蔡明 劉建民

(1第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433; 2解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

·綜述·

脊髓縱裂研究進展

蔡明1,2劉建民1*

(1第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433;2解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

脊髓縱裂; 研究進展

脊髓縱裂是脊髓的先天性發(fā)育異常的一種，主要由于脊柱椎體中間各種原因出現(xiàn)異常的骨性或纖維性間隔，導致“脊髓在矢狀面被間隔節(jié)段性分開”[1]。被分開的每半條脊髓都具有中央管、前角和后角等部分，并且每個部分都存在相應的功能。脊髓縱裂的損害主要是脊髓因骨性或纖維性間隔，被分隔、牽拉，產(chǎn)生脊髓栓系，隨著病程發(fā)展，神經(jīng)損害癥狀愈來愈重。

該病最早于1837年由Ollivie首次發(fā)現(xiàn)并命名為脊髓縱裂“diastematomyelia”[2]?！癲iastematomyelia”來源自希臘語，distema: a left，myelos: marrow or cord。1992年，Pang等[3]建議用脊髓縱裂畸形(split cord malformation, SCM)描述各種原因?qū)е碌碾p脊髓的范疇，目前國內(nèi)外大多數(shù)學者用此命名。

一、發(fā)病機制

脊髓縱裂的發(fā)病機制至今尚未明確。有幾個胚胎學上的假說：異常神經(jīng)管，雙脊髓，異常神經(jīng)原腸管等。比較公認的是1992年Pang[3]提出的“統(tǒng)一論”：所有SCM都起源于胚胎期的1個基本的異常，即在妊娠的第3～4周，內(nèi)外胚層發(fā)生粘連，導致了脊索的開裂，開裂的脊索誘導上方的神經(jīng)板的裂開，同時，周圍的間充質(zhì)在它的周圍濃集，形成了位于分裂的脊索和神經(jīng)板之間內(nèi)間充質(zhì)道。由于多能的間充質(zhì)能分化成纖維、軟骨、骨組織和血管、脂肪、成肌細胞，這些組織在中線上將脊髓矢狀分隔開，形成了脊髓縱裂畸形，同時由于這個胚胎學基礎的存在，導致脊柱和皮膚的畸形。

神經(jīng)管畸形的發(fā)病是環(huán)境因素和遺傳相互作用的結果。早期醫(yī)學研究委員會維生素研究小組通過在懷孕期補充葉酸和維生素可以降低本病發(fā)病率，故認為葉酸缺乏可能是其病因[4]。后來研究發(fā)現(xiàn)：葉酸還原酶基因多態(tài)性和葉酸代謝的異常都是神經(jīng)管畸形的誘因[5]。在神經(jīng)管畸形易感人群中，如果婦女缺乏葉酸，則可大大增加胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)病風險。

目前還沒有發(fā)現(xiàn)基因直接作用導致神經(jīng)管畸形的通路。但是有大量證據(jù)表明，多種不同基因的錯誤表達，導致神經(jīng)管畸形。例如紊亂基因，刺猬蛋白信號通路，非經(jīng)典Wnt信號傳導途徑等。其中刺猬蛋白信號通路與成骨關系密切。

二、影像學檢查

1.產(chǎn)前影像學：產(chǎn)前檢查一般是超聲檢查和MRI，CT因其射線對胎兒有致畸作用，不用于產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前超聲普查主要作用是能及時發(fā)現(xiàn)畸形，繼而及時治療。脊髓縱裂時胎兒超聲主要表現(xiàn)為胎兒脊柱的骨化中心的異常增寬，在增寬水平的椎管內(nèi)可見中央有亮帶回波[6]。超聲檢查具有方便、便宜和無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，所以成為了產(chǎn)前檢查的首選。

第一次胎兒MRI檢查是在1983年。隨后核磁共振技術快速發(fā)展，超快的MRI可以在不到1 s內(nèi)得到質(zhì)量非常好的T2影像，同時也避免了胎兒運動的影響[7]。盡管目前沒有高磁場致畸的記錄，在懷孕前3個月，胎兒細胞處于快速分裂、分化階段，不建議行MRI檢查。

產(chǎn)前MRI檢查的指針是懷疑胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。MRI檢查在顱后窩缺陷、評估復雜的大腦和脊柱異常檢測、脊柱腫瘤、在大腦和脊柱疝的評價等方面具有優(yōu)勢[8]。如果胎兒需出生后早期手術，產(chǎn)前MRI也比出生后MRI更有優(yōu)勢，因其不需要鎮(zhèn)靜和全身麻醉。

