徐立胤 錢維明

·醫(yī)院管理·

麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理的理論與實(shí)踐

徐立胤 錢維明

隨著外科治療技術(shù)的微創(chuàng)化和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，血管疾病和非血管疾病診療發(fā)生了根本性變化，治療方法從以往單一的外科手術(shù)向介入手術(shù)方向或兩者相結(jié)合的方向發(fā)展，無創(chuàng)傷和微創(chuàng)治療是未來疾病治療的主要發(fā)展方向［1］。放射介入中心是提供介入診斷治療的重要場(chǎng)所，除其自身介入放射學(xué)的特點(diǎn)，同時(shí)與麻醉、手術(shù)室一樣，有手術(shù)安全、感染控制、手術(shù)配合等管理要求。為加強(qiáng)放射介入平臺(tái)建設(shè)，保障介入手術(shù)安全，提高放射介入護(hù)理質(zhì)量，本院自2012年開始實(shí)施麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理理論的實(shí)踐，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景與問題

1.1 主要問題 本院是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬大型三級(jí)甲等、通過JCI認(rèn)證的國(guó)際學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心。在醫(yī)院的發(fā)展過程中，形成心血管介入中心和放射介入中心。心血管介入中心從單純的心臟介入逐步拓展至心臟大血管的介入治療，在心內(nèi)科的管理下發(fā)展較快。放射介入中心是放射科的一個(gè)重要分支，承擔(dān)著除心血管介入外所有的介入手術(shù)。一直以來，放射介入中心由放射科管理，主要存在以下問題：（1）與介入手術(shù)相關(guān)部門的溝通不暢。以往放射科醫(yī)師以影像診斷為主要工作內(nèi)容，部分以診斷為目的局部麻醉（局麻）介入手術(shù)在工作流程上運(yùn)行順暢，但遇到需治療的患者，要求多部門合作時(shí)如麻醉科、超聲科、血庫等，因平時(shí)相互間較少溝通，對(duì)彼此的需求、介入手術(shù)信息等了解不夠，介入醫(yī)師工作被動(dòng)，效率低，影響工作質(zhì)量。尤其對(duì)于急診患者，存在一定的安全隱患。（2）放射介入規(guī)章制度的落實(shí)不到位。各項(xiàng)規(guī)章制度雖然有章有節(jié)，符合要求，但對(duì)規(guī)章制度的培訓(xùn)不夠，在執(zhí)行過程中缺乏監(jiān)管，制度形同虛設(shè)，管理效率低。如在緊急搶救患者時(shí)，由于對(duì)流程的掌握程度欠佳，場(chǎng)面混亂，工作效率低。同時(shí)對(duì)制度落實(shí)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果不明顯。（3）專職護(hù)士少、知識(shí)面狹窄。從事介入護(hù)理的放射科護(hù)士在業(yè)務(wù)能力、專業(yè)技能上雖已挑揀，卻跟不上日新月異的介入手術(shù)發(fā)展的需要，如與更多介入相關(guān)科室的協(xié)調(diào)溝通、介入與外科手術(shù)同時(shí)進(jìn)行的配合需求等。業(yè)務(wù)精湛的護(hù)士少，根據(jù)手術(shù)需要彈性排班的可能性小，當(dāng)緊急需要臨時(shí)從放射科抽調(diào)的護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)及責(zé)任心更為欠缺。（4）介入護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控不夠。由于參與手術(shù)的護(hù)士歸放射科護(hù)士長(zhǎng)管理，而放射科護(hù)士長(zhǎng)的?？铺亻L(zhǎng)及工作重心都在放射科，因此無法對(duì)介入護(hù)士進(jìn)行有效地質(zhì)量控制與專業(yè)訓(xùn)練。

