蔡曉宇 買爾旦·買買提 牙克甫·阿不力孜

·綜述

布魯桿菌病性脊柱炎的診治及鑒別診斷

蔡曉宇 買爾旦·買買提 牙克甫·阿不力孜

布魯桿菌侵襲脊柱引起椎間盤炎或椎體炎時(shí)稱為布魯桿菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)。早期可通過影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)合臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確診斷；其中，BS主要需要與脊柱結(jié)核相鑒別。明確診斷后需進(jìn)行聯(lián)合、規(guī)范、足量、足療程用藥控制BS。對(duì)于單純藥物治療及保守治療效果差、符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，可在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情采取前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)，徹底進(jìn)行病灶清除，同時(shí)使用內(nèi)固定裝置增加脊柱的穩(wěn)定性，以便更加有利于癥狀的改善，防止疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療BS，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證制定手術(shù)方案。目前，BS的診療工作雖已取得長足的進(jìn)展，但深入的研究、制定規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)仍必不可少。

布魯桿菌病； 脊柱炎； 結(jié)核, 脊柱； 診斷, 鑒別； 藥物療法； 外科手術(shù)； 綜述

布魯桿菌病(brucellosis)又稱為地中海弛張熱、馬爾他熱或波浪熱，是由布魯桿菌感染引起的系統(tǒng)性、感染性及超敏反應(yīng)性人畜共患傳染病，是世界范圍內(nèi)最常見的人畜共患傳染病，每年新增50萬例患者[1]。在我國，布魯桿菌病疫情主要分布在內(nèi)蒙古、山西、黑龍江、新疆、河北、陜西、吉林、遼寧、河南等省份，迄今全國布魯桿菌病疫情回升省區(qū)已超過20個(gè)，被國家列為二類傳染病[2]。主要傳染源為患病動(dòng)物及其奶制品，經(jīng)體表皮膚黏膜、消化道及呼吸道傳播[3]。在體內(nèi)經(jīng)血液播散至全身各組織及器官，其臨床表現(xiàn)以長期間斷性發(fā)熱、乏力、多汗、全身肌肉及大關(guān)節(jié)疼痛，以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)[4]。當(dāng)侵襲脊柱引起椎間盤炎或椎體炎時(shí)稱為布魯桿菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)[5]，是布魯桿菌病骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)表現(xiàn)之一，在布魯桿菌病中的發(fā)病率可高達(dá)65%[6-8]。該病侵及脊柱多個(gè)部位，以腰椎最為多見，約占BS的78%[6,9]，其中腰4、5椎體發(fā)病率最高[3]。BS無特異性的臨床癥狀與體征，僅靠臨床表現(xiàn)診斷較為困難[5]，臨床上對(duì)BS誤診并因此延遲治療的患者仍比較多，最易誤診為脊柱結(jié)核[10]。筆者現(xiàn)對(duì)BS的診斷及鑒別診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

BS的診斷

一、臨床表現(xiàn)

BS的臨床表現(xiàn)包括全身中毒癥狀和感染性脊柱炎的癥狀及體征。全身癥狀可有發(fā)熱、多汗、乏力、食欲減退，以及出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，有些患者還會(huì)伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛[4]。脊柱感染性病變最為典型的癥狀為病變部位疼痛，活動(dòng)后加重，發(fā)熱時(shí)疼痛明顯加重，壓痛、 叩擊痛陽性，病變部位局部活動(dòng)受限。神經(jīng)根受壓癥狀的發(fā)生率約為12%[11]，主要表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的放射性疼痛、麻木、肌力減弱及反射改變等。嚴(yán)重者出現(xiàn)脊髓受壓癥狀甚至可因硬膜外膿腫壓迫脊髓造成癱瘓。患者出現(xiàn)間歇性或不規(guī)則發(fā)熱時(shí)，體溫多為37.6 ℃～39.0 ℃，常午后出現(xiàn)高熱。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

(一)X線脊柱攝影表現(xiàn)

早期X線脊柱攝影表現(xiàn)不具有特異性，一般約3個(gè)月后出現(xiàn)明顯X線表現(xiàn)的改變[12]。多表現(xiàn)為椎體破壞，其中邊緣型骨質(zhì)破壞最常見。椎體中心亦可被侵犯，但死骨少見，無椎體壓縮征象[13]，椎間隙變窄，病變部上下終板及椎體緣不規(guī)則，椎間小關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，有時(shí)可見蟲蝕樣破壞、下腰椎前后縱韌帶鈣化。

