邢世昌 陸博 鄧荷萍 任曉霞

在臨床實(shí)踐中，引起肩痛或肩關(guān)節(jié)活動受限的肩關(guān)節(jié)疾病17%～41%為肩袖撕裂［1］，其中大部分需要進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前明確診斷，并對肩袖撕裂的大小和肩袖肌肉的脂肪浸潤情況做出正確的評估，對手術(shù)方案的選擇與制定具有決定性影響［2］。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是目前常用的檢查肩袖撕裂的影像學(xué)方法，具有分辨力高、靈敏度高、特異度高的優(yōu)點(diǎn)，然而MRI檢查也有價格昂貴、檢查耗時的缺點(diǎn)。此外，患有幽閉恐懼癥、不能平臥或體內(nèi)有不能與磁化環(huán)境相兼容的置入物患者不能進(jìn)行MRI檢查，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不具備MRI檢查條件［3-6］。近年來，隨著超聲檢查儀器分辨力的提高以及肩部超聲規(guī)范化檢查方法的推廣，超聲成像技術(shù)在肩關(guān)節(jié)疾病中的診斷價值越來越受到重視［1］，為臨床醫(yī)師提供了另一種可靠的有關(guān)肩袖撕裂的影像學(xué)檢查手段。本文擬對超聲成像技術(shù)目前在肩袖撕裂診斷和修復(fù)術(shù)后評估方面的應(yīng)用情況進(jìn)行簡要綜述。

一、肩袖組織的超聲成像檢查方法及正常表現(xiàn)

肩袖包括4塊肌肉，肩胛下肌位于盂肱關(guān)節(jié)前方，岡上肌位于盂肱關(guān)節(jié)上方，岡下肌和小圓肌位于盂肱關(guān)節(jié)后方。肩胛下肌起源于肩胛骨的前面，從肌腹發(fā)出2～3條肌內(nèi)腱，向外走行結(jié)合在一起形成肩胛下肌肌腱，肌腱以寬帶狀附著于肱骨小結(jié)節(jié)，作用為使上臂內(nèi)旋和內(nèi)收。岡上肌起源于肩胛骨的岡上窩，緊貼肩峰下、盂肱關(guān)節(jié)上走行，止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，作用為使上臂外展。岡下肌起源于岡下窩，形成一寬闊的肌腱，向外走行止于大結(jié)節(jié)。小圓肌是肩袖最小的肌肉，比岡下肌走行方向更傾斜，以窄條狀起于肩胛骨的外側(cè)緣，止于大結(jié)節(jié)的尾側(cè)端。岡下肌和小圓肌的作用是使上臂外旋。

在進(jìn)行檢查時，操作者所運(yùn)用的手法和患者的體位非常重要。在檢查肩胛下肌腱時，首先需使患者上臂外旋以利于在肩部前方掃查肩胛下肌肌腱。上臂外旋動作可以拉伸肩胛下肌，有助于肌腱移至表淺位置，易于檢查。再使患者上臂內(nèi)收，在被動內(nèi)旋和外旋過程中進(jìn)行動態(tài)掃描，有助于評估肩胛下肌的完整性。正常肩胛下肌肌腱：長軸檢查呈凸面伴界限明顯的纖維狀回聲帶；短軸檢查呈羽狀伴低回聲帶［7］。

在檢查岡上肌肌腱時，因其位于喙肩弓和肱骨頭之間，所以患者上臂處于標(biāo)準(zhǔn)的中立位時只能探查到岡上肌肌腱的遠(yuǎn)端部分。令患者手臂后伸、手掌放在髂骨翼上方、肘關(guān)節(jié)屈曲向后指向正中線，這樣可以使肩峰與岡上肌肌腱分開，從而獲得更完整的肌腱圖像。正常岡上肌肌腱：長軸檢查呈凸面的鳥嘴形伴高回聲帶，通過關(guān)節(jié)軟骨的低回聲帶和肱骨皮質(zhì)的高回聲帶的上方止于大結(jié)節(jié)；短軸檢查呈凸面伴中等回聲帶［7］。

在檢查岡下肌和小圓肌肌腱時，將探頭放置在盂肱關(guān)節(jié)后方，令患者的手掌向上將前臂置于同側(cè)的大腿上，或者令患者的手放在對側(cè)的肩部，前者可以避免肌腱位置過于靠前而造成難以將其纖維與岡上肌分開。正常岡下肌肌腱：長軸檢查呈厚的鳥嘴樣結(jié)構(gòu)。小圓肌肌腱：長軸檢查呈薄的三角形。岡下肌肌腱和小圓肌肌腱：短軸檢查均呈凸面伴中等回聲帶［7］。

