俱西馳 王偉 屈秋民 羅國(guó)剛 賈蕊

·醫(yī)學(xué)教育·

以學(xué)生為中心神經(jīng)病學(xué)留學(xué)生教學(xué)查房實(shí)踐分析

俱西馳 王偉 屈秋民 羅國(guó)剛 賈蕊

留學(xué)生教育目前已成為醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要任務(wù)，如何做好留學(xué)生的教育和培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中的一個(gè)嶄新課題，如何切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力，也是檢驗(yàn)臨床教學(xué)質(zhì)量?jī)?yōu)劣的一個(gè)指標(biāo)［1］。教學(xué)查房是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動(dòng)，是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和臨床思維能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生技能水平的重要手段，規(guī)范化教學(xué)查房能有效地提高教學(xué)質(zhì)量［2］。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室對(duì)近年的留學(xué)生教學(xué)查房工作進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)及優(yōu)化教學(xué)查房的經(jīng)驗(yàn)方法，以期進(jìn)一步提高神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房現(xiàn)狀

帶教老師的英語(yǔ)水平參差不齊，從而導(dǎo)致留學(xué)生對(duì)某些臨床實(shí)習(xí)課程積極性不高。教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的開始，帶教老師應(yīng)通過言傳身教對(duì)留學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行培養(yǎng)，為今后的臨床工作樹立良好榜樣［3］。目前留學(xué)生教學(xué)查房經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)留學(xué)生臨床思維培養(yǎng)及重視，缺乏規(guī)范性及計(jì)劃性，針對(duì)性不強(qiáng)，主題不突出［4］。

2 留學(xué)生規(guī)范化教學(xué)查房的實(shí)施

相對(duì)于國(guó)內(nèi)學(xué)生，留學(xué)生思維活躍，興趣點(diǎn)廣泛，更加喜歡互動(dòng)式教學(xué)，帶教老師更應(yīng)該注意對(duì)教學(xué)方法的選擇，注重教學(xué)查房的質(zhì)量，使留學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中大獲收益。

2.1 選擇特定病例 在臨床帶教過程中，首先要幫助留學(xué)生選擇與學(xué)習(xí)內(nèi)容相關(guān)的病例，有針對(duì)性地對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行加深及鞏固，拓展留學(xué)生的思路，掌握疾病的相關(guān)鑒別診斷。最好有完整的病史、病變過程、典型臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果，能配合相關(guān)的病史詢問及體格檢查。以病例為中心，采用問題為基礎(chǔ)（problembased learning，PBL）的探索式課堂教學(xué)模式可明顯增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［5］。查房教師圍繞所查患者的病例特點(diǎn)及重點(diǎn)內(nèi)容做好備課，以教學(xué)大綱為重點(diǎn)，輔以新進(jìn)展、新技術(shù)，書寫教學(xué)查房教案，并制作PPT課件。帶教老師應(yīng)通過梳理疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，講解疾病的診斷及相關(guān)的鑒別診斷，逐漸培養(yǎng)留學(xué)生對(duì)臨床重點(diǎn)內(nèi)容的把握及發(fā)散能力，提高臨床診療水平。

2.2 英文查房，教學(xué)互長(zhǎng) 留學(xué)生的所有課程均采用英文教學(xué)，要求帶教老師不僅具有良好的公共英語(yǔ)基礎(chǔ)，而且具備專業(yè)英語(yǔ)聽、說(shuō)、讀、寫能力。教學(xué)查房過程中，流暢的英語(yǔ)口語(yǔ)十分重要，有助于帶教老師與學(xué)生的交流與溝通。留學(xué)生多來(lái)自巴基斯坦及尼泊爾等發(fā)展中國(guó)家，口語(yǔ)發(fā)音相對(duì)欠標(biāo)準(zhǔn)，更需要帶教老師與留學(xué)生之間加強(qiáng)交流與互動(dòng)，教師的指導(dǎo)及言傳身教，鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力及與患者溝通的能力，教師通過對(duì)各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的分析，使留學(xué)生學(xué)會(huì)選擇必要的診斷性檢驗(yàn)，并能夠?qū)z驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，從而掌握基本診療技能。此外，英文病歷書寫也是一項(xiàng)基本的技能，要求帶教老師能夠廣泛涉獵相關(guān)的經(jīng)典英文教材，掌握更多的專業(yè)詞匯并靈活運(yùn)用寫作技巧。

