李 陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級博士研究生，武漢 430061

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.03.017

中醫(yī)五郁理論歷代醫(yī)家研究概況

李 陽

湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級博士研究生，武漢 430061

中醫(yī)五郁理論，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)之《六元正紀大論》，篇論自然界氣候變化，人身與之相應(yīng)，產(chǎn)生五郁疾病，并詳載其常見臨床表現(xiàn)，還提出五郁的治療大綱。后經(jīng)歷代醫(yī)家的注解和發(fā)揮，層出新意，賦予五郁更加完備的理論。

本研究試以《內(nèi)經(jīng)》中五郁理論為基礎(chǔ)，結(jié)合歷代醫(yī)家的闡述和發(fā)揮，對歷代文獻中關(guān)于五郁理論的相關(guān)資料進行分析和歸納，希冀有助于豐富其理論內(nèi)涵，并為臨床拓展新的思路。

1 《內(nèi)經(jīng)》——中醫(yī)五郁理論的起源

《內(nèi)經(jīng)》五郁說建立于五運六氣學(xué)說基礎(chǔ)之上，根據(jù)天人相應(yīng)的觀點，自然界氣候異常，人身相應(yīng)會產(chǎn)生病理反應(yīng)，導(dǎo)致身體疾病。自然界有五郁，在人應(yīng)五臟，郁則升降失調(diào)，氣化失司，結(jié)聚不通而生郁病。

歲運之氣太過或不及，根據(jù)五行的制化和勝復(fù)規(guī)律，歲運之氣被勝氣抑制過甚，就會導(dǎo)致復(fù)氣發(fā)作，稱為“五郁之發(fā)”，正是這種郁發(fā)之氣導(dǎo)致氣候、物候變化和人體的病理變化。五運之氣的郁發(fā)情況因太過和不及而有所不同。歲運太過之年，郁發(fā)情況較為急猛，人體感應(yīng)郁發(fā)之氣而發(fā)病，病情常較重；歲運不及之年，郁發(fā)情況較慢而緩，人體感應(yīng)郁發(fā)之氣而發(fā)病，病情較緩，纏綿遷延[1]。

同時，《內(nèi)經(jīng)》還論述了五郁之發(fā)產(chǎn)生的癥狀，如木郁之發(fā)常出現(xiàn)肝失疏泄的脅痛、胃脘痛、耳鳴等癥狀；水郁之發(fā)常出現(xiàn)寒勝火衰之心痛、腹?jié)M、腰痛、厥逆、寒凝氣滯之筋脈攣急等癥狀[1]。

《內(nèi)經(jīng)》針對五郁的治療，提出“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣。過者折之，以其畏也，所謂瀉之?！钡闹委熢瓌t[1]，雖未闡述五郁的具體治療方法，但為后世五郁理論的發(fā)展和臨床應(yīng)用指明方向。

2 歷代五郁理論研究概況

后世歷代醫(yī)家以《內(nèi)經(jīng)》五郁理論為宗旨，結(jié)合前賢經(jīng)驗，根據(jù)自身的理解和經(jīng)驗，都有其獨到的闡釋與發(fā)揮，茲列舉具有代表性的醫(yī)家觀點陳述如下。

2.1 唐代

王冰對五郁治法提出初步注解。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[2]中對五郁的治療原則進行注釋，將“達”解釋為宣吐以令其調(diào)達，“發(fā)”解釋為發(fā)汗以令其疏散，“奪”解釋為攻下以令無壅礙，“泄”解釋為滲泄、解表、利小便，“折”解釋為制其沖逆，后世諸多醫(yī)家多宗其說。王冰提倡以汗吐下等攻法治療五郁，以通為主，平調(diào)其氣，并視其虛盛而調(diào)治，體現(xiàn)了“調(diào)其氣”的思想。王冰還認為在用攻法治療之后可能出現(xiàn)其氣太過，折服未盡的情況，謂太過者畏瀉，處理方法以五臟對應(yīng)的五味瀉之，如苦味以瀉心、咸味以瀉腎等。這是對于“過者折之，以其畏也，所謂泄之”一句的理解。

