韓宜哲 單兆偉 嚴(yán)湖

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

單兆偉教授診療膽汁反流性胃炎經(jīng)驗(yàn)探析

韓宜哲 單兆偉 嚴(yán)湖

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探討單兆偉教授診療膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）的經(jīng)驗(yàn)。[方法]分別從單教授對(duì)BRG病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、治療原則的確立以及選方用藥特點(diǎn)的總結(jié)等方面進(jìn)行探討，并通過(guò)典型病例體現(xiàn)單教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)果]單教授認(rèn)為情志失調(diào)為BRG的最常見病因，肝胃不和為基本病機(jī)，提出治療BRG當(dāng)以疏肝理氣、和胃降逆為核心大法，并強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，在運(yùn)用理氣和胃藥物的同時(shí)，配伍保護(hù)胃黏膜的中藥，以提高臨床療效。所舉案例，亦獲良效。[結(jié)論]單教授診療BRG，重在調(diào)暢患者情志，其疏肝和胃護(hù)膜治療大法用藥輕靈，簡(jiǎn)約醇正，突顯其用藥特色，彰顯孟河遺風(fēng)。

膽汁反流性胃炎；胃脘痛；情志失調(diào)；肝胃不和；疏肝和胃護(hù)膜法；單兆偉；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)，又稱堿性反流性胃炎(Alkaline Reflux Gastritis)、十二指腸胃反流（duodenogastric reflux，DGR），是一種特殊類型的慢性胃炎，是由于幽門功能不全或胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，含膽汁的十二指腸內(nèi)容物反流入胃，而引起的胃黏膜炎癥性病變[1,2]。發(fā)生于非手術(shù)胃的BRG，稱為原發(fā)性膽汁反流性胃炎；而發(fā)生于胃幽門手術(shù)后過(guò)多膽汁反流引起的胃炎，稱為繼發(fā)性膽汁反流性胃炎[3]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸于“胃脘痛”、“嘈雜”、“嘔苦”、“膽癉”、“嘔膽”等范疇。

單兆偉教授為江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、江蘇省名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任委員，師承孟河醫(yī)派傳人、名老中醫(yī)張澤生教授，盡得薪傳，熟諳醫(yī)理，學(xué)識(shí)淵博，潛心脾胃病研究50余年，對(duì)于BRG的診療經(jīng)驗(yàn)頗豐。吾隨師侍診，親聆教誨，獲益匪淺。茲將導(dǎo)師治療BRG的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 情志失調(diào)為常見病因

《靈樞·四時(shí)氣》記載：“善嘔，嘔有苦，長(zhǎng)太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃。膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽?！泵枋隽嘶颊摺伴L(zhǎng)太息，心中憺憺，恐人將捕之”等精神癥狀。《癥因脈治》云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣?！薄妒颐劁洝ふt(yī)法》：“肝經(jīng)之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也?！眴谓淌谡J(rèn)為這些文獻(xiàn)所描述的嘔有苦、兩脅脹滿、吞酸吐酸、善太息等癥狀為BRG常見表現(xiàn)，同時(shí)臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)BRG患者多有情志失調(diào)的表現(xiàn)，或情緒急躁易怒，或情緒消極低沉抑郁。結(jié)合文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)踐，提出情志失調(diào)是BRG的最常見病因。單教授認(rèn)為，隨著人們生活節(jié)奏的加快，生活及工作壓力大，現(xiàn)代人易情志不暢，故原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者增多。

2 肝胃不和為基本病機(jī)

通過(guò)大量古文獻(xiàn)研究并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，單教授認(rèn)為肝胃不和是BRG的基本病機(jī)。