(二)CT表現(xiàn)

BS主要CT表現(xiàn)為椎體邊緣多發(fā)性、不規(guī)則骨質(zhì)破壞，骨小梁粗大紊亂，破壞灶周圍有程度不等的增生及硬化，增生的骨刺及形成的骨贅突出向椎體邊緣，慢性期尤甚。椎體中心也可發(fā)生骨質(zhì)破壞，少見骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時(shí)有骨橋形成，椎旁寒性膿腫少見[14]。

(三)MRI表現(xiàn)

MRI是診斷BS首選的影像學(xué)檢查方法[15]。急性期病變椎體、終板、椎間盤在 T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。在亞急性期和慢性期，受侵椎體和椎間盤在T1WI和T2WI圖像上表現(xiàn)為不均一信號(hào)。當(dāng)脊髓或神經(jīng)受壓時(shí)，MRI可清楚地顯示椎旁或椎管內(nèi)膿腫。當(dāng)膿腫、破壞的椎間盤或炎性肉芽組織突入椎管時(shí)，可見相應(yīng)平面的脊髓、神經(jīng)根受壓[16]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)在BS的診斷中有重要意義，可快速、敏感地區(qū)分急性期和慢性期的脊柱炎。急性期BS的椎體及終板呈現(xiàn)高信號(hào)，然而在慢性期則呈現(xiàn)低信號(hào)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測

目前，臨床上對(duì)布魯桿菌病診斷的主要依據(jù)是血清學(xué)和病原學(xué)診斷結(jié)果。

(一)一般實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，有時(shí)可見異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)患者可見血小板減少。急性期可出現(xiàn)血紅細(xì)胞沉降率(ESR)加快[17]。

(二)血清學(xué)檢測

1. 凝集試驗(yàn)：在臨床上主要包括試管凝集試驗(yàn)(SAT)、虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)及平板凝集試驗(yàn)(PAT)。

SAT：SAT滴度≥1∶100；或病程達(dá)到1年以上者，滴度≥1∶50；6個(gè)月內(nèi)有布魯桿菌疫苗接種史者，滴度≥1∶100[18]。急性期80%的患者SAT呈陽性反應(yīng)，慢性期30%的患者SAT呈陽性反應(yīng)。故陰性者也不能排除布魯桿菌病。所以此法一般不作單獨(dú)使用，而是與其他檢測方法聯(lián)合使用。

RBPT及PAT：多用于初篩。RBPT與SAT 相比，敏感度為91.42%，特異度為56.76%，符合率為79.44%[19]。對(duì)于疑似患者，初篩試驗(yàn)一項(xiàng)以上陽性者為臨床診斷患者[17]。

2. 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)：滴度≥1∶10可進(jìn)行診斷[18]。

臨床診斷布魯桿菌病最常用的是血清凝集試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，除此之外抗人免疫球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))適用于復(fù)雜慢性患者，滴度≥1∶400為布魯桿菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但由于程序復(fù)雜及耗時(shí)較長，因此在臨床上不作為常規(guī)檢查。

(三)分子生物學(xué)即聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)

該技術(shù)可簡便、快速地從微量生物材料中以指數(shù)擴(kuò)增的方式獲得大量特定的核酸，從而進(jìn)行布魯桿菌病的鑒定。其生物安全性高，但診斷費(fèi)用及技術(shù)要求較高[20]。

(四)病原學(xué)檢查

血培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從患者血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液及淋巴液等組織中可培養(yǎng)分離出布魯桿菌，但陽性率為10%～74%不等[11,17]。其影響因素包括病程長短、菌血癥狀態(tài)、是否并發(fā)系統(tǒng)感染、采血時(shí)機(jī)、采血之前是否接受抗感染治療及檢驗(yàn)者操作熟練度等。然而BS患者多處于布魯桿菌病的亞急性期或慢性期[21]，血培養(yǎng)的陽性率約為30%。由于多數(shù)患者誤診為脊柱結(jié)核從而接受抗結(jié)核藥物治療，其中利福平、鏈霉素也是治療布魯桿菌病的主要藥物，故血培養(yǎng)陽性率偏低[22]。

(五)病理學(xué)表現(xiàn)