2.2 宋代

陳無擇提出情志致郁的觀點，針對歲運治療五郁。陳無擇認為七情異常，怫郁內(nèi)傷是導(dǎo)致五臟生郁的關(guān)鍵因素。同時，他在《三因極一病證方論》[3]一書中針對歲運太過和不及分類逐條詳述其病機、癥狀，并施以治療方藥，如木運太過之年，風(fēng)氣大行其道，脾胃受邪，出現(xiàn)脾胃損傷的臨床癥狀，治以蒼術(shù)湯等。

2.3 金代

張從正提出五臟病機與五郁治法結(jié)合。張從正認為五郁影響邪氣的產(chǎn)生和變化、臟腑之間的升降平衡及疾病的病性病勢，如其引《內(nèi)經(jīng)》言四之氣，太陰主氣，土氣偏盛出現(xiàn)郁發(fā)，邪氣以濕氣為主，人體則出現(xiàn)脾胃運化失調(diào)，脾濕內(nèi)蘊等相關(guān)疾病[4]。張氏應(yīng)用五郁理論闡述具體疾病病機，如論述咳病機，“歲木不及，心氣晚治，上勝肺金，病咳而鼽；從革之紀，金不及也，其病嚏咳；堅成之紀，金太過也；上征與正商同，其病咳”。同時，巧妙的將五郁與升降出入結(jié)合，指導(dǎo)診斷和治療[5]。將《內(nèi)經(jīng)》五郁治法與臟腑病機緊密聯(lián)系，提出如“諸寒收引，皆屬于腎”、“壬癸水也，水郁泄之”等觀點，使郁證有了典型的臟腑病癥表現(xiàn)，補充了相關(guān)的病機、癥狀、治法、用藥、針灸等內(nèi)容，并記載了運用五郁理論治病的實例，豐富了五郁理論的內(nèi)涵。除六淫之外，張從正還論述了五積六聚等其他致郁病因，認為外感多責(zé)之熱郁，內(nèi)傷雜病多責(zé)之肝脾郁結(jié)，尤重視情志致郁。作為攻邪派，開通郁結(jié)，治以汗、吐、下等法，攻邪以達治療目的。

李東垣提出氣虛致郁論，提倡火郁發(fā)之的治療思想。李東垣認為飲食失節(jié)、寒溫不適、七情失調(diào)均可損耗元氣，導(dǎo)致脾胃氣虛，清陽不升，木火之氣升降受阻，形成脾胃肝膽氣郁，治療以調(diào)理臟腑功能，恢復(fù)脾胃氣機升降為大法，創(chuàng)甘溫益氣補中之法，并用風(fēng)藥升發(fā)脾胃肝膽之氣以發(fā)郁，體現(xiàn)火郁發(fā)之的治療思想[6]。李東垣的氣虛致郁論為后世補虛治郁理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。李東垣重明木郁達之之理，認為木郁是手太陰肺經(jīng)收降之氣反在于上，抑遏厥陰風(fēng)木反居于下，不得上升為故，令其吐出窒塞有形土化之物，使太陰肺收于下或衰之，手足厥陰之木得復(fù)其本。

張潔古以“五運之法”治療五郁。張潔古參考臨證經(jīng)驗，將《內(nèi)經(jīng)》中五運盛衰致病與五臟相聯(lián)系，把運氣學(xué)說與臟腑病機說有機結(jié)合，詳列各自病變，針對病變提出用“五運之法”治療五郁，并將《內(nèi)經(jīng)》的治郁思想根據(jù)臨床實際進行闡釋[7]。此外，他重視后天之本，把扶養(yǎng)脾胃之氣放在非常重要的戰(zhàn)略地位，臨證以“養(yǎng)正積自除”為圭臬[8]。