肝主疏泄，脾胃的運(yùn)化功能和膽汁的分泌排泄都和肝氣的疏泄有著密切的關(guān)系，肝氣疏泄太過(guò)或不及，皆可引起膽汁上逆犯胃。首先，肝氣疏泄太過(guò)可橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣上逆，膽汁亦隨胃氣上逆。誠(chéng)如《雜病源流犀燭·胃痛》云：“胃痛，邪干胃腔病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！闭f(shuō)明肝氣失調(diào)可克伐脾胃，使胃失沖和之氣。其次，膽汁的分泌排泄功能亦與肝氣的疏泄功能密切相關(guān)。誠(chéng)如《東醫(yī)寶鑒》云：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精?！蹦懜接诟?，膽汁乃肝之余氣凝聚而成，膽汁的正常分泌與排泄也有賴于肝的疏泄功能?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”若肝氣疏泄不及，則壅滯脾胃，影響胃氣的通降功能，膽汁的分泌與排泄亦隨之受影響，出現(xiàn)膽汁反流。

3 疏肝和胃護(hù)膜為治療大法

單教授在“肝胃不和”的基本病機(jī)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)BRG內(nèi)鏡下有胃黏膜損傷的表現(xiàn)，提出“疏肝和胃護(hù)膜”的治療大法。疏肝：葉天士曾謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”，又謂“凡醒胃必制肝”，情志不調(diào)、肝失疏泄作為膽汁反流胃炎的主要病因，故在治療時(shí)首重疏肝理氣，只有順從肝木舒發(fā)條達(dá)之性，才可使氣機(jī)條暢[4]。單教授常以柴胡疏肝散加減。和胃：胃氣以通降為順，應(yīng)用和胃通降的藥物可以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，減少膽汁反流。單教授常用的藥物有法半夏、枳殼等，此類藥物作用和緩，不會(huì)有損傷胃氣之虞。單教授臨證強(qiáng)調(diào)疏肝要結(jié)合和胃，和胃又必須結(jié)合調(diào)肝，而疏肝和胃時(shí)又需注意升降潤(rùn)燥，不可過(guò)用辛香溫燥理氣之品。護(hù)膜：研究發(fā)現(xiàn)，膽汁酸可破環(huán)胃黏膜的脂雙層及胃黏液中的脂蛋白，繼而破壞胃黏膜屏障，引起組織炎癥。H+反彌散還能觸發(fā)膽堿能反射，刺激胃蛋白酶分泌，引起胃黏膜炎癥、糜爛，造成BRG[5]。故在辨證的基礎(chǔ)上加用煅烏賊骨、浙貝母、白及、木蝴蝶等保護(hù)胃黏膜的藥物，能促使黏膜修復(fù)，疾病愈合。

單教授在“疏肝和胃護(hù)膜法”的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了經(jīng)驗(yàn)方“柴芍護(hù)膜湯”。其基本方藥為：醋柴胡5g，炒白術(shù)10g，炒白芍15g，法半夏6g，黃芩10g，炒枳殼10g，烏賊骨（先煎）15g，大貝母6g，白及10g，木蝴蝶2g。組方意義：本方以醋柴胡為君，炒白術(shù)、炒白芍、炒枳殼、法半夏、黃芩為臣，佐烏賊骨、大貝母、白及、木蝴蝶抑酸護(hù)膜。

3.1 柴胡配白芍 柴胡疏肝理氣，白芍養(yǎng)肝柔肝，柴胡與白芍散收同用、剛?cè)岵?jì)，疏肝理氣而無(wú)劫肝陰之虞，柔肝養(yǎng)肝而無(wú)壅滯之弊。

3.2 炒白術(shù) 炒白術(shù)益氣健脾，既可以扶正以祛邪，且能先安未受邪之地。誠(chéng)如《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！卑仔g(shù)與白芍合用，寓有肝脾同調(diào)之意。

3.3 炒枳殼、法半夏 和胃降逆、理氣消痞，與柴胡同用，升降同調(diào)，共同調(diào)暢氣機(jī)。

3.4 黃芩 苦寒清降。單教授認(rèn)為肝氣郁滯，日久化熱，熱傷胃絡(luò)，易導(dǎo)致胃粘膜的損傷，內(nèi)鏡微觀下也可以看見胃黏膜的紅斑、糜爛、出血，故在本病的治療中適當(dāng)加用清熱之藥。黃芩苦寒清降，而其苦寒之性不及黃連，不至有苦寒?dāng)∥钢輀6]。

