李濤 李承晏

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·學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴·

頸性眩暈的診斷成立嗎

李濤 李承晏

頸性眩暈是目前一個(gè)較流行的診斷，患者出現(xiàn)幾小時(shí)到幾天的頭昏或眩暈，有頸椎病史或有頸椎退行性變的證據(jù)，臨床醫(yī)生沒(méi)找到頭昏或眩暈的其他確切病因時(shí)就會(huì)給一個(gè)頸性眩暈的診斷。用頸性眩暈來(lái)查閱中文期刊可以發(fā)現(xiàn)數(shù)千篇討論頸性眩暈的論文，但頸椎病變會(huì)引起眩暈嗎？根據(jù)國(guó)際前庭癥狀分類(lèi)，眩暈(Vertigo)指無(wú)自主運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭部或身體的運(yùn)動(dòng)感或頭部正常運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的自身運(yùn)動(dòng)感；頭昏(Dizziness)指在沒(méi)有假性運(yùn)動(dòng)感的情況下出現(xiàn)的空間定位異常，包括頭暈、頭輕腳重或非特異性頭昏，但不包括眩暈[1]，頸性眩暈(Cervical vertigo)應(yīng)指頸椎病變導(dǎo)致的眩暈。

頸椎病變是否會(huì)引起眩暈一直存在爭(zhēng)議[2-3]。支持者認(rèn)為頸部的病變可以引起眩暈[4]，因?yàn)轭i部的本體感覺(jué)傳入沖動(dòng)有協(xié)調(diào)眼、頭和身體姿勢(shì)的功能，可協(xié)助軀體的空間定位[5]。有報(bào)道表明上頸段的神經(jīng)根注射麻醉劑可引起眩暈和眼球震顫[6-7]；電刺激頸部肌肉能引起傾斜或跌倒的感覺(jué)[8]。但這些都無(wú)法證實(shí)患者的眩暈就是頸部本體感覺(jué)功能異常引起的，臨床上測(cè)試頸部的本體感覺(jué)功能多采用轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)，即要求患者在頭部不動(dòng)的前提下旋轉(zhuǎn)頸部，如旋轉(zhuǎn)頸部時(shí)能誘發(fā)眼震就認(rèn)為是頸性眩暈。不過(guò)沒(méi)有證據(jù)表明轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性就是頸性眩暈[9]，50%以上無(wú)頸椎病者在旋轉(zhuǎn)頸部時(shí)也能誘發(fā)出眼震，誘發(fā)出了眼顫并不表明就是病態(tài)，而很可能是正常的頸眼反射[10]。臨床上旋轉(zhuǎn)頸部基本不可能保證內(nèi)耳結(jié)構(gòu)保持在靜止?fàn)顟B(tài)，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部出現(xiàn)的眩暈或不穩(wěn)感更像是前庭疾病，而不像頸性眩暈[11]。

因?yàn)樽祫?dòng)脈通過(guò)頸椎的橫突孔上行到腦干的基底動(dòng)脈，有人認(rèn)為頸性眩暈是頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)椎動(dòng)脈扭曲導(dǎo)致基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血。用MRI來(lái)測(cè)量頸性眩暈患者的腦血流變化，發(fā)現(xiàn)頸部在過(guò)伸、過(guò)屈運(yùn)動(dòng)時(shí)能引起眩暈發(fā)作的患者前庭神經(jīng)核血流量減少[12]，不過(guò)在這組33例患者的臨床研究中入組標(biāo)準(zhǔn)只有頸性眩暈病史一月以上和頸部過(guò)伸、過(guò)屈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)眩暈發(fā)作兩點(diǎn)，沒(méi)有診斷頸性眩暈的標(biāo)準(zhǔn)。兩側(cè)椎動(dòng)脈在腦干匯合組成基底動(dòng)脈，正常人的解剖變異可有一側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小，甚至缺如，但只要基底動(dòng)脈血流正常就不會(huì)有腦干缺血的改變[13]。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血可引起眩暈，但絕大多數(shù)會(huì)伴有腦干其他結(jié)構(gòu)受損的癥狀與體征[14]，而以孤立性眩暈為主訴的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道[15]，事實(shí)上以孤立性眩暈來(lái)就診的急診病人提示非腦卒中或TIA的診斷[16]。

至今沒(méi)有可靠的臨床診斷試驗(yàn)來(lái)支持頸性眩暈的診斷，診斷主要依據(jù)患者的主觀感受，缺乏客觀的體征和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，而且需要排除神經(jīng)、前庭和心身疾病等，這種完全依賴醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的診斷錯(cuò)誤幾率很高，有報(bào)道表明幾乎曾診斷頸性眩暈的所有患者最終都被診斷為另一種疾病[2]。頸性眩暈的臨床研究也存在三大問(wèn)題，第一，因缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，無(wú)法確認(rèn)診斷；第二，不能解釋為什么嚴(yán)重頸痛患者可不伴眩暈，而輕度頸痛的患者可伴有眩暈[11]，也不能解釋為什么嚴(yán)重的頸椎病患者可不伴眩暈，而輕度頸椎病患者可伴有眩暈；第三，缺乏頸性眩暈病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)和最佳治療的共識(shí)[17]。

從現(xiàn)有的臨床證據(jù)來(lái)看，沒(méi)有證據(jù)表明頸椎病能引起眩暈，臨床診斷頸性眩暈也存在很大的不確定性，在沒(méi)有切確的證據(jù)證明頸椎病能引起眩暈之前臨床醫(yī)生應(yīng)慎用頸性眩暈的診斷。

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(2016-09-27收稿)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科[李濤 李承晏(通信作者)]

R744.1

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1007-0478(2017)02-0146-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.018