楊煜 張曉彬 葉波 孫益峰 郭旭峰 茅騰 李志剛

· 論著 ·

頸段食管癌的外科治療效果分析

楊煜 張曉彬 葉波 孫益峰 郭旭峰 茅騰 李志剛

目的 分析外科治療頸段食管癌的手術(shù)指證選擇、外科技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及短期生存結(jié)果。方法 回顧上海市胸科醫(yī)院2014年1月至2016年12月間外科治療的頸段食管癌患者21例(4.2%，21/500)，其中男性17例，女性4例；平均年齡63歲。對患者的手術(shù)結(jié)果和復(fù)發(fā)生存狀況進(jìn)行分析。 結(jié)果 21例頸段食管癌患者的病理類型包括19例鱗狀細(xì)胞癌和2例基底細(xì)胞癌。術(shù)前接受放化療(CRT)5例(23.8%)。5例接受全喉咽食管切除(TPLE)，12例接受次全食管切除，1例頸段食管切除+空腸間置，1例行腫瘤曠置+結(jié)腸間置，2例行頸段食管局部切除+原位重建。TPLE組R0切除率明顯高于食管次全切除組(80.0%vs41.6%)。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率42.8%。無術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。隨訪1～33個(gè)月(中位時(shí)間10個(gè)月)，復(fù)發(fā)率33.3%(7/21)，病死率14.3%(3/21)，其中2例源于腫瘤復(fù)發(fā)，1例術(shù)后3個(gè)月死于吻合口出血。結(jié)論 TPLE可以改善頸段食管癌的R0切除率。保喉的食管次全切除需要更徹底地淋巴結(jié)清掃和術(shù)后輔助放療，以此降低術(shù)后局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

頸段食管癌； 全喉咽食管切除； 新輔助放化療； 根治性放化療

以往文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道頸段食管癌發(fā)病率只占食管惡性腫瘤的5%，但由于以上研究數(shù)據(jù)并非來源于食管癌高發(fā)的亞洲人群，因此這一數(shù)字在我國存在低估的可能。

在NCCN指南的推薦治療中，距環(huán)狀軟骨5 cm以內(nèi)的食管癌仍推薦高劑量根治性放、化療作為初始方案，外科手術(shù)指征僅為：病變局限于放療后復(fù)發(fā)或難于解決的狹窄患者，但前提是沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部病變。但支持文獻(xiàn)僅有3篇，而且分布時(shí)間廣、單位差異大。非手術(shù)選擇原因有四：①病變位置高無法獲得滿意的安全切緣，全喉切除后生活質(zhì)量又不能被大多數(shù)人所接受，尤其是西方國家患者；②頸段病變外侵和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，R0切除率較低；③熟悉頸部解剖，尤其是下咽、喉以及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)域的胸外科醫(yī)生較少，而頭頸外科醫(yī)生又對頸段食管切除后腹部消化道上提重建感到陌生，因此限制了頸段食管癌切除手術(shù)的開展；④最為重要的一點(diǎn)是目前沒有足夠的證據(jù)支持手術(shù)治療的總體生存率優(yōu)于非手術(shù)治療。

近期日本有研究[4]顯示經(jīng)過有目的的根治性外科治療，尤其是以全喉、全咽、全食管切除后，5年的總生存率(overall survival，OS)超過70%。不管選擇何種治療方式[2,5-7]，這一結(jié)果均遠(yuǎn)高于以往頸段食管癌的治療結(jié)果。雖然術(shù)前新輔助或根治性放化療(chemoradiotherapy，CRT)對于以上結(jié)果可能有極大的幫助，但不可否認(rèn)這一經(jīng)過外科干預(yù)后的治療結(jié)果改變了人們對于頸段食管癌有目的外科治療的禁忌。

本研究擬回顧上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院近年來的頸段食管癌治療外科結(jié)果，比較不同手術(shù)技術(shù)對于術(shù)后結(jié)果的影響，并對日后外科技術(shù)在頸段食管癌的干預(yù)時(shí)機(jī)和方式做出預(yù)測和證據(jù)支持。