3.5 烏賊骨配大貝母 單教授認(rèn)為烏賊骨微溫，其主要成分為碳酸鈣，制酸功用較強(qiáng)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，烏賊骨所含殼角質(zhì)與胃中有機(jī)質(zhì)和胃液作用后，可在損傷的黏膜上形成保護(hù)膜，促進(jìn)損傷粘膜的修復(fù)[7]499。大貝母即浙貝母，性微寒，現(xiàn)代藥理研究表明本品含多種生物堿，具有中和胃酸作用[8]。兩藥合用則寒溫之性相互牽制，去性存用，取其制酸護(hù)膜之功[6]。

3.6 白及配木蝴蝶 二藥相合，能護(hù)膜生肌。白及質(zhì)黏，收斂止血兼能消腫生肌，對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，白及對(duì)胃黏膜損傷有明顯保護(hù)作用，能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[7]352。木蝴蝶又名千層紙，疏肝和胃兼能護(hù)膜。

4 驗(yàn)案舉隅

龔某，男，65歲，揚(yáng)州人，2016年8月4日初診。主訴：胃脘脹滿不適3月余。癥見：胃脘脹滿不適，食后尤甚，納少，噯氣，泛酸，口干口苦，兩脅脹悶，近日因生意不順而時(shí)常發(fā)怒，發(fā)怒后癥情加重，夜寐欠佳，大便偏干，2~3日一行，舌偏紅，苔薄黃，脈弦。胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流，食管炎（2016-06-23，揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，胃鏡號(hào)：W201605845）。四診合參，證屬肝胃不和，治當(dāng)疏肝和胃護(hù)膜，方以“柴芍護(hù)膜湯”加減：醋柴胡5g，炒白術(shù)10g，炒白芍15g，法半夏6g，黃芩10g，炒枳殼10g，烏賊骨（先煎）15g，大貝母6g，白及10g，木蝴蝶2g，百合15g，萊菔子10g，決明子10g。14劑，水煎服，每日 1劑，早晚兩次分服。囑患者暢情志，禁食生冷、油膩、辛辣刺激食物。

2016年8月18日二診：藥后仍感胃脘脹滿，噯氣反酸較前好轉(zhuǎn)，大便已暢，舌脈同前。原方去萊菔子10g、決明子10g，加佛手6g。續(xù)進(jìn)14劑。

2016年9月1日三診：藥后胃脘及兩脅脹悶好轉(zhuǎn)，胃納改善，大便通暢，仍夜寐不佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方加合歡皮10g，鞏固治療。

患者以“柴芍護(hù)膜湯”為基礎(chǔ)加減用藥治療2月余，諸證緩解，2016年10月19日南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院復(fù)查胃鏡（胃鏡號(hào)：W-16011472）示：慢性淺表性胃炎，食管炎。

按：此案患者情志不暢，肝失疏泄，膽亦隨之疏泄失常，橫逆犯胃，故出現(xiàn)胃脘及兩脅脹悶、納少、情志變化加重、口干苦、大便干、脈細(xì)弦等表現(xiàn)，辨證為肝胃不和。參合辨病，單教授以“柴芍護(hù)膜湯”加減。因患者夜寐欠安，加百合養(yǎng)心和胃安眠；大便不暢，加決明子、萊菔子和胃通腑降氣。二診時(shí)因患者大便通暢，故去萊菔子10g、決明子10g，仍有脘脹，故加佛手6g行氣消脹。三診時(shí)加用合歡皮10g解郁安神，正所謂“合歡蠲忿，萱草忘憂”。對(duì)于情緒不暢，夜寐欠安患者，單教授常喜用合歡皮。本例治療重點(diǎn)一是疏肝和胃，肝氣疏泄正常則膽液排泄歸于正常；二是通腑降氣，順應(yīng)胃氣下行之性，保持大便通暢，使膽汁得以下行；三是參合辨病，佐以護(hù)膜，以加快胃黏膜的修復(fù)。單教授臨證辨證準(zhǔn)確，組方嚴(yán)謹(jǐn)，著重調(diào)整臟腑之間的升降功能，用藥以輕靈、流通見長(zhǎng)，故療效明顯。

