呂潤旻， 穆雄錚

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院整形外科，上海 201112

·綜 述·

顴部整形的治療進(jìn)展

呂潤旻， 穆雄錚*

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院整形外科，上海 201112

面部輪廓整形目前在整形外科手術(shù)中占有越來越大的比例，中面部作為全臉的中心位置，是面部輪廓整形的重點區(qū)域，而顴部整形對于面部輪廓的改善有著很重要的作用。顴骨形態(tài)特殊，四突、三面、五緣，位置表淺體表投影明顯，是面顴部凸起的重要結(jié)構(gòu)，根據(jù)解剖學(xué)的研究在術(shù)前對患者進(jìn)行三維CT成像測量，分析顴骨形態(tài)及手術(shù)方案范圍，根據(jù)手術(shù)目的選擇相對應(yīng)的標(biāo)記點，從而決定手術(shù)達(dá)到的預(yù)期效果及左右對稱性有著非常重要作用。顴骨手術(shù)包括顴骨后縮的注射填充和假體填充，顴骨肥大的不同截骨手術(shù)，口內(nèi)入路L型截骨術(shù)、冠狀切口入路雙側(cè)截骨術(shù)。顴骨手術(shù)并發(fā)癥較少，常見的如血腫、神經(jīng)損傷、面部不對稱及面部軟組織松弛下垂等。

顴骨；顴弓；L型截骨

面部輪廓整形的患者希望通過手術(shù)和(或)非手術(shù)方法對面部外形輪廓的骨組織結(jié)構(gòu)和(或)肌肉、脂肪等軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行重塑、修整和固定，最終以改善面部輪廓的先天畸形或后天異常，或根據(jù)不同審美標(biāo)準(zhǔn)修整面部輪廓形態(tài)，以追求更美更精致的臉型為目的[1-2]。在所有面部輪廓問題中，中面部作為面部外形最突出的位置，往往是面部整形的重要區(qū)域。立體的凹凸度、左右的對稱度、中面部的寬度都是中面部整形的重點。從三維幾何學(xué)而言，中面部是面部的中心，中面部的輪廓變化，可以達(dá)到全臉在視覺上的改變。因此，中面部在整形外科面部整形手術(shù)中占有相當(dāng)大的部分。中面部整形以鼻整形最為多見，但在追求面部輪廓立體感的如今審美趨勢下，顴骨、顴弓、顴肌的整形也越來越多[1]。

1 顴部的解剖及術(shù)前評估

1.1 顴部的解剖 顴骨呈菱形四邊形，是中面部兩側(cè)重要的骨性突起，呈錐形外凸，顴骨解剖學(xué)上共有4個突起，分別為顳突、上頜突、額蝶突、眶突。顳突與顳骨相接構(gòu)成顴弓，向外突出，是影響中面部寬度主要的骨性凸起，解剖學(xué)形態(tài)上呈三角形，顳深筋膜附著于上緣，咬肌部分附著于下緣；上頜突下接上頜骨，是眶下壁的重要組成部分；額蝶突上接額骨，是眶外側(cè)壁的重要組成部分；眶突外接于上頜竇，是眶外下壁的組成部分[3]。顴骨共有3個面，頰面朝向前外側(cè)，表面有隆突，內(nèi)側(cè)有顴面孔，有顴部神經(jīng)、血管通過，支配顴面部的皮膚感覺；顳面呈凹面狀，與深部組織形成兩個間隙，顳窩和顳下窩，表面可有顴顳孔，顴神經(jīng)的顴顳支由此發(fā)出；眶面主要連接形成眶下壁及的外側(cè)壁，此處有顴骨管的開口[4]。

顴部由淺入深共5個層次，即皮膚、皮下脂肪、SMAS筋膜、SMAS筋膜下脂肪及顴骨外骨膜[5]。面神經(jīng)是整形外科面部手術(shù)中最需要注意的神經(jīng)，在顴部手術(shù)中，顳支的面神經(jīng)是最需要引起注意的。面神經(jīng)通過腮腺發(fā)出各支，顳支上緣進(jìn)入顳區(qū)后被腮腺筋膜包裹，面神經(jīng)穿過顳中筋膜繼續(xù)斜向前上，最終到達(dá)額肌及眼輪匝肌[6]。顴骨的動脈血供主要來自上頜動脈發(fā)出的滋養(yǎng)動脈和面橫動脈、骨膜動脈、眶下動脈、顳淺動脈等周圍動脈支持[7]。

