臨床指南

2016 AAOS臨床實(shí)踐循證指南：腕管綜合征管理

前言

美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）管理循證指南包括診斷和治療兩方面。這一指南目前已得到美國(guó)手外科學(xué)會(huì)（American Society for Surgery of the Hand，ASSH）、美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）、美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Surgeons，ACS）和美國(guó)整形醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）的認(rèn)可。以下為AAOS臨床實(shí)踐指南的簡(jiǎn)短摘要，逐條列出推薦意見(jiàn)及其推薦級(jí)別，如需了解每條推薦意見(jiàn)形成的過(guò)程及其完整的證據(jù)報(bào)告，可查閱www.aaos.org/guidelines上發(fā)布的完整指南。

推薦摘要

1.病史問(wèn)診要點(diǎn)

中等證據(jù)支持不單獨(dú)采用以下病史問(wèn)診要點(diǎn)作為診斷CTS的依據(jù)，因?yàn)閱为?dú)依據(jù)以下任何一項(xiàng)要點(diǎn)，都與CTS診斷無(wú)關(guān)或僅呈弱相關(guān)。

·年齡/性別

·種族

·雙側(cè)癥狀

·糖尿病

·夜間癥狀加重

·發(fā)病間隔

·發(fā)病部位

·優(yōu)勢(shì)手

·患肢

·年齡

·BMI

推薦等級(jí)：中等★★★☆

2.癥狀：患者自訴麻木或疼痛

有限證據(jù)支持未自訴經(jīng)常有麻木或疼痛癥狀的患者可能未患CTS。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

3.體征

A.視診

強(qiáng)有力的證據(jù)支持，魚(yú)際肌萎縮與臨床上診斷CTS密切相關(guān)，但與排除CTS無(wú)關(guān)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

B.物理檢查

強(qiáng)有力的證據(jù)支持，不可將Phalen征、Tinel征或A/B標(biāo)準(zhǔn)上肢神經(jīng)動(dòng)力學(xué)/神經(jīng)試驗(yàn)（upper limb neurodynamic/nerve test，ULNT）作為單獨(dú)診斷CTS的體檢方法，因?yàn)閱为?dú)采用上述任何一項(xiàng)檢查均與CTS診斷無(wú)關(guān)或僅呈弱相關(guān)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

C.物理檢查方法

中等證據(jù)支持，不可將下列檢測(cè)手段作為獨(dú)立診斷CTS的體檢方法，因?yàn)閱为?dú)采用以下任何一項(xiàng)檢查，均與CTS診斷無(wú)關(guān)或僅呈弱相關(guān)。

·腕管壓力試驗(yàn)

·反向Phalen試驗(yàn)

·魚(yú)際肌、拇外展肌力減退或拇短展肌徒手肌力測(cè)定

·兩點(diǎn)辨別覺(jué)試驗(yàn)

·Semmes-Weinstein單絲試驗(yàn)

·CTS-relief試驗(yàn)

·拇指、食指或中指針刺感覺(jué)缺失試驗(yàn)

·C標(biāo)準(zhǔn)ULNT

·Tethered腕管正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)

·音叉振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)

·Scratch collapse試驗(yàn)

·Luthy征

·Pinwheel試驗(yàn)

推薦等級(jí)：中等★★★☆

4.輔助檢查：便攜式神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（nerveconduction study，NCS）裝置

有限證據(jù)支持便攜式NCS裝置可用于CTS診斷。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

5.MRI

中等證據(jù)支持不需常規(guī)使用MRI診斷CTS。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

6.診斷性超聲

有限證據(jù)支持不需常規(guī)使用超聲診斷CTS。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

7.診斷性量表

中等證據(jù)支持診斷性問(wèn)卷和/或電診斷檢測(cè)可用于輔助診斷CTS。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

8.CTS患病風(fēng)險(xiǎn)升高

A.強(qiáng)有力的證據(jù)支持BMI以及手/腕關(guān)節(jié)高頻率重復(fù)同一動(dòng)作與CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

B.中等證據(jù)支持以下因素與CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

·圍絕經(jīng)期

·腕關(guān)節(jié)比率/指數(shù)

·風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

·社會(huì)心理因素

·上肢遠(yuǎn)端跟腱病

·從事園藝工作

·達(dá)到或超過(guò)美國(guó)政府工業(yè)衛(wèi)生工作者會(huì)議（American Conference for Government Industrial Hygienists，ACGIH）手活動(dòng)水平閾值

·從事流水線工作

·從事計(jì)算機(jī)工作

·從事操作振動(dòng)機(jī)器的工作

·肌腱炎

·在工廠中從事需用力握緊或拉拽的工作

推薦等級(jí)：中等★★★☆

C.有限證據(jù)支持以下因素與CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

·透析

·纖維肌痛

·靜脈曲張

·橈骨遠(yuǎn)端骨折

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

9.CTS風(fēng)險(xiǎn)降低

中等證據(jù)支持體育活動(dòng)/鍛煉與CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

10.CTS風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)因素

A.中等證據(jù)支持口服避孕藥和女性激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）與 CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高、降低均無(wú)關(guān)。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