對象與方法

一、 研究對象

本研究對象來源于上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院2014年1月至2016年12月間單一治療組的500例食管癌治療患者，其中頸段食管癌21例(4.2%)。所有患者接受以根治為目的的外科治療。頸段食管癌定義：內(nèi)鏡下腫瘤上緣距食管開口在5 cm以內(nèi)，距門齒17～20 cm或影像學(xué)上顯示腫瘤中心位置在胸骨切跡之上。

21例接受頸段食管癌手術(shù)的患者中，男性17例，女性4例；平均年齡63歲。6例(28.6%)患者術(shù)前存在相關(guān)手術(shù)病史，其中甲狀腺癌手術(shù)3例(14.3%)，喉癌手術(shù)3例(14.3%)；術(shù)前合并慢性再生障礙性貧血1例(4.8%)；胸段及頸段食管兩處病變患者2例(9.5%)；術(shù)前無病理診斷患者4例(19.0%)，其中3例(14.3%)臨床表現(xiàn)為頑固性狹窄，并多次活檢食管黏膜未見異常，1例(4.8%)為黏膜下食管占位；術(shù)前有CRT病史5例(23.8%)。

二、 術(shù)前治療

術(shù)前治療包括誘導(dǎo)化療、誘導(dǎo)CRT、根治性CRT后失敗或術(shù)前咽喉部其他手術(shù)治療。誘導(dǎo)CRT方案包含劑量在30～45 Gy的術(shù)前放療，4～6周后行手術(shù)治療，化療包含低劑量方案和標(biāo)準(zhǔn)方案兩種。低劑量方案：包含順鉑5 mg/(m2·d)、5-FU 250 mg/(m2·d)，治療5 d，3～4周重復(fù)1次；標(biāo)準(zhǔn)方案：第1天和第29天順鉑70 mg/m2，第1～4天和第29～32天5-FU mg/m2。放療采用前后對穿，10 MV直線加速器，總劑量30～45 Gy。如果是根治性CRT，總照射劑量應(yīng)大于60 Gy，增加兩個(gè)平行斜野或多野投照。而對于三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3-DCRT)后的腫瘤殘余或復(fù)發(fā)患者給予挽救性手術(shù)治療。2例患者術(shù)前單純誘導(dǎo)化療采用順鉑+5-FU方案，間隔3周重復(fù)2個(gè)療程：第1天順鉑60～80 mg/m2，第1～5天5-FU 600～800 mg/m2。4～8周后行手術(shù)治療。

三、 手術(shù)技術(shù)

頸段食管癌患者外科治療方式分為全喉咽食管切除(total phryngo-laryngo-esophagectomy，TPLE)、單純頸段食管切除、頸胸段食管次全切除三種，重建方式包括胃代、結(jié)腸代、空腸間置、單純局部或環(huán)切后對端吻合四種。近端吻合位置包括頸段食管、食管開口、咽側(cè)壁、口底四類。吻合方式包括器械吻合(圓吻、側(cè)側(cè))和手工吻合兩種。淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)手術(shù)進(jìn)路不同而選擇，如經(jīng)胸腔，則進(jìn)行胸、頸清掃；如不經(jīng)胸腔，則進(jìn)行頸部及頸胸交界區(qū)喉返神經(jīng)旁清掃。

結(jié) 果

一、 手術(shù)切除情況

21頸段食管癌患者采用了5種不同的手術(shù)方式，結(jié)局如下。

(1) 5例(23.8%)患者接受了TPLE，全部經(jīng)后縱隔路徑、胃代食管、口底吻合完成重建，其中4例經(jīng)縱隔拔脫食管，1例在充氣縱隔鏡輔助下完成食管切除，2例腫瘤侵犯周圍器官(T4b)，1例合并甲狀腺+氣管上段切除，1例合并甲狀腺部分切除。R0切除率為80.0%(4/5)，1例R2為氣管膜部殘留。