1.2 術(shù)前的測量評估 面部輪廓整形在美容整形手術(shù)中，術(shù)前的測量評估和手術(shù)方式的設(shè)計很重要，讓患者直觀了解到手術(shù)可以給患者帶來的效果對于醫(yī)患雙方都非常必要。隨著螺旋CT三維重建在整形外科的使用越來越頻繁，使用CT三維重建來作面部輪廓整形術(shù)前評估也具有非常重要的意義。如何在三維成像上對面部結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量，對哪些數(shù)據(jù)進(jìn)行測量，取哪些點來評估手術(shù)便成了面部手術(shù)術(shù)前評估的新重點[8]。

顱頜面部的基本平面主要包括法蘭克福平面，又稱眶耳平面，是頭顱三維評估最常用的基準(zhǔn)平面；其次為水平面、矢狀面、冠狀面。常用的顴骨骨性標(biāo)記點有鼻根點(N)，即鼻骨縫與鼻額縫交匯點，是面部定位的幾何原點；顴額眶點(ZFO)，即顴額縫與眶外側(cè)緣交點；顴頜眶點(ZMO)，即顴頜縫與眶下緣的交點；顴頜縫點(ZM)，即顴頜縫與上頜骨(上牙槽部分)的交點，顴頜縫的最下點；顴突點(ZP)，即顴骨體部的最突出點；顴弓突點(ZAP)，即顴弓最突點；顴骨點(Ju)，即顴骨額突后緣垂直緣與顴突上面的水平緣所形成交角的頂點，即顴骨后上緣顴骨體與顴弓折角處；乳突點(Ms)，即乳突尖點；顳骨根點(TP)，即顳骨顴突與顳骨體的相交點[9]。根據(jù)手術(shù)方式可自定義尋找更多三維成像標(biāo)記點進(jìn)行術(shù)前評估及模擬術(shù)后效果等，結(jié)合體表測量制定個性化手術(shù)方案。

2 顴部手術(shù)方式的選擇

顴部整形術(shù)最早可以追溯到20世紀(jì)80年代，由Whitaker等和Onizuka等[10-11]相繼提出通過口內(nèi)切口以骨銼或骨鑿進(jìn)行顴骨復(fù)合體磨削術(shù)。1991年，Uhm等[12]首次提出截骨法，截骨位置位于顴弓與顳骨顴突結(jié)合部截骨，屬于后方截骨，截骨段前部向后形成青枝骨折，壓平顴弓并截除過長顴弓體。而目前常用的“L形”截骨術(shù)最早由Kim等[13]提出，經(jīng)口內(nèi)從顴牙槽嵴向上頜竇前壁做水平截骨；其他如冠狀切口入路，最早可追溯到1991年，由Baek等[14]提出。隨著假體技術(shù)的發(fā)展及注射整形的開展，顴骨后縮的治療及蘋果肌整形也越來越多見。

2.1 顴部填充的手術(shù)選擇 一側(cè)或雙側(cè)的顴骨低平、凹陷、后縮等，表現(xiàn)為顴部生理突出，中面部扁平者，往往需要實施顴部填充的手術(shù)。既往多為顴骨骨折后手術(shù)修復(fù)，隨著微整形的發(fā)展，追求豐滿蘋果肌的患者或顴骨骨折二期微創(chuàng)修復(fù)越來越多見。目前，注射物填充成為顴部后縮手術(shù)的主流。

2.1.1 顴部的注射填充 適應(yīng)證：隨著微整形的發(fā)展，注射整形在面部輪廓整形中占據(jù)越來越重要的位置。對于顴部的美容整形，顴骨骨折后顴部輕度凹陷、雙側(cè)顴部不對稱及半面短小等先天疾病患者，往往無須嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)，或者在一期手術(shù)后的再次調(diào)整。因此，僅需要軟組織的輕微調(diào)整，即可達(dá)到患者需求，故此類患者注射整形是首選的治療方式[15]。

