李愛民 朱安林 劉虓

(民航總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100123)

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用

李愛民 朱安林*劉虓

(民航總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100123)

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù); 并發(fā)癥; 神經(jīng)外科

神經(jīng)外科重癥患者常伴有意識障礙，且咳嗽、咳痰、吞咽功能差，易出現(xiàn)窒息和誤吸性肺炎，因此常需氣管切開，以便于氣道管理及肺部感染控制。傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)(surgical tracheostomy, ST)因創(chuàng)傷較大，耗時長，并發(fā)癥多，在神經(jīng)外科重癥病房有被經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy, PDT)取代之勢。2012年11月至2015年10月，我科共行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)60例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組患者男44例，女16例，年齡19～83(平均55.2)歲。

2.臨床表現(xiàn)：自發(fā)性腦出血患者33例，腦梗塞患者1例，顱腦損傷患者25例，腦腫瘤患者1例。

3.手術(shù)方法：①患者取平臥位，肩部墊高，頭過伸并保持中立位，躁動患者予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；②對已行氣管插管的患者進行吸痰，并將氣管插管退至氣囊剛過聲門(一般距門齒16～18 cm)并固定，高流量吸氧；③備開放氣切包及簡易呼吸器；④打開Portex經(jīng)皮氣切包，檢查器械是否完備，套管氣囊有否漏氣。⑤常規(guī)消毒、鋪巾，選擇第2、3軟骨環(huán)間隙為穿刺點，2%利多卡因局部浸潤麻醉，取1.5 cm橫切口，左手拇指、示指固定氣管，右手持穿刺套管針斜向下穿刺，有突破感后回抽，可見大量氣泡，固定套管，拔出穿刺針，再次用注射器回抽仍有大量氣泡，確定套管位于氣管內(nèi)，循套管置入導(dǎo)絲，拔出套管，用擴張管循導(dǎo)絲擴張氣管前壁，再用擴張鉗擴大切口及氣管前壁，將氣管套管循導(dǎo)絲置入氣管腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲及內(nèi)套管，氣囊內(nèi)推入適量氣體，吸凈氣管內(nèi)痰液、血液，妥善固定氣管套管，套管周圍墊無菌開口紗布。手術(shù)均在神經(jīng)外科重癥病房心電、血氧監(jiān)測下完成。

二、結(jié)果

本組60例患者，59例成功實施PDT，平均手術(shù)時間為6.3 min，平均出血量<5 mL，1例因放入氣管套管困難，轉(zhuǎn)為ST；術(shù)后滲血4例，2例經(jīng)局部紗布加壓后好轉(zhuǎn)，1例行切開止血，術(shù)中見甲狀腺峽部損傷，予電凝止血后好轉(zhuǎn)，1例為皮下小血管出血，于床旁縫合兩針后止血，無大出血患者；切口感染1例，表現(xiàn)為切口局部腫脹，膿性滲出，惡臭，細菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，行清創(chuàng)并靜脈應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)；局部肉芽組織增生致氣道梗阻1例，經(jīng)搶救成功后，帶氣管套管轉(zhuǎn)外院治療，后失訪；無氣管食管瘺、皮下氣腫、縱膈氣腫、切口滲痰等并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡。

三、討論

神經(jīng)外科重癥病房的患者常伴有意識障礙，自主咳嗽、咳痰能力差，吞咽反射差，常出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸性肺炎等并發(fā)癥，早期行氣管切開有助于患者氣道管理及原發(fā)病恢復(fù)。ST采用頸正中切口，逐層切開皮下組織、淺筋膜和頸闊肌，對于經(jīng)前皮下走行的淺靜脈常需結(jié)扎后切斷以止血，有時還需處理甲狀腺峽部，手術(shù)時間長、傷口大、并發(fā)癥較多[1-3]。自1955年Shelden等率先開展經(jīng)皮氣管切開術(shù)以來，此術(shù)式幾經(jīng)改良，已逐漸為神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師所接受和掌握，特別是Portex法(應(yīng)用專用擴張鉗擴張)以其操作簡便、創(chuàng)傷小、用時短、并發(fā)癥少等優(yōu)點已越來越多的應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者，并取得了滿意的療效。有大樣本研究顯示，PDT是安全的，且多項研究表明，PDT在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小、切口滲痰率、切口愈合時間、切口感染發(fā)生率、瘢痕大小等方面均顯著優(yōu)于ST。