2.影像診斷學：在CT和MRI開始應用之前，脊髓縱裂的診斷主要依靠X線平片，目前已逐漸被淘汰。CT脊髓造影術因其侵入性風險，目前也很少使用。

近年來隨著螺旋CT的技術的不斷發(fā)展，使用多排螺旋CT進行薄層掃描，能顯示較小范圍的病變；能更加清楚、直觀的顯示椎管內(nèi)骨性隔刺的形態(tài)、大小、走向及椎體、椎板畸形的情況；通過三維圖像的旋轉(zhuǎn)和表面遮蓋技術，能夠去除其他骨質(zhì)的遮擋，從多個角度對病變進行觀察。

MRI是目前檢查脊髓病變特征最理想的檢查工具，也是脊髓縱裂最有效的非創(chuàng)性檢查方法。MRI可以清楚顯示全部脊髓，并有助于區(qū)分脊髓及神經(jīng)根。在合并椎管內(nèi)占位，如脂肪瘤、畸胎瘤時，可在椎管內(nèi)見到明顯高信號的脂肪組織結構，通過脂抑像序列，能夠獲得明確診斷；但對于嚴重脊柱側(cè)彎者的椎管內(nèi)結構、低位圓錐、肥大終絲等，則可能會因嚴重脊柱側(cè)彎的干擾而顯示不清。陶行軍等[9]認為橫斷面T1WI是顯示兩側(cè)脊髓的最佳斷面，冠狀面T1WI能較好顯示病變?nèi)L。

我們可以通過CT確定脊髓縱裂病變部位，再行脊髓MRI檢查，針對病變部位進行軸位連續(xù)掃描。MRI和3D CT的結合可以為確定手術干預，手術方案的選擇及治療效果的判斷提供準確依據(jù)[10]。

三、臨床分型

目前較為統(tǒng)一的是Pang[11-13]分型，與其他分型方法相比，其對手術方案選擇具有較大的指導意義，所以被廣泛地應用。根據(jù)Pang的分類，本病可分為3個類型。Ⅰ型：兩個半側(cè)脊髓，均有自己獨立的硬脊膜管，中間被骨性或軟骨中隔所分隔；Ⅱ型：兩個半側(cè)脊髓，擁有1個共同的硬脊膜管，但被1個纖維性中隔所分開；復合型：脊髓縱裂畸形有兩處以上，同一個患者合并不同類型的脊髓縱裂[14]?？蔀閮蓚€Ⅰ型或Ⅱ型，也可既有Ⅰ型也有Ⅱ型。但Pang分型也有一定的局限性，它不適用于一些特殊的病例[15]。

蘭斌尚等[16]將脊髓縱裂應按硬膜管形態(tài)與脊髓的關系分為兩型，即雙管型和單管型。雙管型特征：病交區(qū)硬膜管是兩個獨立的次管，其內(nèi)有各自分裂的半脊髓。單管型特征：病變區(qū)硬脊膜呈擴大的單管狀，其內(nèi)包容兩個“鏡影狀”分裂脊髓。洪毅等[17]則將縱裂達終絲的稱為I型，縱裂達圓錐的稱為II型，縱裂僅限于脊髓的一部分的稱為III型，每一型又根據(jù)有無縱隔分為A型和B型。分型有利于治療方法的選擇，不同的類型可以選擇不同的治療方法。

四、臨床表現(xiàn)

脊髓縱裂畸形的發(fā)生率約占先天性脊柱畸形的4%～9%。本病較少見，多發(fā)現(xiàn)于兒童期，約80%在5歲以前出現(xiàn)臨床癥狀、體征，且女性多于男性，約為3.5∶1。

脊髓縱裂畸形的病變部位多發(fā)于下胸段和腰段。Sinha等[18]報道脊髓縱裂的病變位置在頸背、背部、腰背、腰部及腰骶部分別為4%、13%、28%、50%和5%。多數(shù)病例至少合并一個引起脊髓栓系的相關疾患(如終絲增粗、脊髓或脊膜膨出、脊髓低位、皮毛竇、硬膜下蛛網(wǎng)膜囊腫、終絲脂肪瘤)。

脊髓縱裂在兒童和成年患者中的神經(jīng)損傷表現(xiàn)不同[19]，兒童多為行走不穩(wěn)、搖擺和雙下肢無力以及脊柱側(cè)彎、腰背部有皮膚特征性的改變；而成人則表現(xiàn)為疼痛、患肢長期無力等。兒童患者癥狀多較重，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術能有效防止進一步的神經(jīng)損害。