注射物：以玻尿酸及自體脂肪為首選[16]，其他注射物包括羥基磷灰石、聚丙烯凝膠等，由于并發(fā)癥較多、無法經(jīng)人體吸收，目前已被逐步淘汰。

注射層次及方式：對于注射整形最嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管栓塞。顳部皮下脂肪層較厚，顴骨表面肌肉附著較少，注射相對比較安全；但是顴骨內(nèi)側(cè)有內(nèi)眥動靜脈，內(nèi)下有眶下動靜脈，外側(cè)有面橫動靜脈，下側(cè)深部有面深靜脈，因此有發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險。蘋果肌的注射主要位于顴骨中下部，顴突偏下位置，此處無重要血管，因此只要位置、層次注射好，不暴力注射，手術(shù)非常安全。對于凹陷明顯的患者，自體脂肪比玻尿酸更適用于填充，注射量一般在一側(cè)0.5～1 mL，根據(jù)對稱性及患者要求進(jìn)行調(diào)整。注射后冰敷數(shù)分鐘，不可捏揉影響位置偏移[17]。

2.1.2 顴骨假體植入術(shù) 適應(yīng)證：對于一側(cè)顴骨缺如或嚴(yán)重破損凹陷患者，假體填充更適合。顴骨由于其特殊解剖形態(tài)，僅靠注射物填充無法達(dá)到完美的顴骨形態(tài)。顴骨復(fù)合體骨折是面部骨折好發(fā)部位，對于嚴(yán)重的外傷一期固定后顴骨畸形或者先天中面部顴骨發(fā)育畸形患者(如第一、第二腮弓綜合征)，顴骨假體的植入能夠更加達(dá)到顴骨形態(tài)及質(zhì)感，特別是根據(jù)患者面部三維設(shè)計的假體，能夠更加符合全臉形態(tài)。

填充物：目前，臨床常規(guī)使用多孔的高密度聚乙烯聚合物，即Medpor[18]，其生物相容性相對較好，纖維、血管等組織容易經(jīng)孔長入，所以與硅膠假體相比，該填充物不會形成明顯的包膜覆蓋，并且硬度較高，方便雕刻塑形。通過手術(shù)固定于顴骨能有效支撐顴骨，是植入物首選假體材料。其他材料包括硅膠、人工骨、自體骨等。

手術(shù)方式：在術(shù)前充分評估患者面部三維結(jié)構(gòu)的前提下，根據(jù)患者面部形態(tài)及手術(shù)目的，對假體進(jìn)行設(shè)計或修正。常規(guī)入路取口內(nèi)切口，從上牙槽黏膜作切口，切口大小根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗而定，分離骨膜達(dá)上頜骨骨面，沿骨膜逐層逐漸剝離至顴骨，假體植入?yún)^(qū)剝離出稍大于假體大小的范圍。術(shù)中應(yīng)避免損傷或過度牽拉及壓迫眶下神經(jīng)，同時需要避開眶下神經(jīng)血管束。進(jìn)行雙側(cè)對比觀察后，用鈦釘固定假體[18]。

2.2 顴部肥大手術(shù)截骨的選擇 對顴骨復(fù)合體肥大的診斷無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一個原因是顴骨肥大為主觀想法，又因測量方式不同、地域差異而無標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。對于整形外科門診就診的顴骨肥大患者，多為主觀因素就診，門診醫(yī)生需對真假性顴骨肥大進(jìn)行鑒別，才能選擇手術(shù)方式。

2.2.1 顴骨磨骨術(shù) 早在20世紀(jì)80年代就提出了顴骨磨骨術(shù)[12]。隨著工具的不斷完善，目前多使用高速磨頭進(jìn)行磨削整形。但骨頭磨削僅降低了顴骨的突度，并不能改變顴弓外凸問題，因此僅適用于顴突肥大患者。