2.4 元代

王履繼承并發(fā)揚《內(nèi)經(jīng)》五郁理論，進一步闡發(fā)了王冰的五郁學(xué)說[9]。首先，其釋人體之郁為“滯而不通”，為五運所承而致或不為五運所承而致，不惟五運之變能使然。他提出五郁的病因不僅是氣運乖和，更多的是人體五行相乘或本氣自郁。對于五郁的治法，擴充了王冰所釋之含義，將其與五臟功能和病理因素相聯(lián)系，并結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》之后的醫(yī)家經(jīng)驗作出實踐性解釋。如木郁達之，王履釋義為宣散、暢達，反對王冰以吐訓(xùn)之，并舉例以苦寒辛散治肝火氣逆不愈者，用升發(fā)之藥以暢達木郁的具體治法。

同時，王履對李東垣以“食塞胸中，為金與土旺于上，而克木”的五行承制，解釋為木郁達之，即為吐之的治療法則提出質(zhì)疑?！胺蚪鹬四荆逍兄５?，固不待夫物傷而后能也”，王履又一次強調(diào)了他對“亢害承制”乃機體“造化之樞紐”的認識。并針對疾病的治法，如何貫以治療原則，提出了自己的觀點，如食塞胸中用吐法，應(yīng)是遵循《內(nèi)經(jīng)》中“其高者因而越之”原則，而不必引用繁復(fù)的五運承制之說[10]。

另外，王履遵《內(nèi)經(jīng)》之說，認為五郁之治不僅在于攻邪，還要注意調(diào)其正氣，體現(xiàn)“然調(diào)其氣”的思想。對于“過者折之，以其畏也，所謂泄之”，王履認為王冰以苦味瀉心、咸味瀉腎等說有失偏頗，他認為順其欲則喜，逆其欲則惡，今逆之以所惡，即瀉之，具體治法要補益所不勝之臟以制之，如水能制火，火過者治以益水，火則折服。具體到實際，認為如果臨證有拓展延伸之用，也不必拘泥。此尊重實際、靈活機變的治學(xué)觀點著實令人稱道。

2.5 明代

趙獻可提出五郁相因理論，尤重木郁達之。趙獻可在其著《醫(yī)貫》[11]中對《內(nèi)經(jīng)》五郁治法極為推崇，其論述多沿用王履之解，同時也提出自己的看法。趙獻可提出五郁相因理論，認為木主生發(fā)之氣，木生火，木郁導(dǎo)致火郁，根據(jù)五行相生理論，進而推斷出土郁、金郁和水郁，“氣濕熱痰血食六者相因為病”，此為丹溪六郁說之延伸。治療上以《內(nèi)經(jīng)》五郁之治為準則，尤重木郁達之，極為推崇局方逍遙散，用此方達木郁，根據(jù)五郁相因論，其他諸郁皆愈。

張景岳[12]基于前世歷代醫(yī)家經(jīng)驗，對《內(nèi)經(jīng)》五郁理論進行了細致而全面的闡述和總結(jié)，認為自然界有五運之郁，人感而應(yīng)之，致氣機升降失調(diào)，氣化失司，乃生五郁。張景岳結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》藏象理論和臨床經(jīng)驗，明確了五郁各臟腑所應(yīng)、各經(jīng)所在、各所主、各所傷及各性所喜，條分縷析，邏輯嚴密，使五郁理論體系趨于完善[12]。

對五郁治則的注釋，歷代醫(yī)家各有建樹，推張景岳的闡釋最為中肯。如木郁達之，從表里兩方面闡述，以暢達疏理之法，使經(jīng)絡(luò)和臟腑氣機通達；火郁發(fā)之，火常有聚結(jié)內(nèi)伏之所，提倡順其性勢而治，并以開窗揭被之形象生動的比喻，以升揚解散之法發(fā)越郁火；土郁奪之，從人體上、中、下三部論述，以吐、伐、瀉法直奪脾胃壅滯；金郁泄之，從表里、上下、內(nèi)外拓展其論治范圍，用解表、破氣、通便等法疏利以治之；水郁折之，從與水液代謝相關(guān)之臟腑肺、脾、腎、命門、膀胱分類論述，分別施以養(yǎng)氣、實土、壯火、強壯、分利之法以調(diào)制。其思路清晰，觀點獨到精辟，實用性強，至今在臨床仍有十分重要的指導(dǎo)作用。