五、手術要點及效果

手術治療是當前唯一有效的方法。但是手術不能使已發(fā)生的神經(jīng)功能損傷改善，僅能阻止原來的神經(jīng)功能缺失加重，防止產(chǎn)生新的癥狀。

Ⅰ型脊髓縱裂因其骨性間隔卡壓脊髓，易致脊髓損傷因此都主張早期手術。Ⅱ型脊髓縱裂因癥狀輕微，故多主張保守治療，但若合并有脊髓拴系癥狀，則應積極手術探查，切除縱隔，松解拴系[20]。

手術方法：全身麻醉下行手術，對于I型SCM，需切除骨性隔障直至其基部，分離與脊髓或馬尾的粘連，縫合后部硬脊膜，使兩個分裂的半脊髓位于一個硬膜囊內(nèi)。對于Ⅱ型SCM，若有不完全骨障或纖維條索，則需將其切除。同時處理全部可導致脊髓栓系的因素(如增粗的終絲、潛毛竇、脂肪瘤等)，使脊髓得以充分松解。術后硬膜外放置引流管，患者俯臥位，常規(guī)應用抗生素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術中可應用體感誘發(fā)電位或電刺激器預防神經(jīng)損傷。

蘭賓尚等認為[21]：臨床癥狀出現(xiàn)越早越重療效越差，臨床癥狀出現(xiàn)越晚越輕療效越好。疼痛為主要表現(xiàn)者恢復較好。排尿障礙為主要表現(xiàn)者恢復較差。以肌力差為主要表現(xiàn)者介于兩者之間，術后有一定程度的恢復。隨著顯微外科的發(fā)展，手術治療療效不斷提高，有報道[22-23]其手術治療總有效率在95%以上。

六、小結

綜上所述，脊髓縱裂的發(fā)生是一個復雜的過程，是環(huán)境因素和遺傳相互作用的結果，也是多種不同基因的錯誤表達的結果，具體機制尚有待進一步探索。本文簡要介紹了脊髓縱裂的發(fā)病機制，影像學檢查，臨床分型，臨床表現(xiàn)和手術要點及效果，旨在為臨床提供一定參考。更深入的研究還需借助組織胚胎學，分子生物學等各學科知識綜合展開，進一步清楚相關基因與脊髓縱裂的確切相關性，更大量的病例數(shù)據(jù)來證明早期手術治療的有效性和安全性，以期正確指導臨床治療，改善脊髓縱裂患者的預后及臨床康復。

1HOOD R W, RISEBOROUGH E J, NEHME A M, et al. Diastematomyelia and structural spinal deformities [J]. J Bone Joint Surg Am, 1980, 62(4): 520-528.

2BABU R, REYNOLDS R, MORENO J R, et al. Concurrent split cord malformation and teratoma: dysembryology, preseenttion, and treatment [J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2014, 21(2): 212-216.

3PANG D, DIAS M S, AHAB-BARMADA M. Split cord malformation. Part I: a unified theory of embryogenesis for double spinal cord malformations [J]. Neurosurgery, 1992, 31(3): 451- 480.

4MRC Vitman Research Study Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Reseach Council Vitman Study [J]. Lancet, 1991, 338(8760): 131-137.

5MARTINEZ C A, NORTHRUP H, LIN J I, et al. Genetic association study of putative functional single nucleotide polymorphisms of genes in folate metabolism and Spina bifida [J]. Am J Obstet Gynecol , 2009, 201(4): 394. e1-e11.

6SEPULVEDA W, KYLE P M, HASSAN J, et al. Prenatal diagnosis of diastematomyelia: case reports and review of the literature [J]. Prenat Diagn, 1997, 17(2): 161-165.

7KLINE-FATH B M, CALVO-GARCIA M A, O'HARA S M, et al. Water imaging (hydrography) in the fetus: the value of a heavily T2-weighted sequence [J]. Pediatr Radiol, 2007, 37(2): 133-140.

8REEVES M J, WHITBY E H, PALEY M N J, et al. The current role of fetal magnetic resonance imaging [J]. Fetal amp; Matern Med Rev, 2008, 19(19): 33-60.

9陶行軍, 李森華. 脊髓縱裂畸形的MRI診斷 [J]. 放射學實踐, 2006, 21(7): 719-721.