2.2.2 “L型”截骨術(shù) 2000年，Kim等[13]首先提出口內(nèi)入路“L型”截骨術(shù)。即經(jīng)口內(nèi)從顴牙槽嵴向上頜竇前壁做水平截骨，在眶外側(cè)緣斜行雙向截骨，與水平截骨線相交，去除2條平行截骨線間骨塊，造成青枝骨折，根據(jù)顴骨突出程度調(diào)整截骨寬度，將前部斷端突出部分磨平。2002年，歸來等[19]提出了新的口內(nèi)入路的“L型”截骨術(shù)，截骨線由顴骨體中間部的斜行截骨線和位于顴頜縫兩側(cè)的雙向垂直截骨線構(gòu)成，再將顴弓后方外力按壓下形成青枝骨折，向內(nèi)推顴骨顴弓復(fù)合體后，將顴骨體以小鈦板鈦釘進(jìn)行內(nèi)固定。Nakanishi等[20]又于2012年提出回旋鏢形截骨?！癓型”截骨作為目前較為主流截骨術(shù)，有許多類似的截骨方法，“L型”的設(shè)計千變?nèi)f化，但原理萬變不離其宗，不外乎是在切口的選擇及截骨線細(xì)節(jié)上略有不同。

Halomonas sp.DH1所產(chǎn)生的生物表面活性劑能顯著洗脫沙子上黏附的石油烴。洗脫前后的照片見圖3，可見使用生物表面活性劑洗脫原油后，大部分黏附在沙子上的原油被洗脫，沙子露出本色，溶液渾濁，而使用去離子水洗脫原油后，沙子依然黏附黑色原油，水相較澄清。用20 mL濃度為1 g/L的生物表面活性劑溶液可將沙子上黏附的原油洗脫82.1%，而在同等條件下使用去離子水僅可洗脫掉11.7%的原油，可見加入生物表面活性劑顯著促進(jìn)了原油的洗脫效率，見圖4。說明菌株Halomonas sp.DH1所產(chǎn)生的生物表面活性劑具有應(yīng)用于潮間帶石油污染生物修復(fù)的潛力。

2.2.3 冠狀切口雙側(cè)截骨術(shù) 1991年，Baek等[14]就采用全冠狀切口，既往多適用于兩側(cè)嚴(yán)重不對稱或重度顴骨外凸患者，可通過頭皮做“W型”切口，翻起頭皮，剝離骨膜至眶緣，可在眶外側(cè)緣行顴額縫至顴上頜縫的截骨術(shù)，并截斷兩側(cè)顴弓顳部，便可完全游離顴骨及顴弓，取出進(jìn)行塑形再回植行鈦板固定。同期，在最后關(guān)閉縫合時，可進(jìn)一步將兩側(cè)松解的顳深筋膜向上提緊固定縫合于顳深筋膜表面，這樣便可同時造成中面部松垂的皮膚及軟組織上提，達(dá)到除皺拉皮的效果[21]。

2.2.4 其他截骨術(shù) 隨著顴骨手術(shù)越來越多，許多醫(yī)生對傳統(tǒng)顴骨截骨術(shù)進(jìn)行改良，形成了個性化的截骨方式，如祁佐良等[21]在sumiya直線截骨基礎(chǔ)上提出的冠狀切口下、眶外緣直線截骨法[22]；Yang等[23]提出在楔形截骨術(shù)基礎(chǔ)上改良的直線截骨術(shù)、配合口內(nèi)顴弓根部不完全截骨、青枝骨折等。

3 小 結(jié)

隨著面部輪廓整形技術(shù)的發(fā)展，加之國人追求窄臉的審美需求增大，面部輪廓整形術(shù)也越來越得到大家的關(guān)注。東方人往往呈現(xiàn)寬大的下頜角，突出額顴骨和扁平的五官，因此結(jié)合下頜骨整形，顴骨顴弓截骨后縮手術(shù)在整形外科越來越多見，目前，對于面部立體感以及蘋果肌的審美追求影響著許多年輕人，因此顴部手術(shù)已經(jīng)成為整形外科治療中較為常規(guī)的項目。