(2) 12例(57.1%)患者經(jīng)右胸-腹部-頸部三切口路徑完成手術(shù)，其中11例實(shí)施高位的咽-胃或食管開口-胃吻合(手工吻合3例，器械吻合7例，半器械吻合1例)；1例患者為食管頸段、胸段雙源癌，僅做胸段食管癌R0切除，頸段病變?yōu)镽2切除，常規(guī)行頸段食管+胃吻合。R0切除率為41.6%(5/12)；6例(50.0%)有近端切緣或吻合圈鏡下殘留(R1)，其中1例還合并左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)殘留，1例為單純氣管膜部受侵，所有上切緣均未見肉眼殘留。

(3) 1例(4.7%)患者行頸段食管切除+游離空腸間置，R0切除。

(4) 1例(4.7%)患者單純行回結(jié)腸代食管胸骨后旁路手術(shù)，近端行食管開口及咽側(cè)壁與回腸吻合；頸段食管病變無法切除，原位曠置，R2切除。

(5) 2例(9.5%)患者接受頸段食管局部切除+直接修復(fù)術(shù)，均為R0切除。

二、 淋巴結(jié)清掃情況

全組患者，病理類型包括19例鱗狀細(xì)胞癌和2例基底細(xì)胞癌，所有患者接受頸部淋巴結(jié)清掃，經(jīng)胸進(jìn)路同時(shí)行上縱隔淋巴結(jié)清掃，平均清掃淋巴結(jié)14個(gè)，陽性淋巴結(jié)0.9個(gè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率42.8%(9/21)，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.1%(8/21)。

三、 術(shù)后并發(fā)癥

21頸段食管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為42.9%(9/21)，其中TPLE組患者中2例出現(xiàn)吻合口瘺，保守治療后痊愈，但其中1例出現(xiàn)頑固性狹窄；食管次全切除組中喉返神經(jīng)麻痹是最為常見的并發(fā)癥(41.6%，5/12)，吻合口瘺發(fā)生率為16.6%(2/12)。食管曠置、間置空腸各1例患者，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；局部切除原位重建2位患者中，1例出現(xiàn)吻合口瘺。無術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)相關(guān)死亡病例。

所有患者隨訪時(shí)間從1～33個(gè)月(平均10個(gè)月，中位時(shí)間10個(gè)月)，10例患者已接受術(shù)后輔助放療；7例(33.3%)患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，其中6例為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，1例為食管腫瘤曠置患者原位進(jìn)展。食管近端殘留患者未見原位腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)。死亡3例(14.3%)，其中2例源于腫瘤復(fù)發(fā)，1例源于術(shù)后局部感染出血。

討 論

既往頸段食管癌的初始治療均以非手術(shù)策略為主，在美國一項(xiàng)大規(guī)模的人群調(diào)查中，雖然有文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道，手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是治療頸段食管癌的最佳治療方案，且手術(shù)加放療的疾病相關(guān)生存要明顯好于單純放療，但仍然無法改變目前的主流指南[2]。主要原因基于以下幾點(diǎn)：①病變位置高無法獲得滿意的安全切緣，但全喉切除后的生活質(zhì)量大多數(shù)人又無法接受，尤其是西方國家患者；②頸段病變往往外侵和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，R0切除率較低；③熟悉頸部解剖，尤其是下咽、喉以及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)域的胸外科醫(yī)生較少，而頭頸外科醫(yī)生又對頸段食管切除后腹部消化道上提重建感到陌生，因此限制了頸段食管癌切除手術(shù)的開展；④最為重要的一點(diǎn)是目前沒有足夠的證據(jù)支持手術(shù)治療的OS優(yōu)于非手術(shù)治療。但仍有零星回顧性報(bào)道討論兩種治療策略間的差異。Takebayashi等[7]的回顧性對照分析中，以手術(shù)為初始治療的患者5年生存率高于接受根治性CRT患者(60%vs51.4%)，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后者中30.5%的患者接受過挽救性手術(shù)治療，由此可見外科治療對于頸段食管癌遠(yuǎn)期OS的改善具有決定性作用，不管是在前還是在后。