二、肩袖撕裂的超聲成像表現(xiàn)

在臨床上，肩袖撕裂通?？梢韵确譃榧缧洳糠炙毫押图缧淙珜铀毫褍纱箢?。

（一）肩袖部分撕裂

根據(jù)Ellman［8］分型將肩袖部分撕裂分為三級:Ⅰ級撕裂的厚度小于3 mm，或小于肌腱厚度的25%；Ⅱ級撕裂的厚度在3～6 mm，或?yàn)榧‰旌穸鹊?5%～50%；Ⅲ級撕裂的厚度大于6 mm，或超過肌腱厚度的50%。對于需要手術(shù)的患者通常把肩袖撕裂50%作為一個處理界限，＜50%的撕裂采用清創(chuàng)治療，＞50%的撕裂采用修復(fù)治療［9-10］。Mazzocca等［11］從生物力學(xué)的角度證明了肩袖關(guān)節(jié)面撕裂＞50%時對其進(jìn)行修復(fù)的必要性。肩袖部分撕裂的超聲成像表現(xiàn)為［1,12-14］:①肌腱滑囊面或關(guān)節(jié)面局部低回聲或無回聲;②肌腱部分變薄;③肌腱內(nèi)部回聲不均，未累及表面的腱內(nèi)撕裂。

（二）肩袖全層撕裂

根據(jù)Post等［15］分型分為四型:①小型撕裂，＜1 cm；②中型撕裂，1～3 cm；③大型撕裂，3～5 cm；④巨大撕裂，＞5 cm。根據(jù)Gerber分型分為三型［16］：①小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；②巨大撕裂，涉及2條或2條以上肩袖肌腱；③不可修復(fù)性撕裂，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI檢查顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤，術(shù)中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點(diǎn)處。肩袖全層撕裂的超聲成像表現(xiàn)為［1，12-14］：①正常肌腱解剖位置處不能顯示肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，局部缺失;②肌腱斷端回縮;③低回聲或無回聲信號貫穿肌腱全層;④肩峰三角肌下滑囊積液與肱二頭肌長頭腱腱鞘內(nèi)積液同時存在。

三、超聲成像檢查肩袖撕裂的技術(shù)特點(diǎn)

超聲成像技術(shù)檢查無創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)，可動態(tài)觀察，操作方便，省時，費(fèi)用低，無輻射。超聲成像技術(shù)不僅能明確肩袖有無撕裂，而且能準(zhǔn)確判斷肩袖撕裂的程度和類型。臨床醫(yī)師對患者檢查時可以對與患者癥狀相關(guān)的所有壓痛點(diǎn)和不適區(qū)域進(jìn)行更好的評估［1,12-13,17］。

超聲成像技術(shù)對肩袖撕裂有較高的敏感性和特異性。Labanauskaite［18］通過超聲成像技術(shù)對31例肩袖撕裂患者檢查發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肩袖全層撕裂的敏感性為80%，特異性為100%；診斷部分撕裂的敏感性為79%，特異性為82%。Iannotti等［19］通過研究得出超聲成像技術(shù)檢測肩袖前后撕裂大小的敏感性為86%，檢測肩袖內(nèi)外撕裂大小的敏感性為83%。Cowling等［20］通過研究得出超聲成像技術(shù)對肩袖部分撕裂的敏感性和特異性分別為65%和94%，全層撕裂的敏感性和特異性分別為94.8%和93.8%。而在全層撕裂中，小型撕裂（＜1 cm）的敏感性和特異性分別為50%和96.6%；中型撕裂（1～3 cm）的敏感性和特異性分別為88.5%和93.8%；大型/巨大型撕裂（＞3 cm）的敏感性和特異性分別為73.1%和99%。有報道稱超聲成像技術(shù)對肩袖全層撕裂的敏感性和特異性分別為57%～100% 、41%～100%，對肩袖部分撕裂的敏感性和特異性分別為 41%～94%、85%～94%［5］。Fischer等［21］通過研究發(fā)現(xiàn)超聲成像技術(shù)對岡上肌肌腱撕裂的敏感性和特異性分別為93%和100%，對其全層撕裂的敏感性和特異性分別為100%和91%，對其部分撕裂的敏感性和特異性分別為43%和100%；超聲成像技術(shù)對岡下肌肌腱撕裂的敏感性和特異性分別為88%和86%，對其全層撕裂的敏感性和特異性分別為100%和92%，對其部分撕裂的敏感性和特異性分別為70%和94%；超聲成像技術(shù)對肩胛下肌肌腱撕裂的敏感性和特異性分別為78%和93%，對其全層撕裂的敏感性和特異性分別為50%和95%，對其部分撕裂的敏感性和特異性分別為57%和87%。雖然超聲成像技術(shù)和MRI檢查對肩袖部分和全層撕裂的診斷都具有較高的準(zhǔn)確率和敏感性，但對于肩袖部分撕裂者來說，超聲成像技術(shù)的準(zhǔn)確率和敏感性較MRI檢查低。當(dāng)肩袖部分撕裂較小時，超聲成像可能被骨性結(jié)構(gòu)干擾，特別是撕裂小于1 cm時超聲成像的敏感性及特異性明顯下降［2,22-24］。