面部輪廓整形手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前測量，對于體表標(biāo)記點的定位每個手術(shù)醫(yī)生都有自己的習(xí)慣，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此需要找出一套標(biāo)準(zhǔn)的面部輪廓測量標(biāo)準(zhǔn)。隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前對術(shù)后效果的預(yù)估、3D模擬手術(shù)技術(shù)也日趨成熟，形態(tài)逼真的假體設(shè)計為顴骨手術(shù)的成功增加許多技術(shù)支持。術(shù)前三維CT成像的測量和術(shù)中直觀測量的對比，為手術(shù)實施提供了保障。而術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)等新技術(shù)的發(fā)展，又為手術(shù)的精準(zhǔn)性增加了技術(shù)支持。因此，顴骨整形手術(shù)仍然是安全的手術(shù)。

根據(jù)術(shù)前評估，無論是面診的體表評估還是三維CT成像的影像學(xué)測量，合理有效地決定手術(shù)方案，取何種截骨術(shù)，取何種切口入路，都需根據(jù)每個患者個性化設(shè)計。目前，注射技術(shù)越來越普及，但由于盲視操作，注射醫(yī)師需對注射區(qū)解剖關(guān)系非常了解。無論顴骨后縮的整復(fù)或是顴骨肥大的磨骨截骨手術(shù)，基本原理并無太大區(qū)別。以截骨手術(shù)而言，顴骨復(fù)合體截骨降低主要在顴骨體部和顴弓根部兩部分進(jìn)行。顴骨體截骨有多種方式，如“L形”截骨、“I形”截骨、楔形截骨、皮質(zhì)切開等。顴弓也有多種截骨方式，如斜向前、斜向后、皮質(zhì)切開、外壓青枝骨折等。截骨可以通過冠狀切口入路、口內(nèi)切口入路及耳前顳部入路實施。不同的手術(shù)入路及顴骨體和顴弓不同截骨方法的組合便衍生出了許多不同的手術(shù)方法。顴骨體突出者一般選用雙線截骨法，此類方法可以較大程度上降低顴骨體突出程度。顴弓突出程度輕者，可造顴弓青枝骨折。顴弓突出嚴(yán)重者，一般需行顴弓根部的截骨內(nèi)推顴弓。而單純顴弓突出的患者可采用側(cè)方截骨術(shù)解決顴弓突出問題。

總之，顴部整形手術(shù)種類繁多，沒有權(quán)威和特別推薦的唯一術(shù)式，必須結(jié)合患者術(shù)前評估及術(shù)者的臨床經(jīng)驗為患者擬定個性化手術(shù)方案。面部輪廓整形無論下頜角截骨還是顴骨手術(shù)，術(shù)前測量比手術(shù)方案更值得細(xì)化研究，這樣才能達(dá)到更完美的手術(shù)效果。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Recent progress in malarplasty

Lü Run-min, MU Xiong-zheng*

Department of Orthopedic Surgery, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 201112, China

An increasing proportion of plastic surgery involves facial aesthetic surgery.The midface is the central position of the face and is an important area in facial aesthetic surgery.While malarplasty has had an important influence on the improvement of facial contours.The structure of the zygomatic bone is unique : the locations of the four protrusions, three surfaces, and five edges have distinct projections onto the surface of the skin, and comprise an important structure of craniomaxillofacial region.In this study, we radiographed patients preoperatively with CT imaging according to anatomic research, in order to examine zygomatic bone structure and determine scope of operation.Corresponding makers for the zygomatic bone were selected according to the purpose of operation.We then decided the effect to achieve; facial symmetry is a very important consideration.Malarplasty includes injection filling and prosthetic filling of reduction malarplasty, various types of osteotomy for prominent zygomas, intraoral L-shaped osteotomy, bilateral osteotomy with coronal approach, etc.Complications of osteotomy are infrequent but may lead to hematoma, nerve injury, facial asymmetry, facial parenchymal ptosis, etc.

zygomatic bone; zygomatic arch; L-shaped osteotomy

2016-05-29 [接受日期] 2017-01-23

呂潤旻，碩士生.E-mail: 0117236083@hanmail.net

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-52889999, E-mail: craniomu@gmail.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160840

R 622

A