手術(shù)體會：①嚴(yán)格的適應(yīng)證把握，是保障手術(shù)成功的關(guān)。，PDT適應(yīng)證為神經(jīng)外科昏迷患者及顱后窩、上頸段病變術(shù)后清醒者，一旦出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽無力或咽反射消失，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，氣管解剖標(biāo)志不清、穿刺處畸形或感染、兒童、凝血功能異常、甲狀腺肥大為PDT禁忌證；②一旦手術(shù)失敗，可能引起窒息甚至死亡，故應(yīng)由經(jīng)驗豐富者實施，同時術(shù)者應(yīng)掌握ST，若PDT失敗可迅速行ST，床旁常規(guī)備傳統(tǒng)外科氣切包；本組1例患者因置管困難轉(zhuǎn)為ST，術(shù)后分析考慮即為該術(shù)者PDT經(jīng)驗較少，穿刺置管誤入氣管旁間隙，氣管受壓，術(shù)中出現(xiàn)窒息、紫紺，無法冷靜分析、沉著應(yīng)對，再次穿刺置管時導(dǎo)絲打折，置管困難，為減少窒息時間，遂放棄PDT，急行ST；③術(shù)前針對躁動或可能躁動者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，充分吸痰并高流量吸氧，以保障手術(shù)順利進行；④穿刺前需準(zhǔn)確定位，特別是對于肥胖或環(huán)狀軟骨發(fā)育不明顯的患者，應(yīng)格外小心，若誤在環(huán)甲膜處穿刺，擴張時導(dǎo)致環(huán)狀軟骨損傷，拔管后會出現(xiàn)氣管塌陷的嚴(yán)重并發(fā)癥；套管針穿刺時避免過深，否則可能刺破氣管后壁及食管，后期可能出現(xiàn)氣管食管瘺；穿刺方向應(yīng)略向足端傾斜，以保證置入之導(dǎo)絲向下方走行，而非誤入口腔，本組曾有1例患者放置導(dǎo)絲時向口腔方向走行，幸及時發(fā)現(xiàn)，予調(diào)整方向重置；穿刺時應(yīng)確切固定氣管于中線位置，避免穿刺偏斜，本組有2例患者氣管套管誤入氣管旁間隙，表現(xiàn)為置入套管后無痰液及氣流噴出，指尖氧飽和度下降，考慮與穿刺偏斜有關(guān)，經(jīng)重新穿刺后置管成功；拔出穿刺針后應(yīng)再次回抽見大量氣泡，確保套管頭位于氣管腔內(nèi)，再置入導(dǎo)絲，并確認(rèn)導(dǎo)絲向氣管隆突方向走行；擴張管、鉗擴張皮下組織及氣管前壁時應(yīng)嚴(yán)格沿導(dǎo)絲方向進行，需輕柔、確切，避免粗暴用力致導(dǎo)絲彎折，我們早期行PDT，曾出現(xiàn)2例導(dǎo)絲彎折情況，導(dǎo)致不能順利置入套管，更換導(dǎo)絲后才置管成功；⑤成功置入氣管套管后，向氣囊內(nèi)注入氣體要適量，過少會導(dǎo)致痰液、血液流入氣管導(dǎo)致誤吸，過多則壓迫氣管粘膜致其壞死，同時用標(biāo)準(zhǔn)系法確切固定氣管套管，并經(jīng)常檢查是否松動，謹(jǐn)防套管脫出。

常見術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)對措施：在美國，每年大約500人因氣管切開死亡或永久殘疾，因此氣切的并發(fā)癥應(yīng)引起高度重視。①切口出血：切口出血是PDT最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.96%～3.30%[4]，本組需外科干預(yù)的術(shù)后出血率為3.4%(2/59)，與其他研究類似，出血原因多為皮下小靜脈損傷所致，經(jīng)局部加壓即可止血，對于出血不止者，可能為皮下小動脈或甲狀腺損傷，常需外科干預(yù)止血。發(fā)現(xiàn)出血時應(yīng)吸痰確認(rèn)氣管內(nèi)有無積血，并檢查氣囊壓力，保證氣囊能有效阻止血液滲入氣管，防止窒息，再圖止血。②切口感染：發(fā)生概率很低，考慮與術(shù)中無菌觀念、氣切時非否存在肺部感染、是否應(yīng)用抗生素、機體抵抗力有關(guān)，本組1例患者出現(xiàn)感染，經(jīng)局部清創(chuàng)、全身應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)；③氣管內(nèi)肉芽組織增生或假膜形成[2,5]：常因氣管套管尖端與氣管壁長期摩擦致其增生引起，表現(xiàn)為吸痰時吸痰管置入困難，且易出血。防治措施是保持氣管套管中立位，避免位置不當(dāng)長期刺激氣管后壁，或更換加長型氣管套管避開增多處，防止吸痰時引起氣道出血[2]，此并發(fā)癥需引起高度重視，一旦肉芽組織增生、假膜形成明顯并因吸痰或更換套管時脫落，可能會導(dǎo)致窒息，本組患者中曾有1例突發(fā)窒息，呼吸、心跳停止，經(jīng)緊急胸外按壓，呼吸、心跳恢復(fù)后，經(jīng)氣管插管噴出一塊肉芽組織，考慮其脫落后進氣管引起窒息。其他并發(fā)癥，諸如氣管食管瘺、皮下氣腫、縱膈氣腫、切口滲痰等，本組未發(fā)生，不做討論。

PDT應(yīng)用于臨床已經(jīng)數(shù)十年，但其安全性一直是各家爭論的焦點。我們的經(jīng)驗認(rèn)為，PDT操作簡便、用時短、損傷小，做好充分的應(yīng)急預(yù)案并由有經(jīng)驗的術(shù)者實施并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，值得在神經(jīng)外科重癥患者中推廣。

1劉韜滔, 何清. 危重癥患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)療效的對比研究 [J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(20): 2413-2415.

2胡成功, 胡志, 金曉東. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科中的臨床應(yīng)用 [J]. 華西醫(yī)學(xué), 2014, 29(1): 91-92.

3孫彤. 神經(jīng)外科危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用價值 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(4): 353-354.

4武元星, 孟賾, 王強, 等. 神經(jīng)外科患者無支氣管鏡輔助經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)182例臨床研究 [J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2008, 29(4): 512-515.

5ALVAREZ-MALDONADO P, CICERO-SABIDO R, NAVARRO-REYNOSO F, et al. Tracheal ring fracture and pseudomembrane formation after percutaneous dilatational tracheostomy [J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2013, 20(3): 285-286.

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1671-2897(2017)16-268-02

李愛民，主治醫(yī)師，E-mail: liaimin1984@126.com

*通訊作者：朱安林，主治醫(yī)師，E-mail: anlin313@sohu.com

2016-04-22；

2016-07-10)