B.有限證據(jù)支持民族/種族以及女性教育水平與CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的升高和降低均無(wú)相關(guān)性。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

11.CTS風(fēng)險(xiǎn)沖突因素

有限證據(jù)支持以下因素與CTS發(fā)病的相關(guān)性存在爭(zhēng)議

·糖尿病

·年齡

·性別

·遺傳因素

·聯(lián)合用藥

·吸煙

·腕關(guān)節(jié)屈曲

·工作場(chǎng)所

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

12.制動(dòng)

強(qiáng)有力證據(jù)支持制動(dòng)（支具、夾板或矯形器）可改善患者自訴效果。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

13.類固醇注射

強(qiáng)有力證據(jù)支持應(yīng)用類固醇（甲基強(qiáng)的松龍）注射治療可增強(qiáng)患者自訴療效。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

14.磁療

強(qiáng)有力證據(jù)支持磁療不適用于治療CTS。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

15.口服藥物

中等證據(jù)支持利尿劑、加巴噴丁、蝦青素膠囊、非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、維生素 B6 等口服藥物對(duì)治療CTS無(wú)益（與安慰劑比較）。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

16.口服類固醇

中等證據(jù)支持口服類固醇藥物可改善患者的自訴效果（與安慰劑比較）。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

17.酮洛芬超聲透入療法

中等證據(jù)支持酮洛芬超聲透入療法可明顯緩解疼痛（與安慰劑比較）。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

18.治療性超聲

有限證據(jù)支持治療性超聲可能對(duì)CTS有效（與安慰劑比較）。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

19.激光療法

有限證據(jù)支持激光療法可能對(duì)CTS有效（與安慰劑比較）。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

20.局部松解術(shù)

強(qiáng)有力證據(jù)支持腕橫韌帶松解術(shù)可減輕癥狀，改善功能。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

21.松解術(shù)式

有限證據(jù)支持一旦選擇手術(shù)，術(shù)者可考慮采用內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)，可能有一定的短期效果。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

22.手術(shù)療法vs保守療法

強(qiáng)有力證據(jù)支持，與夾板固定、口服NSAIDs、單次類固醇注射相比，手術(shù)治療CTS 6、12個(gè)月后療效更佳。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

23.輔助技術(shù)

中等證據(jù)支持，常規(guī)采用周圍神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、屈肌腱鞘切除術(shù)、屈肌支持帶（腕管橫韌帶）延長(zhǎng)或重建術(shù)等輔助技術(shù)對(duì)治療CTS并無(wú)益處。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

24.雙側(cè)vs分期腕管松解

有限證據(jù)支持，可根據(jù)患者和術(shù)者的偏好采取雙側(cè)同時(shí)或分期內(nèi)鏡腕管松解術(shù)；未發(fā)現(xiàn)可滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，支持同時(shí)行雙側(cè)切開(kāi)腕管松解手術(shù)。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

25.表面局麻vs靜脈局麻

有限證據(jù)支持表面局麻優(yōu)于靜脈局麻（Bier阻滯），由于前者在腕管松解術(shù)后止痛時(shí)間可能更長(zhǎng)；未發(fā)現(xiàn)可滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，比較全身麻醉與表面局麻或靜脈局麻在腕管手術(shù)中的麻醉效果。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

26.利多卡因緩沖液vs普通劑型利多卡因

中等證據(jù)支持應(yīng)用利多卡因緩沖液局麻效果優(yōu)于普通劑型，因?yàn)槠渥⑸鋾r(shí)疼痛更加輕微。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

27.使用阿司匹林

有限證據(jù)支持患者可在圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林；沒(méi)有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)研究其他抗凝劑的作用。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

28.圍手術(shù)期抗生素

有限證據(jù)支持常規(guī)預(yù)防性使用抗生素對(duì)腕管松解術(shù)無(wú)益，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)證實(shí)可降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

推薦等級(jí)：有限★★☆☆

29.監(jiān)護(hù)vs家庭治療

中等證據(jù)支持，術(shù)后即刻的常規(guī)監(jiān)護(hù)并不比家庭監(jiān)護(hù)有額外的益處；沒(méi)有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)比較術(shù)后鍛煉與否對(duì)手術(shù)效果潛在益處的差異。

推薦等級(jí)：中等★★★☆

30.術(shù)后制動(dòng)

強(qiáng)有力證據(jù)支持，腕管松解術(shù)后常規(guī)制動(dòng)無(wú)益。

推薦等級(jí)：強(qiáng)★★★★

（Graham B,Peljovich AE,Afra R,et al.The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based clinical practice guideline on management of carpal tunnel syndrome.J Bone Joint Surg Am,2016,98(20):1750-1754.白朝暉譯，夏遠(yuǎn)軍審校）