最近一篇來自于日本的長期研究[3]展示了根治性外科治療對于頸段食管癌優(yōu)異的長期生存結(jié)果，首先其5年OS高達(dá)55.2%，近15年結(jié)果更改善為77.4%。此結(jié)果遠(yuǎn)優(yōu)于以往的非手術(shù)治療結(jié)果，如我國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院報(bào)道根治性放療或CRT后2年OS僅為47.6%[4]。另外，以上手術(shù)治療結(jié)果還優(yōu)于其同期的胸段食管癌患者。有幾個(gè)因素是獲得以上滿意結(jié)果的關(guān)鍵因素：首先，是大量使用全喉、全咽、全食管切除的根治性手術(shù)，而非局限性的次全食管切除，本組研究中，TPLE組R0切除率明顯高于保喉單純食管切除患者(80.0%vs41.6%)。單純次全食管切除造成對喉返神經(jīng)和氣管膜部的顧忌，因此這些地方的R0切除率明顯降低。而且近端R1切除率在保喉組患者中達(dá)到50.0%。但在本組患者的復(fù)發(fā)模式研究中發(fā)現(xiàn)，鏡下的切端陽性(R1)并未造成術(shù)后原位復(fù)發(fā)，我們將此歸咎于術(shù)后輔助放療，但更主要的可能是組織標(biāo)本無法反映體內(nèi)近端切緣真實(shí)情況，當(dāng)然隨訪時(shí)間偏短也可能是一個(gè)原因。因此，有目的的根治性切除仍然以全咽喉食管切除為首選。其次，術(shù)前輔助治療有可能提高了日本研究[4]的遠(yuǎn)期生存，但在該研究中近期新輔助放療的比例有所下降，OS卻有升高，他們將其歸功于手術(shù)技術(shù)的改善和術(shù)后并發(fā)癥的降低。因此，術(shù)前新輔助放療的作用仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。

頸段食管癌手術(shù)向上涉及咽喉，向下涉及胸段食管，手術(shù)范圍多變[8]。聯(lián)合咽喉切除的手術(shù)指證包括腫瘤侵犯下咽、氣管膜部、喉返神經(jīng)麻痹或術(shù)前吞咽功能已經(jīng)損害。但即使腫瘤沒有侵犯咽部而是臨近食管開口，如果單純實(shí)施食管切除，也會(huì)給吻合重建和安全切緣帶來困難[10，14]。在保喉的高位吻合方面，我們通常選擇兩種方式，一種是21號(hào)圓形吻合器的食管開口上方咽側(cè)壁與代食管器官的吻合；另外一種是側(cè)側(cè)吻合，這種在回結(jié)腸代食管中更常使用。但所有保喉的咽食管重建都可能對術(shù)后吻合口通暢度和吞咽功能產(chǎn)生影響，這與機(jī)械空間限制、神經(jīng)肌肉控制受到破壞都有關(guān)系，尚無明確規(guī)律可循。保喉的單純頸段食管切除會(huì)明顯降低R0切除率，在本組中受累食管上切緣(食管圈)病理陽性率高達(dá)50.0%，雖然多數(shù)是不典型增生和鏡下殘留，但明顯高于全喉切除患者。術(shù)后輔助CRT可能會(huì)降低吻合口復(fù)發(fā)可能，本組中真正原位復(fù)發(fā)在短期內(nèi)并未出現(xiàn)，但還沒有長期的隨訪對照研究。胸段食管是否聯(lián)合切除主要受腫瘤向下侵犯范圍有關(guān)，但即使腫瘤沒有侵犯胸段食管，單純頸段食管切除的手術(shù)技術(shù)也很困難，尤其是在保喉的情況下，在氣管的遮蓋下，在頸部行胸段食管上緣吻合也很困難。而且，頸段食管癌或下咽癌合并胸段食管癌的概率高于10%，為避免將來再手術(shù)，大多推薦聯(lián)合胸段食管全切除。頸段食管癌切除后重建器官可以是胃，也可以是空腸和結(jié)腸，主要根據(jù)手術(shù)切除范圍和醫(yī)生習(xí)慣而定。局部切除后空腸間置的效果最佳，尤其是全咽喉一同切除時(shí)[9]。

