分流為 HM的病因。(2)毒性物質增多：肝硬化晚期肝臟對毒性代謝物質滅活作用減低，毒性物質聚集于體內(nèi)，作用于脊髓神經(jīng)而發(fā)生HM[2]。(3)高血氨：血氨增高影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧的利用，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害和功能減退。(4)錳代謝異常；絡合錳沉積于脊髓神經(jīng)引起HM[3]。HM出現(xiàn)前定期監(jiān)測錳的濃度，對預測發(fā)病有警示作用。(5)營養(yǎng)輸送障礙：長期的門靜脈高壓，胸腰段椎靜脈叢淤血，使脊髓慢性缺血缺氧，逐漸變性壞死，引起HM。另外，肝硬化后期B族維生素吸收及利用障礙，加重脊髓神經(jīng)的損害。(6)乙醇可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與自由基密切相關，可改變細胞膜的生化性質，導致毒性反應，擾亂細胞膜和線粒體功能。該文2例酒精性肝硬化患者雖無明確血氨升高，但其有明確肝硬化的臨床表現(xiàn)，且長期飲酒致營養(yǎng)物質吸收障礙引起B(yǎng)族維生素缺乏，加之乙醇可直接致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，故可考慮綜合因素引起脊髓脫髓鞘改變。

本病診斷目前尚無統(tǒng)一標準，主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，同時排除其他原因所致的脊髓病變。HM臨床表現(xiàn)包括：(1)原發(fā)性肝臟疾病的表現(xiàn)如肝功能損害、肝性腦病等。(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)：以進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為雙下肢運動障礙、反射異常，可有共濟失調和進行性加重的癡呆、構音障礙及失用性肌萎縮和精神心理障礙表現(xiàn)。但感覺正常，括約肌功能正常。(3)肌電圖呈上運動神經(jīng)元損害。(4)頭、脊髓MRI檢查可完全正常[4]，也可發(fā)現(xiàn)蒼白球、中腦黑質對稱分布的T1W1像高信號及頸胸髓的T2W2像長條狀高信號。(5)腦脊液檢查結果正常或蛋白輕度升高等對該病具有診斷意義。該2例患者長期酗酒，有肝硬化病史，緩慢出現(xiàn)進行性截癱的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查可見肝功能損害等，基本符合HM診斷。此兩例患者肝功能輕度異常，周圍神經(jīng)損害輕，均未出現(xiàn)神經(jīng)影像學上的改變，這可能與其病程尚短有關，亦可能是酒精性肝硬化脊髓病的特征，尚需進一步研究。

目前，針對HM仍缺乏特效治療，主要是針對原發(fā)病的治療。中醫(yī)藥、高壓氧、血漿置換、干細胞移植、康復治療等理論上治療HM有效。肝移植能從根本上去除HM的病因，有利于其防治并改善癥狀。拱忠影等[5]報道8例HM中的6例給予肝移植治療，術后6個月全部患者肌力好轉。HM本身進展緩慢并不直接威脅生命，多數(shù)患者是在截癱發(fā)生后2～3年死于肝昏迷等肝病并發(fā)癥。因此，應盡早行肝移植對阻止病程進展具有重要意義[6-7]。作者認為酒精性肝硬化的治療相對肝炎后肝硬化的治療更為簡單，主要是營養(yǎng)神經(jīng)藥物特別是B族維生素的長期使用。因此，對于酒精性肝硬化合并HM的患者在治療肝硬化的同時，應早期開始給予營養(yǎng)神經(jīng)、康復鍛煉等治療，但脊髓病在短時間并不會出現(xiàn)明顯好轉，需長期隨訪觀察療效。該兩例患者治療時間相對較短，第1例患者出院時癥狀稍有減輕，1個月后隨訪時病情未見加重，第2例患者出院時病情未見好轉。

綜上所述，該兩例患者均為男性，有長期飲酒史，臨床特征主要為緩慢進展的痙攣性截癱，肝病的臨床表現(xiàn)相對較輕，多無肝性腦病表現(xiàn)，且影像學檢查多無器質性病變。早期識別酒精性肝硬化HM難度較大，對于長期飲酒者出現(xiàn)肝功能障礙后，早期給予預防HM的治療非常重要。另外，加強對HM的認識有利于對HM的早診斷和治療。

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10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.017

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D

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2016-12-22)

(本文編輯：時秋寬)