10趙菊環(huán), 崔二峰, 劉根廷. 脊髓縱裂的MSCT和MRI診斷 [J]. 中國CT與MRI雜志, 2014, 12(2): 34-36.

11LAO L, ZHONG G, LI X, et al. Split spinal cord malformation: report of 5 cases in a single Chinese center and review of the literature [J]. Pediatr Neurosurg, 2013, 49(2): 69-74.

12TSAI T J, MICHAUD L J. Split cord malformation [J]. Am J Phys Med Rehabil, 2013, 92(9): 839.

14KHANDELWAL A, TANDON V, MAHAPATRA A K. An unusual case of 4 level spinal dysraphism: multiple composite type 1 and type 2 split cord malformation, dorsalmyelocystocele and hydrocephalous [J]. J Pediatr Neurosci, 2011, 6(1): 58-61.

15SALUNKE P, KOVAI P, MALIK V, et al. Mixed split cord malformation: are we missing something ? [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2011, 113(9): 774-778.

16蘭斌尚, 王坤正, 閆傳柱, 等. 脊髓縱裂分型及臨床意義 [J]. 中華骨科雜志, 2000, 20(2): 69-71.

17洪毅, 徐林, 唐濤, 等. 脊髓雙重結構并脊柱畸形的分類和治療 [J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2001, 11(4): 197-200.

18SINHA S, AGARWAL D, MAHAPATRA A K. Split cord malformations: an experience of 203 cases [J]. Childs Nerv Syst, 2006, 22(1): 3-7.

19樊李瀛, 蘭賓尚, 彭軍, 等. 兒童與成人脊髓縱裂的對比分析 [J]. 臨床骨科雜志, 2006, 9(6): 486-488.

20HUBER V J, TSUJITA M, KWEE I L, et al. Inhibition of Aquaporin 4 by antiepileptic drugs [J]. Bioorg Med Chem, 2009, 17(1): 418- 424.

21賀增良, 蘭賓尚, 郝定均, 等. 成人脊髓栓縱裂 [J]. 中國矯形外科雜志, 2005, 13(5): 344-345.

22崔志強, 修波, 孫振興, 等. 75例兒童脊髓縱裂I型的顯微外科治療 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(7): 710-713.

23羅意革, 李偉, 董淳強, 等. 小兒脊髓縱裂診療分析 [J]. 臨床小兒外科雜志, 2013, 12(1): 31-35.

Factors affecting the surgical outcomes of tethered cord syndrome in adults: a retrospective study

AbdallahA,EmelE,AbdallahBG,AsiltürkM,Sofuolu?E

DepartmentofNeurosurgery,BakIrk?yResearchandTrainingHospitalforNeurology,NeurosurgeryandPsychiatry,Istanbul,Turkey

This study aimed to find the factors that may affect the surgical outcomes of congenital tethered cord syndrome (TCS) in adults by evaluating the long-term surgical outcomes of 25 consecutive cases. Medical records of 79 TCS cases which underwent surgery in BakIrk?y Research and Training Hospital for Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (BRSHH), during an 11-year period from 2005 to 2015, were retrospectively reviewed. All adult cases (patient age gt;18 years) were selected as the core sample used for this study. Twenty-five cases of TCSs were surgically treated. The sample consists of 16 female and nine male patients. The mean age of the sample is 30.1±10.3 years. Untethering was carried out in 88% of the patients. Sixty-four percent of the patients had good clinical outcomes at their last follow-up (after 73.8 months on average). The mean length of hospital stay was 4.76±2.88 days. In a multivariate regression model, laminectomy, bladder dysfunction when associated to muscular weakness, and long-term (gt;6 months) symptoms were selected as the independent risk factors associated with poor or minimally improved (almost unchanged) surgical outcomes. When the urodynamic test showed overactive detrusor muscle, no improvement was recorded in postoperative urodynamic test. Laminoplasty (or hemilaminectomy), short-term (lt;6 months) symptoms, patients without lipomas, and presentation with moderate or mild symptoms seem to be proper predictors for good surgical outcomes. Further prospective studies are necessary to investigate these findings systematically. Urodynamic study can be used as a predictive tool for close follow-up of asymptomatic adult patients involved with TCS.

1671-2897(2017)16-181-03

蔡明，主治醫(yī)師，E-mail: cmfn2002@163.com

*通訊作者：劉建民，主任醫(yī)師，E-mail: liu118@vip.163.com

R 744.9

A

2015-12-10；

2016-02-20)

10.1007/s10143-017-0842-z. [Epub ahead of print]