2.2 主要優(yōu)勢(shì) 本院自2011年開始實(shí)踐麻醉科-手術(shù)室一體化管理模式，在麻醉手術(shù)部主任帶領(lǐng)下的麻醉手術(shù)團(tuán)隊(duì)在臨床安全醫(yī)療、手術(shù)無縫配合、質(zhì)量持續(xù)控制、人員培訓(xùn)理念等方面均受到了國(guó)內(nèi)外同仁的一致認(rèn)可，連續(xù)兩年承辦“麻醉手術(shù)一體化管理”的國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班。主要存在以下優(yōu)勢(shì)：（1）麻醉手術(shù)部現(xiàn)有麻醉醫(yī)師80人、護(hù)士175人，人才梯隊(duì)合理，是一支年輕充滿活力的團(tuán)隊(duì)。中心手術(shù)室共有現(xiàn)代化層流手術(shù)間60間，配備完善的術(shù)前手術(shù)接待室、麻醉準(zhǔn)備室及術(shù)后恢復(fù)室，人員間合作密切，確保手術(shù)高效運(yùn)作。（2）麻醉科作為醫(yī)院臨床科室，業(yè)務(wù)范疇涉及臨床麻醉、疼痛診療、急救復(fù)蘇以及重癥監(jiān)護(hù)［2］，具有強(qiáng)大的專業(yè)技能及管理效率。手術(shù)室尖端設(shè)備、器械齊全，護(hù)士業(yè)務(wù)范圍廣，專業(yè)技能精，能嫻熟配合各類高精尖手術(shù)的開展。

2 管理理論實(shí)踐

2.1 麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理理論的建立 在麻醉手術(shù)部主任領(lǐng)導(dǎo)，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)直接管理下，由手術(shù)室責(zé)任組長(zhǎng)?？曝?fù)責(zé)制的麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理的全新模式，與麻醉科、手術(shù)室同質(zhì)化管理。放射介入中心作為醫(yī)院平臺(tái)科室，負(fù)責(zé)全院除心血管介入外的所有其他科室包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、外周血管科等介入手術(shù)、預(yù)約、安排、接送，提供全程服務(wù)。根據(jù)目前2個(gè)裝備大型數(shù)字平板DSA介入手術(shù)室的現(xiàn)狀及崗位結(jié)構(gòu)配備人員：專職手術(shù)室護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)1名，專職手術(shù)室護(hù)理人員6名（根據(jù)手術(shù)需要與大手術(shù)室彈性排班），技師2名（1名隸屬麻醉科、1名隸屬臨床醫(yī)學(xué)工程部），On call的麻醉醫(yī)師一組（根據(jù)手術(shù)需要），內(nèi)務(wù)及轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)工各1名。明確崗位職責(zé)：護(hù)士負(fù)責(zé)環(huán)境管理、無菌管理、耗材管理、收費(fèi)管理、藥品管理、安全管理、感染控制、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后管理等；技師負(fù)責(zé)介入設(shè)備的安全使用、圖像質(zhì)量保證、術(shù)后影像資料的保存等；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)需全身治療（全麻）介入治療患者的麻醉管理；護(hù)工負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及治療間清潔消毒工作。麻醉準(zhǔn)備室及麻醉復(fù)蘇室的資源共享，術(shù)前的動(dòng)靜脈穿刺在監(jiān)護(hù)設(shè)備完備的準(zhǔn)備室進(jìn)行，明顯降低穿刺失敗的發(fā)生率，既節(jié)省時(shí)間，又減少患者的痛苦。術(shù)后麻醉復(fù)蘇室專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供術(shù)后復(fù)蘇，保障患者的安全。在介入中心配備搶救車、搶救器材、轉(zhuǎn)運(yùn)箱等急救物品，為急診搶救患者提供物資保障。護(hù)士、技師、麻醉醫(yī)師及護(hù)工相互配合，秉著以“患者與服務(wù)對(duì)象之上”的服務(wù)理念，24h為臨床各個(gè)科室開展介入手術(shù)提供服務(wù)。

