孫 斌，王金鳳，周美艷，王立偉

·病例報(bào)告·

體外膜肺氧合聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療在重癥病毒性心肌炎患者治療中的應(yīng)用

孫 斌，王金鳳，周美艷，王立偉

體外膜肺氧合；持續(xù)腎替代治療；重癥病毒性心肌炎

本院近期運(yùn)用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)聯(lián)合腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)CRRT技術(shù)成功搶救爆發(fā)性重癥病毒性心肌炎合并心源性休克患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例介紹 患者男，29歲，體重65 kg，因“發(fā)熱1周，胸痛2 h”入院。入院后體溫39℃，心率120次/min，呼吸30次/min，血壓130/98 mm Hg。血生化檢查肌鈣蛋白50 ng/ml。入院8 h后患者出現(xiàn)胸悶憋喘，咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕羅音，血壓95/62 mm Hg，心率132次/min，律不齊，頻發(fā)室早，脈搏氧飽和度94%。心電圖提示前間壁及高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，血生化檢查肌鈣蛋白91.35 ng/ml，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血氧分壓41.3 mm Hg。入院13 h后該患者出現(xiàn)心源性休克，尿量減少(10 ml/h)，大劑量血管活性藥物[去甲腎上腺素1.2 μg/(kg·min)，腎上腺素0.24 μg/(kg·min)，多巴胺12 μg/(kg·min)]應(yīng)用血壓難以維持，心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)30%，中量心包積液，與家屬溝通后行股動(dòng)靜脈ECMO輔助循環(huán)。

1.2ECMO建立和管理 在ICU采用靜脈-動(dòng)脈ECMO(veno-arteria ECMO, VA-ECMO)對(duì)患者進(jìn)行輔助治療，分別經(jīng)股動(dòng)脈(15 Fr)、股靜脈(21 Fr)插管建立ECMO。CRRT入口和出口分別接入VA ECMO管路的膜后和膜前的管路上。確保管道位置良好并固定，防止?fàn)坷⒋蛘?、移位、脫出等，輔助期間觀察管道內(nèi)血流顏色、管道張力、是否抖動(dòng)，以及是否存在血凝塊等異常情況。采用變溫水箱，維持患者引流血液處于36～37℃，以保證血液回流到體內(nèi)的溫度接近生理溫度。

1.3患者的管理 ①ECMO支持期間設(shè)置流量維持心指數(shù)>2.2 L/(m2·min)，平均動(dòng)脈壓在60～80 mm Hg，混合靜脈氧飽和度(SvO2)> 65%。②膜肺側(cè)吸入氧濃度為40%～60%、氣流量與血流量之比為0.8～1∶1。通氣模式為同步間歇指令通氣加壓力支持，潮氣量4～5 ml/kg，呼吸頻率8～10次/min、吸入氧濃度30%～40%，呼氣末正壓3～6 cmH2O。③補(bǔ)充能量、蛋白、氨基酸等。④每日監(jiān)測(cè)24 h尿量，肌酐、尿素氮和肺部X光片的情況，根據(jù)病情1～2 h復(fù)查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，預(yù)防并糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并根據(jù)患者血紅蛋白、血細(xì)胞比容以及血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，合理進(jìn)行成分輸血。⑤ECMO初期24 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)量全血激活凝血時(shí)間(ACT)，保持ACT在160～200 s，24 h后每2 h測(cè)量1次。同時(shí)每4 h測(cè)量凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原激酶時(shí)間(APTT)，每24 h監(jiān)測(cè)一次D-二聚體和血栓彈力圖，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量。⑥ECMO期間每4 h為患者翻身和震動(dòng)排痰各一次，及時(shí)更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并使用強(qiáng)效抗生素以防止感染。⑦ECMO輔助期間避免任何有創(chuàng)操作，插管側(cè)局部采用無(wú)菌透明敷料覆蓋，定時(shí)觀察有無(wú)滲血和血腫形成，同時(shí)需要觀察插管側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及張力，避免肢體缺血壞死。⑧每日復(fù)查心肌酶、拍X光胸片、超聲心動(dòng)圖等。

2 結(jié)果

ECMO輔助期間，臨床和超聲心動(dòng)圖證實(shí)患者心臟功能逐步恢復(fù)，左心室射血功能逐漸回升，血管活性藥逐漸減量到停止。在ECMO輔助治療5 d后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，ECMO的支持參數(shù)逐漸下調(diào)，當(dāng)血流量減少至1 L/min時(shí)，繼續(xù)觀察2 h后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，撤除ECMO裝置保留CRRT。該患者在撤除ECMO后的第二天及第五天相繼撤除呼吸機(jī)及CRRT，于入院16 d轉(zhuǎn)入普通病房治療，25 d康復(fù)出院。

3 討 論

本例患者在確診為重癥病毒性心肌炎并心源性休克行VA-ECMO輔助循環(huán)的第三天出現(xiàn)少尿[尿量小于0.5 ml/(kg·h)]，尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，考慮可能原因?yàn)镋CMO輔助治療前，嚴(yán)重低心排綜合征引起腎臟低灌注，同時(shí)在ECMO轉(zhuǎn)流期間血液中紅細(xì)胞的機(jī)械損傷導(dǎo)致溶血，兩方面因素相互作用，最終引起急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)[1]。在ECMO循環(huán)支持過(guò)程中，AKI是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。因此及時(shí)啟用CRRT，可以去除過(guò)多的水分及糾正電解質(zhì)紊亂，改善微循環(huán)及腎功能。亦有文獻(xiàn)報(bào)道ECMO聯(lián)合CRRT治療可減輕創(chuàng)傷、機(jī)械通氣和ECMO引起的腸黏膜屏障功能受損[3]。