張景岳認為治郁要分虛實，具體到實際，虛證用培補之法，實證則用折瀉之法，提倡理論聯(lián)系實際，靈活看待“達”、“發(fā)”、“奪”、“折”的涵義，只要有利于治療，不必拘泥于書面用語。

另外，張景岳還闡釋了《內(nèi)經(jīng)》五郁與情志之郁的區(qū)別，認為《內(nèi)經(jīng)》五郁是在病程中出現(xiàn)氣血郁滯的病理特征，即“因病而郁”；而情志之郁是由于七情怫郁導(dǎo)致的臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液疾病，即“因郁而病”，從本質(zhì)上區(qū)分了情志致郁與外感致郁的不同。

2.6 清代

吳謙闡述五郁待時而發(fā)之規(guī)律。吳謙在《四診運氣心法要訣》[13]中詳細注釋了五郁之發(fā)各有其時的涵義，如火郁、土郁和金郁分別待其旺時的三氣、四氣、五氣而發(fā)；水郁不待終氣水時，而每發(fā)于二氣三氣二火時者，以水陰性險，見陽初退，即進乘之，故不待水旺而發(fā)；木郁之發(fā)，無一定之時者，以木生風(fēng)，善行數(shù)變，其氣無常，故木發(fā)無恒時。另外，吳謙還歸納了五郁之發(fā)的征兆，五氣因太過和不及不同，所發(fā)有微甚之異，認為微者為本經(jīng)自病，甚者兼有我刑和刑我者同病。對于五郁之治，也根據(jù)五行之本性，詳述具體的治療大法。

沈金鰲區(qū)分歷代醫(yī)家五郁理論的觀點。沈金鰲認為：“《內(nèi)經(jīng)》之論五郁是言臟氣，論六氣之郁是言客氣；丹溪論郁是言病氣，皆當(dāng)稔悉。此外，又有憂愁思慮之郁，先富后貧曰失精，先貴后賤曰脫營，此郁開之極難，然究不外木達火發(fā)之義”[14]。他認為王冰注釋五郁之治有失偏頗，推崇張介賓之旨要，并主張“治郁者惟以五郁為本，詳察六氣之害，參用丹溪、獻可之論，庶乎得之矣。總之，凡治諸郁，均忌酸斂滯膩，宜開發(fā)意志，調(diào)氣散結(jié)，和中健脾?！睂v代五郁理論的論述總結(jié)，可謂切中要害，一語中的。他自創(chuàng)達郁湯、發(fā)郁湯等方劑，用藥喜用芳香之品，升降并用，宣暢氣機則消郁。

吳師機提出五郁的外治法。吳師機在《理瀹駢文》[15]一書中認為，五郁若非器質(zhì)性病變，可以根據(jù)人體五行自身的生克制化規(guī)律機制，從注重生活起居，養(yǎng)生調(diào)攝方面使病情向愈，而不完全訴諸于方藥。另外，他簡要地提出了五郁的外治法則，開拓了五郁之治研究的新領(lǐng)域。

2.7 近現(xiàn)代

近現(xiàn)代醫(yī)家對于五郁的研究重點，更多是論述應(yīng)用“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”五郁各治法在臨床上的經(jīng)驗[16]，關(guān)于五郁的理論則體現(xiàn)于相關(guān)醫(yī)案的分析當(dāng)中。

對于五郁之治的理解，主要是針對“郁”之壅塞不通狀態(tài)加以疏導(dǎo)，使之流通，運用疏達、透發(fā)、直奪、折逆、宣泄、補益的方法調(diào)整人體氣血津液盈虧，郁氣得折，則五臟得安，氣血得調(diào)。名稱雖不同，實質(zhì)皆為順五行本性之勢而治之法。

綜上所述，歷代醫(yī)家對五郁理論的闡述和發(fā)揮見仁見智，極大地豐富了五郁理論的內(nèi)涵，取得了非常寶貴的經(jīng)驗，有助于為臨床拓展新的思路和領(lǐng)域。

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[13] [清]吳謙.醫(yī)宗金鑒臨證心法叢書：四診運氣心法要訣[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.

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[15] [清]吳師機.理瀹駢文[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：79.

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2017-04-12)