Tse等［25］通過研究發(fā)現(xiàn)超聲成像技術(shù)可以準(zhǔn)確評估肩袖撕裂的程度是否可以修復(fù)，其敏感性為86%（P＜0.001）,特異性為67%（P＞ 0.001），這樣可使術(shù)前準(zhǔn)備更加完善。然而，超聲成像技術(shù)診斷肩袖撕裂的標(biāo)準(zhǔn)不容易掌握，診斷的準(zhǔn)確率與檢查者個人的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大的相關(guān)性［26-27］，受到多種因素的影響。

影響超聲在肩袖撕裂診斷中的因素大概有以下幾種：①患者肩袖撕裂較嚴(yán)重時，其體位及主、被動活動度受限，導(dǎo)致超聲動態(tài)觀察時成像不清晰，從而影響臨床醫(yī)師對結(jié)果的判定。②在老年患者中肩袖退變導(dǎo)致其內(nèi)部出現(xiàn)不同程度的鈣化，超聲圖像上鈣化強(qiáng)回聲區(qū)掩蓋干擾肩袖撕裂的低回聲區(qū)，從而影響臨床醫(yī)師對結(jié)果的判定。③在行超聲檢查時臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及其對肩關(guān)節(jié)解剖知識的熟知程度、檢查儀器的靈敏度和分辨力等都會直接影響臨床醫(yī)師對結(jié)果的判定。

臨床醫(yī)師要想得到準(zhǔn)確的結(jié)果，必須要有豐富的經(jīng)驗(yàn)、熟練的技術(shù)并熟知肩袖正常影像學(xué)表現(xiàn)［7,14］。Delzell等［22］通過研究發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師是影響超聲成像技術(shù)檢查準(zhǔn)確性的主要因素，而且臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后,超聲成像技術(shù)診斷全層肩袖撕裂的敏感性增加了14%,診斷部分肩袖撕裂的敏感性增加了3%。一份Meta分析指出臨床醫(yī)師經(jīng)過專業(yè)的超聲成像技術(shù)培訓(xùn)可使其對肩袖全層、部分撕裂診斷的敏感性及特異性分別達(dá)到92.3%、66.7%和94.4%、93.5%［28］。