ECMO輔助期間，抗凝與纖溶，氧供與氧耗是需要重點(diǎn)關(guān)注的兩大平衡問(wèn)題。筆者在處理抗凝問(wèn)題的策略是每2 h監(jiān)測(cè)一次ACT，每4 h監(jiān)測(cè)PT、APTT，每24 h監(jiān)測(cè)一次D-二聚體和血栓彈力圖。此外，患者在補(bǔ)充新鮮血漿和血小板后、在尿量過(guò)多或體溫較高時(shí)、在低血流量或低泵速時(shí)均調(diào)整肝素的用量，并于調(diào)整后1 h再次監(jiān)測(cè)ACT、APTT。將ACT控制在160～200 s[4]，APTT控制在正常值的1.5～2.5倍。每天監(jiān)測(cè)D-二聚體對(duì)減少血栓形成事件的發(fā)生具有重要意義，D-二聚體突然升高在初期就可以預(yù)測(cè)到氧合器內(nèi)出現(xiàn)血栓以及接下來(lái)幾天管路發(fā)生故障的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本例患者在ECMO治療期間，D-二聚體水平穩(wěn)定(2.23～3.47 mg/L)，管路中無(wú)明顯血栓形成。由于肝素劑量過(guò)大，血小板功能低下，血小板數(shù)量減少，凝血因子缺乏，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，彌漫性血管內(nèi)凝血等原因引起顯性出血或隱性出血是ECMO輔助循環(huán)期間面臨的最大挑戰(zhàn)，而積極尋找出血的原因并根據(jù)不同的原因分而處之是目前預(yù)防治療出血的有效方案。

掌握好氧供和氧耗的平衡是ECMO輔助循環(huán)期間應(yīng)注意的另一平衡問(wèn)題。根據(jù)ECMO輔助血流量的大小和患者自身肺氧合能力及ECMO期間患者氧耗情況的估計(jì)，可以初步評(píng)估ECMO期間氧供是否充足。ECMO輔助循環(huán)期間可因溫度降低、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥的應(yīng)用以及自身心肺的休息狀態(tài)使氧耗下降，也可因肌顫、高兒茶酚胺、高溫、感染等使氧耗增加。當(dāng)氧供持續(xù)減少時(shí)，會(huì)導(dǎo)致酸中毒、低血壓等并發(fā)癥，且預(yù)后較差。為了精確評(píng)估患者各部位氧供氧需是否平衡，筆者在ECMO輔助循環(huán)期間持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度、SvO2以及四肢脈搏氧飽和度，并每2 h完善血?dú)夥治?。這樣不僅可以評(píng)價(jià)氧合器的氧合性能，同時(shí)也可以了解患者綜合的氧供水平以及上下肢的氧供情況，從而做到精細(xì)化管理。

ECMO輔助循環(huán)治療在急性心肌梗死合并心源性休克等搶救治療中有明確的療效[6]，同時(shí)可以為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。本例患者直接于ECMO管路上并聯(lián)CRRT系統(tǒng)，避免了在ECMO輔助全身抗凝期間，再次穿刺置管導(dǎo)致穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)。其次能夠精確控制腎替代治療的血流速度及超濾速度，維持患者容量和循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，促進(jìn)腎功能逐步恢復(fù)。ECMO與CRRT的一體化并聯(lián)使用，能夠在一個(gè)體外循環(huán)通路，實(shí)現(xiàn)心、腎、肺等多臟器的聯(lián)合支持，初步建立以ECMO技術(shù)為核心的體外生命支持系統(tǒng)。

[1]Betrus C, Remenapp R, Charpie J,etal. Enhanced hemolysis in pediatric patients requiring extracorporeal membrane oxygenation and continuous renal replacement therapy[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 13(6): 378-383.

[2]Smith AH, Hardison DC, Worden CR,etal. Acute renal failureduring extracorporeal support in the pediatric cardiac patient[J]. ASAIO J, 2009, 55(4):412-416.

[3]何長(zhǎng)生, 虞文魁, 石佳靚, 等. 體外膜肺氧合聯(lián)合持續(xù)腎替代治療對(duì)腸黏膜屏障功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2013, 26(10):1019-1023.

[4]Esper SA, Levy JH, Waters JH,etal. Extracorporeal membrane oxygenation in the adult: a review of anticoagulation monitoring and transfusion[J]. Anesth Analg,2014, 118(4):731-743.

[5]Lubnow M, Philipp A, Dornia C,etal. D-dimers asan early marker for oxygenator exchange in extracorporeal membrane oxygenation[J]. J Crit Care, 2014, 29(3):473.e1-5.

[6]Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW,etal. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction)[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(3): 671-719.

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.09

221000 徐州，徐州市中心醫(yī)院麻醉科

王立偉，Email：18952170255@163.com

2016-09-28)

2017-01-19)