2.3 同學(xué)間互助式教學(xué)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 改變傳統(tǒng)的被動(dòng)式教學(xué)查房模式，將教學(xué)查房由被動(dòng)方式轉(zhuǎn)為主動(dòng)方式，可激勵(lì)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，提高參與意識(shí)，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，活躍氣氛，達(dá)到事半功倍的效果［6］。詢問病史是了解患者病情、指導(dǎo)診斷及治療的最基本手段。由于語(yǔ)言溝通障礙，留學(xué)生無(wú)法單獨(dú)接觸中國(guó)患者進(jìn)行病史采集。在帶教老師的組織下，將中國(guó)學(xué)生與外國(guó)留學(xué)生結(jié)成一對(duì)一的學(xué)習(xí)互助小組，中國(guó)學(xué)生可以幫助留學(xué)生詢問相關(guān)病史病情，而留學(xué)生可以幫助中國(guó)學(xué)生提高聽說(shuō)能力，在交流中掃除語(yǔ)言障礙，并掌握最常用、最基本的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其次，中外學(xué)生相互討論，共同參與診斷及相關(guān)疾病的鑒別診斷。教學(xué)查房中，老師對(duì)某一疾病出現(xiàn)的癥狀、體征和相關(guān)病情的演變進(jìn)行系統(tǒng)條理性分析，然后進(jìn)行歸納，介紹有關(guān)該病新觀點(diǎn)、新理論、新進(jìn)展，有利于啟發(fā)學(xué)生思維。

2.4 動(dòng)手參與，提高臨床操作技能 臨床操作技能包括神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范查體及特殊有創(chuàng)操作，如腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)等。教學(xué)查房過程中，也可以結(jié)合教學(xué)視頻等多媒體方式，教師所做的體格檢查示范以及糾正學(xué)生的手法錯(cuò)誤，可以強(qiáng)化學(xué)生的臨床操作技能。例如：在對(duì)一位動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的教學(xué)查房中，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生圍繞蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則等展開討論，分析頭顱CT結(jié)果，強(qiáng)調(diào)急診全腦血管造影檢查的必要性和時(shí)機(jī)選擇，閱讀造影圖片，進(jìn)一步了解介入治療措施，講解介入治療及外科手術(shù)治療指征。留學(xué)生結(jié)合該病例對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血這一神經(jīng)科急癥有了更深刻全面的認(rèn)識(shí)，提高了臨床技能及分析問題和解決問題的能力。

2.5 強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)查房中的作用 循證醫(yī)學(xué)［7］（evidence-based medicine）強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制訂均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。留學(xué)生的培養(yǎng)需要包括培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)觀念，通過循證醫(yī)學(xué)教育（問題選取-證據(jù)搜索-證據(jù)考核-證據(jù)使用-效果評(píng)估），可以完善既往教學(xué)的不足，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣；有助于鑒別能力的培養(yǎng)，辨證批判地看待文獻(xiàn)內(nèi)容；客觀地看待權(quán)威意見，踏實(shí)地閱讀文獻(xiàn)，實(shí)事求是地根據(jù)臨床病情，從容不迫地選擇治療方案，更好的提高教學(xué)查房質(zhì)量。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）在教學(xué)查房中的應(yīng)用 SP指通過對(duì)患者或正常人標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，使他們能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)某種疾病的臨床表現(xiàn)與體征，從而可用于臨床教學(xué)與考核工作［8］。在教學(xué)查房過程中，應(yīng)用SP可以克服患者不愿意配合以及難以找到需要的典型病例等諸多問題，SP可提供較為全面系統(tǒng)的臨床信息，有利于提高留學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

總之，隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育事業(yè)改革的深化發(fā)展，對(duì)醫(yī)學(xué)生的綜合能力要求會(huì)越來(lái)越高。教學(xué)查房雖然只是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的一部分，但通過教學(xué)查房，能夠顯著提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，調(diào)動(dòng)臨床積極性，使留學(xué)生深入臨床實(shí)踐，進(jìn)入角色，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解及記憶。教學(xué)查房中雖然存在一定的問題，但相信通過對(duì)教學(xué)方式的不斷總結(jié)及改進(jìn)，留學(xué)生臨床教學(xué)工作會(huì)更加規(guī)范與健全，使更多的留學(xué)生從中受益，使教學(xué)查房真正成為更新醫(yī)療知識(shí)、促進(jìn)思想交流、培養(yǎng)臨床素質(zhì)、提高業(yè)務(wù)水平的良好平臺(tái)。

［1］ 趙新顏,胡豆豆.留學(xué)生內(nèi)科教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)查房的帶教效果.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(31):111-115.

［2］ 肖巖.淺談教學(xué)查房在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的作用.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,25:207-208.

［3］ 張庭澍,羅蓬.淺談醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及業(yè)務(wù)素質(zhì)教育.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,23(5):544-546.

［5］ 沈海波,齊雋.病例導(dǎo)入式PBL在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和評(píng)價(jià).中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2013,12(1):83-86.

［6］ 陳哲,繆國(guó)斌,李曉東,等.對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科主動(dòng)式教學(xué)查房模式的效果評(píng)價(jià).中國(guó)病案,2010,11(1):63-64.

［7］ 張顏波,牛敬忠,潘少波.臨床教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果研究分析.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,10:76-77.

［8］ 何勇,沈誠(chéng),胡義杰.標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬結(jié)合案例情景在胸外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究.重慶醫(yī)學(xué),2013,41(34):3676-3677.

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院院級(jí)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（15YB02）

710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（俱西馳 屈秋民 羅國(guó)剛 賈蕊）710068陜西省人民醫(yī)院兒童保健科（王偉）