四、超聲成像技術(shù)對肩袖撕裂修補(bǔ)后完整性和愈合情況的評估

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂是肩袖修補(bǔ)術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，再撕裂率為11.4%～94%［29］。超聲成像不僅可以對肩袖撕裂修補(bǔ)后的完整性進(jìn)行評估，還可以對康復(fù)期間及術(shù)后遠(yuǎn)期愈合情況進(jìn)行評價，為臨床醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)后康復(fù)活動提供依據(jù)。在肩袖撕裂術(shù)后的不同時段內(nèi)，患者的癥狀、病理生理表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)均不同［30］：①術(shù)后1～2個月:由于肩袖周圍組織被炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管的通透性增加并發(fā)生充血，局部組織水腫，滑囊及關(guān)節(jié)囊的纖維組織釋放致痛因子，導(dǎo)致患者仍具有較重的疼痛癥狀。此時患者的超聲圖像表現(xiàn)為:患側(cè)肌腱較對側(cè)增厚，回聲不均勻，三角肌下滑膜增厚，三角肌下滑囊內(nèi)有積液。②術(shù)后2～3個月:患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肉芽組織增生、機(jī)化、吸收局部壞死組織及異物，并填補(bǔ)組織缺損。此時患者的超聲圖像表現(xiàn)為:患側(cè)肌腱較對側(cè)增厚，存在不均勻或欠均勻回聲;三角肌下滑膜增厚，部分患者三角肌下滑囊內(nèi)有積液。③術(shù)后6個月:患者臨床癥狀得到明顯改善，大量的新生肉芽組織分化轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)締組織。此時患者的超聲圖像表現(xiàn)為:患側(cè)肌腱與健側(cè)厚度相似，多數(shù)患者回聲均勻;三角肌下滑膜增厚不明顯，三角肌下滑囊內(nèi)無積液。④術(shù)后1年左右:肌腱厚度仍較正常稍厚，回聲尚均勻。

Jacobson等［31］通過研究得出肩袖撕裂修復(fù)后的超聲成像起初表現(xiàn)為不均勻的低回聲。隨著時間的推移，修復(fù)的肌腱超聲成像表現(xiàn)為回聲越來越高而且肌纖維也越來越趨向于正常。Lee等［32］采用常規(guī)超聲對42例患者術(shù)后6個月肩袖修補(bǔ)后的完整性進(jìn)行評估得出常規(guī)超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率為78.6%，全層撕裂和部分撕裂的McNemar檢驗(yàn)結(jié)果分別為0.016和0.077。Collin等［33］采用超聲對61例患者術(shù)后6個月肩袖修補(bǔ)后的愈合情況進(jìn)行評估得出超聲檢查診斷的敏感性和特異性分別為80%和98%。

五、超聲成像檢查肩袖撕裂的新技術(shù)

醫(yī)學(xué)超聲成像新技術(shù)的出現(xiàn)，包括寬帶多普勒成像、空間復(fù)合成像、寬景成像、偏轉(zhuǎn)成像、三維成像技術(shù)和彈性成像技術(shù)等，進(jìn)一步提高了肌肉骨骼系統(tǒng)超聲的診斷效能。高分辨率實(shí)時超聲技術(shù)特別善于識別部分、全層或?qū)霞?nèi)部的撕裂［30,34］，其診斷價值得到了廣泛認(rèn)可。三維超聲的誕生，雖然沒能進(jìn)一步增加分辨力，但大大提高了工作效率［35］。

超聲彈性成像技術(shù)通過彈性成像量化肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的彈性，從而獲得生物力學(xué)信息。它主要分四個類型：壓縮超聲成像［36］、瞬態(tài)彈性成像［36］、張力彈性成像［37］和剪切 -波浪彈性成像［36］。Ophir等［38-39］發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像技術(shù)是通過組織內(nèi)部的形變導(dǎo)致局部組織張力變化從而得到超聲彈性圖像。Kim等［40］通過傳感器感受外部壓力或經(jīng)過特殊設(shè)計(jì)的超聲波使組織內(nèi)部發(fā)生形變，得到超聲彈性圖像。超聲彈性成像技術(shù)不僅能發(fā)現(xiàn)一些微小的撕裂彌補(bǔ)超聲成像技術(shù)的不足，而且能通過評估術(shù)前肌肉萎縮程度判斷手術(shù)預(yù)后［41-42］。

超聲造影技術(shù)是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)從而提高其分辨力、敏感性和特異性。最近的研究表明，超聲造影技術(shù)能夠有效的評估肩袖肌腱的血管模式從而判斷肩袖的損傷程度［43］。

超聲介入治療是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新興的一種治療疾病的方法。超聲介入治療具有創(chuàng)傷小、更快捷、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮治療肩袖鈣化性肌腱炎［44］。據(jù)報道，術(shù)后平均55%的患者疼痛得到改善，10%的患者伴有并發(fā)癥［45］。

綜上所述，超聲成像檢查具有簡單、方便、廉價、省時、多平面、可動態(tài)觀察、可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)、無輻射等特點(diǎn)，可對肩關(guān)節(jié)和周圍軟組織提供一個很好的分辨率和實(shí)時動態(tài)檢查［1-2,4,7,12,20］。近幾年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲成像越來越被肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所青睞，被譽(yù)為診斷肩袖損傷的一種必不可少的輔助手段［3］。

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