病理活檢時(shí)，鏡下可見病變組織細(xì)胞增生、肉芽腫形成、增生性結(jié)節(jié)。其肉芽組織內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及上皮細(xì)胞浸潤，組成結(jié)節(jié)性病灶。炎性細(xì)胞中以淋巴細(xì)胞多見。

與脊柱結(jié)核等疾病的鑒別診斷

一、脊柱結(jié)核

(一)脊柱結(jié)核的診斷與確診

BS因其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)等方面與脊柱結(jié)核有很多相似之處，故常誤診為脊柱結(jié)核，誤診率可達(dá)62.96%[23]。脊柱結(jié)核的診斷主要包括4個(gè)方面：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)檢查和病理診斷。病理診斷是作為臨床定性診斷的主要方法[24]。

1.臨床表現(xiàn)：脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，患者常出現(xiàn)慢性疾病的表現(xiàn)。如食欲不振、全身乏力、午后低熱、夜間盜汗、消瘦，通常不伴高熱，肝脾腫大少見，且無明顯大汗。腰背部疼痛較輕，體格檢查可發(fā)現(xiàn)局部觸痛、肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)受限等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱畸形及神經(jīng)損傷的癥狀[25]。

2.影像學(xué)檢查：脊柱結(jié)核可分為中央型椎體結(jié)核、邊緣型椎體結(jié)核、前側(cè)型椎體結(jié)核(骨膜下型)[26]。通?？梢?個(gè)或2個(gè)以上椎體受累，以椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成為主的結(jié)核性肉芽組織炎癥，后凸畸形者多見[24]。多發(fā)于脊柱胸腰段，常引起椎體塌陷，椎間隙狹窄，膿腫形成，包括椎旁膿腫和(或)流注膿腫[27]。椎管受累可致脊髓或硬膜囊受壓。結(jié)核病灶除了破壞骨皮質(zhì)和骨膜，也可侵犯軟組織形成竇道或繼發(fā)感染。

3.實(shí)驗(yàn)室檢測：(1)ESR：脊柱結(jié)核患者的ESR可出現(xiàn)明顯增快(>100 mm/1 h)。ESR增快可見于各種炎癥、感染、高球蛋白血癥、腫瘤、貧血等，所以該項(xiàng)檢查缺少特異性；(2)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD)：硬結(jié)平均直徑在5 mm及5 mm 以上為陽性；5～9 mm為一般陽性；10～19 mm為中度陽性；20 mm以上或雖不到20 mm但伴有局部水皰、出血、壞死或淋巴管炎者為強(qiáng)陽性[28]；(3)細(xì)菌培養(yǎng)、痰涂片、痰找結(jié)核分枝桿菌：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性所需時(shí)間為2～4周，敏感度只有50%；(4)PCR：特異度高達(dá)98%，敏感度為85%，陽性預(yù)測值為95%，陰性預(yù)測值為93%[28]。檢測所需時(shí)間短且準(zhǔn)確性高，但花費(fèi)昂貴且需嚴(yán)格防止標(biāo)本污染。

4.病理檢查：脊柱結(jié)核的病理變化主要有炎性滲出病變、增生病變、壞死病變3個(gè)基本類型，常以某一種或兩種病變?yōu)橹?。鏡下可見骨質(zhì)破壞、死骨形成、干酪樣壞死、上皮細(xì)胞肉芽腫及典型結(jié)核結(jié)節(jié)特征性病變，以及巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞滲出的不典型急性炎性反應(yīng)和纖維組織、毛細(xì)血管增生為主的慢性炎癥反應(yīng)及鈣化[24]。

(二)BS的確診

BS目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠流行病學(xué)史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及局部的活組織病理檢查確診[8]。一般認(rèn)為符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為確診患者[7,23]：(1)發(fā)病前有家畜或畜產(chǎn)品、布魯桿菌培養(yǎng)物等接觸史或有布魯桿菌病流行區(qū)游歷史；(2)布魯桿菌病全身癥狀表現(xiàn)，X線、CT或MRI證實(shí)脊柱受累，符合BS改變特點(diǎn)；(3)血清學(xué)檢查中一項(xiàng)及以上陽性及病理結(jié)果證實(shí)為非結(jié)核性肉芽組織，血培養(yǎng)可見布魯桿菌，符合國家衛(wèi)生部頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。