2.2 加強(qiáng)學(xué)科間交流與合作，有效溝通 在麻醉手術(shù)部的積極組織下，舉辦多次介入相關(guān)多學(xué)科的學(xué)術(shù)講座與病例討論，共享與交流學(xué)科資源，并鼓勵(lì)對(duì)學(xué)術(shù)問題的爭(zhēng)論，拉近相互間的距離，促進(jìn)感情。在每次的治療合作時(shí)，由于有了對(duì)溝通話題的充分理解與掌握，溝通順暢，保障了手術(shù)患者的安全。

2.3 強(qiáng)化規(guī)章制度的培訓(xùn)與落實(shí)，注重質(zhì)量控制 成立介入質(zhì)量控制小組，由麻醉手術(shù)部主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)及各科介入主任組成，建立介入質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)平時(shí)工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)組織討論、整改，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、存在安全隱患的問題制定品質(zhì)改善方案，提高醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)積極與醫(yī)院各部門溝通協(xié)調(diào)如院感科、臨床醫(yī)學(xué)工程部、后勤、基建科、供應(yīng)室、藥劑科等，結(jié)合醫(yī)院《不良事件無責(zé)上報(bào)管理制度》，完善質(zhì)量過程管理，確保介入手術(shù)安全執(zhí)行。同時(shí)，醫(yī)院“999”急救小組5min內(nèi)緊急支援流程，為介入手術(shù)患者術(shù)中的搶救提供了技術(shù)支持與安全保障。

2.4 規(guī)范培訓(xùn)新進(jìn)人員，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn) 介入手術(shù)種類多，涉及知識(shí)面廣，對(duì)介入護(hù)士及技師的要求高［3］。介入護(hù)士必須對(duì)介入手術(shù)治療的特點(diǎn)有深入的了解，掌握多種儀器的操作與性能，熟悉術(shù)中常見疾病的臨床特點(diǎn)和急救藥品的應(yīng)用［4］。雖然手術(shù)室護(hù)士有著外科手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，也需根據(jù)介入手術(shù)的工作特點(diǎn)，制定以培養(yǎng)獨(dú)立觀察判斷、緊急配合處理病情為核心的培訓(xùn)管理制度，建立《新進(jìn)人員培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)表》，護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)及手術(shù)醫(yī)師作為考核人對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核合格者方可獨(dú)立當(dāng)班。建立《介入手術(shù)護(hù)理配合手冊(cè)》，針對(duì)不同介入手術(shù)的特點(diǎn)，從介入手術(shù)基本知識(shí)要點(diǎn)、術(shù)前患者準(zhǔn)備、術(shù)前環(huán)境設(shè)備耗材準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理管理要求、術(shù)后觀察要點(diǎn)、安全護(hù)送交接、耗材入賬、收費(fèi)確認(rèn)等環(huán)節(jié)制定配合路徑，使各護(hù)理操作更規(guī)范化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，提供安全、高質(zhì)的服務(wù)。麻醉科新進(jìn)人員，由麻醉住院總醫(yī)師安排1個(gè)月的輪訓(xùn)，熟悉介入中心的環(huán)境與配置，掌握介入手術(shù)的麻醉管理。

2.5 院感監(jiān)控、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控并抓 規(guī)范醫(yī)用耗材管理，不斷提升?；?、高危藥物管理與消防安全意識(shí)。通過醫(yī)院設(shè)備管理系統(tǒng)的“愛醫(yī)康”軟件對(duì)高值耗材綜合管理，未發(fā)生失效、短缺、不合格產(chǎn)品等不良事件，確保植入性材料的安全和質(zhì)量，維護(hù)了患者的利益。洗眼器、?；吠庖缣幚硐?、消防安全箱的配備，高危藥品、?；返碾p人雙鎖管理，每年一次的大規(guī)模消防演練等，通過不斷地強(qiáng)化安全意識(shí)，明確個(gè)人在緊急事件中的職責(zé)，最大程度保障了患者及員工的安全。

3 效果

3.1 麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理是介入發(fā)展的保障 在保證介入手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)提高工作效率：一體化管理后2年，介入手術(shù)科室增加至4個(gè)，擇期介入手術(shù)種類及數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，尤其是介入手術(shù)量明顯躍升至5058臺(tái)，比同期4418臺(tái)增加14.6%。急診介入手術(shù)量1333臺(tái)，比同期672臺(tái)增加98 %。手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的滿意度由75 %上升至96 %。