頸段食管癌往往合并周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如何區(qū)分直接透壁轉(zhuǎn)移和引流區(qū)域轉(zhuǎn)移還沒有定律，因此，淋巴結(jié)清掃范圍和方法仍無共識(shí)，尤其是縱隔淋巴結(jié)清掃范圍還沒有確定。本研究的21例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多聚集于雙側(cè)喉返神經(jīng)旁，縱隔內(nèi)尤其是右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)38.1%，因此手術(shù)范圍應(yīng)包括上縱隔清掃，這也支持經(jīng)胸的聯(lián)合胸段食管切除?？v隔鏡或充氣縱隔進(jìn)路可能會(huì)降低手術(shù)創(chuàng)傷，是未來的改良手段。

雖然有研究[4]證實(shí)外科治療可取得滿意的長期生存結(jié)果，但因?yàn)槎鄶?shù)手術(shù)為TPLE，對生活質(zhì)量的顧忌會(huì)嚴(yán)重限制初始外科治療的開展，因此根治性CRT后的挽救手術(shù)仍是主流選擇[12-15]。但是否可以在CRT過程中，更早地辨別出哪些患者CRT效果不佳，并盡早地轉(zhuǎn)入外科治療，以此降低根治性放療對手術(shù)的不利影響目前仍沒有定論?！坝心康牡男g(shù)前輔助治療+計(jì)劃性手術(shù)”和“根治性CRT+復(fù)發(fā)后挽救性手術(shù)”之間的療效差異將是未來研究的重點(diǎn)。

本研究是一個(gè)有限病例的回顧性研究，術(shù)前新輔助或根治性放療比例很低，隨訪時(shí)間不夠長，因此存在一定局限性。

綜上所述，TPLE無論作為新輔助后的計(jì)劃性手術(shù)還是根治性放療后的挽救性手段，都給頸段食管癌患者帶來了優(yōu)異的遠(yuǎn)期生存結(jié)果。保喉的食管次全切除需要更徹底地淋巴結(jié)清掃和術(shù)后輔助放療，以此降低術(shù)后局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

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(本文編輯：周珠鳳)

楊煜，張曉彬，葉波,等.頸段食管癌的外科治療結(jié)果分析[J/CD].中華胸部外科電子雜志，2017,4(2)：78-82.

Surgical treatment results of cervical esophageal cancer

YangYu,ZhangXiaobin,YeBo,SunYifeng,GuoXufeng,MaoTeng,LiZhigang.
DepartmentofThoracicSurgery,SectionofEsophagealCancer,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200030,China.

LiZhigang,Email:zhigang.li@shchest.org

Objective To analyze surgical indication, technique, complications, and survival of cervical esophageal cancer with surgical intervention.Methods Twenty-one patients(4.2%, 21/500)undergoing surgical treatment in Shanghai Chest Hospital between Jan 2014 and Dec 2016 were reviewed; surgical results, recurrence and survival were analyzed.Results Seventeen patients were male. The mean age was 63 years old. Histology included 19 squamous cell carcinoma and 2 basal cell carcinoma. Induction chemoradiotherapy was utilized in 5 patients (23.8%, 5/21). 5 patients were treated with total phryngo-laryngo-esophagectomy (TPLE), 12 with esophagectomy alone, 1 with cervical esophagectomy and free jejunal interposition, 1 with tumor exlusion and colon interposition, 2 with partial and segmental resection of cervical esophagus, respectively, and end to end repair. The complete resection rate was higher in TPLE group than esophagectomy group (80%vs41.6%). The surgical morbidity was 42.8%. No 30-day surgical-related death was noted. During a median follow-up of 10 months (1-33months), 7 patients experienced recurrent disease (33%, 7/21), and 3 patients died (2 patients died of recurrence and 1 patient died of anastomosis bleeding 3 months after operation).Conclusions TPLE procedure can improve the complete resection rate compared to esophagectomy alone for cervical esophageal cancer. Radical lymph nodes dissection and adjuvant radiation could be mandatory to decrease local and regional recurrence after subtotal esophagus resection.

Cervical esophageal cancer; Total phryngo-laryngo-esophagectomy; Induction chemoradiotherapy; Definitive chemoradiotherapy

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.02

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科 上海交通大學(xué)食管疾病診治中心

李志剛，Email:zhigang.li@shchest.org

2017-03-15)