(三)BS與脊柱結(jié)核的鑒別診斷

BS多發(fā)于腰椎，腰4、腰5椎體發(fā)病率最高，以椎間盤炎癥改變?yōu)樘卣?，死骨、椎體破壞及椎旁膿腫少見。通過全身癥狀(發(fā)熱、局部疼痛、體質(zhì)量減輕)、肺部受累情況、炎性標(biāo)志物、影像學(xué)檢查及術(shù)中取組織病理檢查可確認(rèn)診斷。

二、與其他疾病的鑒別

1.化膿性脊柱炎：典型的化膿性脊柱炎可有體溫持續(xù)升高，非波浪熱，依據(jù)全身中毒現(xiàn)象、局部劇烈疼痛、局部壓痛與肌緊張、脊柱僵硬呈板狀、白細(xì)胞總數(shù)高、ESR加快、血培養(yǎng)陽性及分離出化膿性致病菌等可確診[15]。

2.腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出癥和BS早期病椎上、下終板均表現(xiàn)為終板炎性改變，但前者范圍小，臨床上多見于急性創(chuàng)傷性椎間盤突出，不伴發(fā)熱和全身中毒癥狀，無椎體骨質(zhì)破壞，CT和MRI可見椎間盤突出于椎管，椎間隙變窄，影像學(xué)檢查即可確診[12]。

3.脊柱腫瘤：結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，脊柱腫瘤常不難鑒別。血清學(xué)檢查也可以幫助鑒別[12]。

BS的治療

目前，BS的治療仍缺乏統(tǒng)一的治療方案及標(biāo)準(zhǔn)，治療手段為保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括藥物治療、臥床制動(dòng)、活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍或支具保護(hù)、加強(qiáng)對(duì)癥及支持療法，其中藥物治療是治療和防止BS復(fù)發(fā)的主要方法。手術(shù)治療是建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，目的為清除病灶，解除脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根壓迫，維持與重建脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)[7,15]。

一、藥物治療

適應(yīng)證：(1)發(fā)病早期、一般急性期，無神經(jīng)受損癥狀；(2)影像學(xué)表現(xiàn)椎體破壞不明顯、脊柱穩(wěn)定性良好；(3)未見明顯椎管內(nèi)膿腫及椎旁軟組織腫脹[5]。

治療布魯桿菌病通常使用四環(huán)素類、利福平、氨基糖苷類、甲氧芐啶類、磺胺甲基異惡唑類和氟喹諾酮類等藥物。根據(jù)WHO第六次聯(lián)合公報(bào)所制定的原則，采用多西環(huán)素+鏈霉素或依據(jù)這一方案的同類藥物替換治療。常用化療方案為：(1)多西環(huán)素+鏈霉素(慶大霉素)[29]，多西環(huán)素0.2 g/次，口服，1次/d，治療6 周；鏈霉素1 g/次，肌內(nèi)注射，1次/d，治療2周；或慶大霉素取代鏈霉素，16萬U/次，肌內(nèi)注射，2次/d，治療1周。(2)多西環(huán)素+利福平，多西環(huán)素0.2 g/次，口服，1次/d；利福平0.45 g/次，晨起頓服1次/d，治療6周。根據(jù)我國衛(wèi)生部2012年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南(試行)》，對(duì)布魯桿菌病并發(fā)脊柱炎患者采用的治療方案為：多西環(huán)素0.2 g/d+利福平0.6 g/d+氟喹諾酮類及三代頭孢菌素類藥物，用藥時(shí)長2周[2]。其中四環(huán)素類是抗菌治療的主要且最為有效的藥物。買爾旦·買買提等[23]在患者明確診斷后給予利福平0.45 g(口服，1次/d)+多西環(huán)素0.1 g(口服，1次/d)，持續(xù)治療6周后復(fù)查SAT、RBPT、ESR及C反應(yīng)蛋白，均好轉(zhuǎn)。Koubaa等[30]對(duì)32例患者進(jìn)行藥物治療，18例口服多西環(huán)素0.2 g/d及利福平0.9 g/d；11例接受聯(lián)合多西環(huán)素0.2 g/d、利福平0.9 g/d及甲氧芐啶0.48 g/d的治療方案；3例患者接受聯(lián)合多西環(huán)素0.2 g/d、利福平0.9 g/d、氧氟沙星0.4 g/d的治療方案，服藥時(shí)間為3個(gè)月，均取得良好的臨床療效。Hashemi等[31]對(duì)219例BS患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和鏈霉素的治療有效率達(dá)到 95.4%，明顯優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和利福平，以及氧氟沙星和利福平的組合，且復(fù)發(fā)率僅為4.6%。鏈霉素在治療中有明確作用，在臨床上的應(yīng)用主要受其不良反應(yīng)的限制，耳毒性和腎毒性是臨床治療中最常見的不良反應(yīng)，小兒禁用[5]。然而，有報(bào)道認(rèn)為短期服藥可能不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，且停藥之后其不良反應(yīng)一般是可逆的[32]。