3.2 資源整合、減耗增效是麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理的核心 資源整合是個(gè)動(dòng)態(tài)的復(fù)雜的過程，涉及多個(gè)科室的利益［5］。因此，要做好解釋工作，取得各科醫(yī)師的理解與支持。在麻醉設(shè)備資源上，麻醉準(zhǔn)備室及復(fù)蘇室的通力合作，使介入手術(shù)患者無需在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行術(shù)前的動(dòng)靜脈穿刺，為擇期介入手術(shù)的高效率運(yùn)轉(zhuǎn)提供保障，物盡其才。在人力資源上，護(hù)士可根據(jù)介入手術(shù)量進(jìn)行彈性排班。在技師配備上，應(yīng)有臨床醫(yī)學(xué)工程部的工程師兼技師，對(duì)介入中心各種儀器設(shè)備的日常維護(hù)及故障排除方面提供技術(shù)支持。

3.3 麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理為雜交手術(shù)開展的需要做好了人員儲(chǔ)備 綜合性放射介入已經(jīng)成為臨床疾病必不可少的診治手段，介入治療和外科手術(shù)將會(huì)有機(jī)結(jié)合，最大限度地減輕患者的痛苦和實(shí)現(xiàn)最佳療效［6］。大手術(shù)室護(hù)士與介入中心護(hù)士在介入手術(shù)發(fā)生意外需開放就地手術(shù)，而不需將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士的熟練配合，必將提高工作效率，為患者贏得搶救時(shí)間。

3.4 麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理的反促進(jìn)作用 麻醉手術(shù)部拓展業(yè)務(wù)管理范疇，通過相互間的學(xué)習(xí)交流與合作，麻醉醫(yī)師在對(duì)介入手術(shù)患者的麻醉上積累經(jīng)驗(yàn)，技能得到提升。手術(shù)室護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的提高更明顯，從對(duì)患者心電監(jiān)護(hù)、手術(shù)全過程的病情觀察及患者緊急搶救時(shí)的得力配合，均是在大手術(shù)室所不能及的。手術(shù)室-介入護(hù)士均報(bào)名參加醫(yī)院ACLS的技能培訓(xùn)，以不斷提高自身技能，迎合介入手術(shù)室的需要。

3.5 存在問題 放射技師的不穩(wěn)定因素。麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理實(shí)踐1年，2名麻醉科隸屬的技師中的1名辭職?？陀^原因：技師歸屬感不強(qiáng)，麻醉醫(yī)師與放射技師是兩個(gè)完全不同性質(zhì)的工作崗位，放射技師在麻醉科的管理下專業(yè)技能得不到幫助，職業(yè)發(fā)展尋不到方向。鑒于此，2014年，由臨床醫(yī)學(xué)工程部招聘1名影像專業(yè)的工程師，考取相關(guān)上崗證后，委派到放射介入中心，作為技師負(fù)責(zé)介入中心DSA造影機(jī)的操作使用與日常維護(hù)。對(duì)于放射技師的管理正在不斷地探索中。

4 小結(jié)

麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理理論，經(jīng)過2年多的實(shí)踐，從理順管理體制，加強(qiáng)交流合作開始，貫徹以“精湛演繹技術(shù)、以關(guān)愛體現(xiàn)服務(wù)”的核心價(jià)值觀，圍繞JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，放射介入中心的手術(shù)安全、制度落實(shí)、人員操作培訓(xùn)等得到持續(xù)質(zhì)量的監(jiān)控與改進(jìn)，使放射介入中心的管理達(dá)到了科學(xué)化、規(guī)范化、合理化的要求。因此，麻醉-手術(shù)-放射介入一體化管理理論是資源整合、減耗增效，保障介入手術(shù)安全，提高放射介入護(hù)理質(zhì)量的有效方法。

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310000 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院