5 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，BRG的檢出率明顯增高。作為一種常見的多發(fā)病，BRG的病因、病機(jī)和治療方法也呈現(xiàn)多樣性。單兆偉教授通過(guò)大量的文獻(xiàn)研究并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為情志失調(diào)為BRG的最常見病因，肝胃不和為基本病機(jī)，并以疏肝和胃護(hù)膜法為治療大法。單教授在“疏肝和胃護(hù)膜法”的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了經(jīng)驗(yàn)方“柴芍護(hù)膜湯”，治療BRG，療效顯著，值得進(jìn)一步研究、推廣。

[1]王雄力，王琦，陳龍群，等.不同病因膽汁反流性胃炎中醫(yī)證型橫斷面調(diào)查[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（11）：1-4，7.

[2]蔣寶平，田磊，張?chǎng)?膽胃雙和湯對(duì)膽汁反流性胃炎大鼠的防治作用及對(duì)胃腸激素的影響[J].中藥新藥與臨床藥理，2014，25（4）:450-454.

[3]仲秋.黃竹欣胃湯治療膽汁反流性胃炎的臨床研究[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2009:1.

[4]齊姣姣，周春祥.單兆偉教授治療膽汁反流性胃炎透法初探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37(2):163-165.

[5]周小波.膽汁反流性胃炎146例臨床分析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35(3):337-338.

[6]嚴(yán)湖.單兆偉運(yùn)用護(hù)膜法治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2016，31(1):54-56.

[7]高學(xué)敏，鐘贛生.實(shí)用中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006．

[8]朱瑄.貝母的藥理研究及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(17):98．

Diagnosis and Treatment Experience on Bile Reflux Gastritis of Professor

HAN Yizhe,SHAN Zhaowei,YAN Hu
Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu,China(210029)

[Objective]To investigate professor SHAN Zhaowei's experience of diagnosing and treating bile reflux gastritis(BRG).[Method]The experience of Professor SHAN Zhaowei on recognition of etiology and pathogenesis,treatment principle,characteristics of prescription selection and administration of BRG is summarized and studied.Besides his academic ideas and clinical medication experience are shown with typical cases.[Result]In his view,emotional disorder is the most common etiology,and liver-stomach disharmony is the basic pathogenesis.He puts forward that we should pay attention to dispersing the stagnated liver Qi,regulating the stomach to lower the adverse flow of Qi when we treat it,and emphasizes the combination of disease differentiation and syndrome differentiation.Meanwhile,herbs of protecting gastric mucosa are compatibly used to improve the curative effect.And the case in this article has obtained good treatment results.[Conclusion]Pro.SHAN Zhaowei thinks that emotional regulation to patency for patients is very important.The dispersing the stagnated liver Qi,regulating the stomach and protecting gastric mucosa treatment proposed by SHAN Zhaowei is smart,simple and effective,which embodies the characteristic of his healing and MengHe Medicine.

bile reflux gastritis;stomachache;emotional disorder;liver-stomach disharmony;dispersing the stagnated liver Qi,regulating the stomach and protecting gastric mucosa treatment;SHAN Zhaowei;experience of famous veteran doctors of TCM;medical cases

R256.3

：A

：1005-5509（2017）05-0389-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.010

2017-01-18）

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2011〕41號(hào)）

Fund project:National project on inheritance workshop of famous TCM experts(G.TCM.RJF[2011]41)

單兆偉，E-mail：jsszyyszw@hotmail.com