綜上所述，不同的用藥方案均可取得較好的療效。但在用藥時(shí)間的控制方面，存在較大爭議。普遍認(rèn)為短期用藥復(fù)發(fā)率明顯增高，而長期用藥又容易引起藥物不良反應(yīng)，且易引起肝腎功能損傷，由此導(dǎo)致治療終止，復(fù)發(fā)率增高，甚至威脅患者生命。因此，把握適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間顯得尤為重要。Ulu-kilic等[32]研究認(rèn)為，藥物治療的用藥時(shí)間至少為8周或更長時(shí)間。Hashemi等[31]認(rèn)為用藥時(shí)間至少為12周。Boyaci等[33]進(jìn)行的研究中，患者接受藥物治療16周后，均治愈。

藥物治療是BS治療的基礎(chǔ)和保障，其停藥標(biāo)準(zhǔn)為：(1)臨床癥狀明顯改善，無發(fā)熱、無神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)功能障礙減輕，背部疼痛減少或消失；(2)治療期間血培養(yǎng)陰性、一般實(shí)驗(yàn)室檢查正?！? 個(gè)月；(3)治療期間 3～6 個(gè)月內(nèi)MRI檢查結(jié)果無骨質(zhì)進(jìn)一步破壞[34]。然而對(duì)于經(jīng)過正規(guī)藥物保守治療無效，癥狀逐漸加重者，應(yīng)采取手術(shù)治療。

二、手術(shù)治療

目前對(duì)于BS手術(shù)適應(yīng)證的報(bào)道不一，且BS的手術(shù)治療是在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。大部分BS患者通過藥物治療可以痊愈，手術(shù)治療被視為BS治療的最后選擇。需要手術(shù)治療BS的患者約占3%～29%[11-12]，椎管內(nèi)膿腫形成和脊髓、神經(jīng)根受壓一直是BS的明確手術(shù)指征[7]。筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)的手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)炎性肉芽腫壓迫脊髓、神經(jīng)根；(2)椎間盤、椎體破壞明顯，造成椎間不穩(wěn)，并有相應(yīng)伴隨癥狀；(3)椎體邊緣形成包裹性膿腔，藥物難以滲透；(4)長期疼痛，藥物治療2周效果不佳者。術(shù)中采用病灶清除、自體骨植骨融合、內(nèi)固定聯(lián)合敏感抗生素治療[23]。

手術(shù)方式：病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療BS的主要手術(shù)方式。按脊柱病變部位、脊柱破壞程度、對(duì)患者創(chuàng)傷大小、對(duì)脊髓神經(jīng)的影響、術(shù)者技術(shù)熟練程度等選擇手術(shù)入路，包括前路、后路、前后聯(lián)合入路。買爾旦·買買提等[23]報(bào)道27例因頑固性脊柱病變部位疼痛，經(jīng)保守治療無效而行手術(shù)治療者，19例行前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。胸椎前路手術(shù)采用自體肋骨植骨，其余采用自體髂骨支撐植骨。術(shù)后應(yīng)用頸托、腰圍輔助外固定6～12周，療效滿意。賀永雄等[14]對(duì)15例頸椎BS患者均采用一期頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后癥狀改善明顯，無復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，骨愈合良好。章鵬和楊新明[35]對(duì)頸椎BS的32例患者采用一期頸前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療，平均隨訪32個(gè)月，術(shù)后疼痛緩解且神經(jīng)功能恢復(fù)良好。Taif和Alrawi[36]報(bào)道1例胸11～腰4椎體BS患者，行腰椎后路腰1～5長節(jié)段手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后效果滿意。楊新明等[37]將148例胸腰椎BS患者，隨機(jī)分為兩組，其中A組78例采用單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，B組 78例采用一期前路病灶清除植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪患者均治愈，治療效果良好。

近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷深化，微創(chuàng)手術(shù)治療BS作為一種有效的治療方法在臨床上的應(yīng)用日益增加。微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證為單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫，且在經(jīng)過藥物治療后全身癥狀獲得好轉(zhuǎn)，但局部癥狀無明顯緩解者[38]。微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸置管沖洗引流術(shù)和膿腫抽吸置管沖洗引流術(shù)。段力軍等[39]對(duì)18例腰椎BS患者采用經(jīng)皮經(jīng)椎弓根膿腫穿刺引流+局部藥液沖洗化療，術(shù)后隨訪時(shí)患者腰部疼痛癥狀明顯改善，治療效果滿意。

目前，對(duì)于手術(shù)治療BS普遍的共識(shí)是在病灶清除的基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性，然而在感染病灶內(nèi)應(yīng)用內(nèi)固定物仍存有爭議；但有關(guān)感染性脊柱炎的研究表明，在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上使用內(nèi)固定，能夠促進(jìn)植骨融合及重建脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)也是減少感染性脊柱炎復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。BS是否與脊柱結(jié)核一樣可使用異體骨植骨目前尚無報(bào)道[40]，有骨缺損的患者采用自體骨(雙皮質(zhì)自體髂骨塊或自體肋骨)植骨重建前柱，支撐植骨，可有效地維持椎體及椎間高度，在骨性融合前協(xié)同內(nèi)固定共同為脊柱提供支撐作用，穩(wěn)定了脊柱結(jié)構(gòu)，并于術(shù)后6～9個(gè)月均達(dá)到骨性融合。術(shù)中病灶局部鏈霉素粉劑的使用和手術(shù)前后聯(lián)合、規(guī)范、足量、足療程的抗生素應(yīng)用對(duì)椎體局部病變及全身的治療極為重要。

總 結(jié)

目前，BS的臨床治療已經(jīng)取得有效的進(jìn)展。但BS在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，所以對(duì)BS的防治及研究工作顯得尤為重要。對(duì)于BS，應(yīng)做到早期通過影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)合臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確診斷，明確診斷后聯(lián)合、規(guī)范、足量、足療程用藥控制疾病，并規(guī)范控制用藥時(shí)間以防止藥物不良反應(yīng)及疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于單純藥物治療及保守治療效果差的患者，若出現(xiàn)椎間盤及椎體破壞導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定、椎管內(nèi)膿腫、脊髓或神經(jīng)根受壓等符合手術(shù)適應(yīng)證需要手術(shù)治療的患者，在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情采取前路、后路或者前后路聯(lián)合手術(shù)，徹底進(jìn)行病灶清除，同時(shí)使用內(nèi)固定裝置增加脊柱的穩(wěn)定性將更有利于患者癥狀的改善，防止疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療BS，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證制定手術(shù)方案。綜上所述，對(duì)于BS的診療工作雖已取得長足的進(jìn)展，但深入的研究、制定規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)仍必不可少。

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2017-06-07)

(本文編輯：郭萌)

Progressindiagnosisandtreatmentofbrucellosisspondylitis

CAIXiao-yu，Maierdan·Maimaiti，Yakefu·Abulizi.

DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

Maierdan·Maimaiti，Email：mardanmmtmx@163.com

Brucellar spondylitis (BS) occurs when Brucella attacks the vertebral column and causes inflammation in the intervertebral disc or vertebral body. Early diagnosis can be conducted by imaging, laboratory and clinical manifestations. It is mainly needed to be distinguished from spinal tuberculosis when diagnosis. BS should be controlled by combined, full-dose and full-course medical therapy. If the outcomes of medication and conservative treatment are not satisfactory and the patient is in conformity with the operation indications, operations via anterior, posterior or combined approach should be chosen according to the patient’s condition. During the operation, the lesion should be completely removed and the internal fixation device should be used to increase the stability of the spine, which is benefit to improve symptoms and prevent recurrence of the disease. The surgical procedures should be strictly planed with the indications for surgery when the surgeon chooses minimally invasive surgery for BS. At present, although the diagnosis and treatment of BS has made great progress, it is still necessary to study in depth and formulate standardized standards of diagnosis and treatment.

Brucellosis; Spondylitis; Tuberculosis, spinal； Diagnosis, differential; Drug therapy; Surgical procedures, operative; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.018

新疆維吾爾自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2016B03047-3)

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科

買爾旦·買買提，Email：mardanmmtmx@163.com