河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科(河南 洛陽 471003)

任起輝

阻生下頜第三磨牙(mandibular third molar，MTM)在臨床上常見且易引起冠周炎、鄰近磨牙齲壞、感染等。下頜神經(jīng)管是下頜骨內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)有下齒槽神經(jīng)、血管等走行。MTM牙根與下頜神經(jīng)管毗鄰，MTM拔除過程中牙根轉(zhuǎn)動(dòng)擠壓或摘取斷根時(shí)牙挺推擠牙根、甚至將斷根推入下頜神經(jīng)管等均會(huì)造成下齒槽神經(jīng)(interior alveolar nerve，IAN)損傷，發(fā)生率0.4%～13.4%，因此術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估下頜神經(jīng)管具有重要意義[1-3]。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)是判斷MTM與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系的重要手段，通過高分辨率掃描及三維重建技術(shù)能精確顯示下頜神經(jīng)管的位置、走向、分支以及與MTM牙根的關(guān)系[4]。本研究旨在探討術(shù)中CBCT降低阻生MTM拔除術(shù)下齒槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月診治并行阻生MTM拔除術(shù)患者181例(244側(cè))，男性82例(102側(cè))，女性99例(142側(cè))，年齡18-49歲，平均30.5歲，所有患者均獲知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥并簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CBCT評(píng)估為“中度”下齒槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)牙；無風(fēng)險(xiǎn)為根尖與神經(jīng)管完全無關(guān)聯(lián)，高風(fēng)險(xiǎn)為有明顯下齒槽神經(jīng)束損傷指征，中度風(fēng)險(xiǎn)為所有排除無風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的MTM。②術(shù)前下頜第2磨牙正常萌出無松動(dòng)，阻生MTM位置過低，拔牙術(shù)中可能造成下齒槽神經(jīng)損傷，經(jīng)告知同意并行CBCT的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的MTM冠周炎(≥2次)；②下頜第二磨牙或第三磨牙的齲齒或再吸收；③術(shù)前已有下齒槽神經(jīng)感覺障礙或功能異常；④與第三磨牙相關(guān)的囊腫或腫瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CBCT掃描及評(píng)估：所有病例均使用同一設(shè)備；CBCT為芬蘭PLANMECA ProMax 3D，檢查時(shí)患者端坐放松，固定頭位保持頭顱矢狀面垂直于地面，聽眥線與地面平行。投照角度為單次360°旋轉(zhuǎn)，依據(jù)患者體積自動(dòng)調(diào)整輻射劑量，掃描參數(shù)：管電壓84kv，管電流8mA～16mA，焦點(diǎn)0.5mm，掃描視野：8cm×8cm，掃描時(shí)間18s，曝光時(shí)間6s，掃描數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后成像并行三維重建，在冠狀面、矢狀面、軸面以及自定義層面(以MTM長(zhǎng)軸為z軸的正交切面)分析觀察。根據(jù)下頜神經(jīng)管與MTM牙根長(zhǎng)軸的位置關(guān)系分成四類:神經(jīng)管位于牙根的頰側(cè)、神經(jīng)管位于牙根的下方、神經(jīng)管位于牙根的舌側(cè)及神經(jīng)管位于牙根中間[4]，下文簡(jiǎn)稱為頰側(cè)型、根下型、舌側(cè)型、根間型。

1.2.2 IAN損傷評(píng)估：患者閉目感知Semmes-Weinstein單絲測(cè)試刺激程度，測(cè)試10次，期間進(jìn)行2次空白對(duì)照測(cè)試，在空白對(duì)照中如果無感覺則繼續(xù)測(cè)試，如有感覺則停止測(cè)試并記錄刺激類型，然后重新測(cè)試。10次測(cè)試均判斷正確則IAN感覺功能正常；如出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤，且臨床表現(xiàn)有患側(cè)下唇、頦部、牙齦的感覺缺失或持續(xù)疼痛、觸痛以及咬合不適，則IAN損傷。術(shù)前所有患者拔牙側(cè)IAN感覺功能評(píng)價(jià)均為正常，術(shù)后1周再次接受測(cè)試。所有測(cè)試由2名標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試者進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以()表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以計(jì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's校正檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對(duì)照組臨床資料及下頜神經(jīng)管分型 研究組與對(duì)照組間年齡、性別、下頜神經(jīng)管分型構(gòu)成均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義差異，見表1。

2.2 研究組與對(duì)照組IAN損傷情況比較 研究組115側(cè)阻生MTM拔除術(shù)后1周均未出現(xiàn)IAN損傷(見圖1-8)。對(duì)照組129側(cè)阻生MTM拔除術(shù)后1周IAN損傷發(fā)生率4.65%(6例/129例)，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0309)，見表1。對(duì)照組6例IAN損傷，有4例發(fā)生在舌側(cè)型下頜神經(jīng)管，發(fā)生率25%(4例/16例)，與研究組舌側(cè)型下頜神經(jīng)管情況(0例/12例)相比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0237)；其余2例發(fā)生在根間型下頜神經(jīng)管，發(fā)生率25%(2例/8例)，與研究組根間型IAN損傷情況(0例/6例)差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.4725)。研究組與對(duì)照組在頰側(cè)型、根下型下頜神經(jīng)管均未發(fā)生IAN神經(jīng)損傷。

3 討 論

下頜神經(jīng)管是容納下頜神經(jīng)血管束牙槽支的骨性管狀結(jié)構(gòu),其走行具有個(gè)體差異性；阻生MTM位置低、毗鄰下頜神經(jīng)管，拔除時(shí)管內(nèi)神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨著MTM牙根與下頜神經(jīng)管解剖位置關(guān)系而變化，因此術(shù)中精確評(píng)估MTM牙根和下頜神經(jīng)管極其關(guān)鍵[1]。數(shù)字化X線片如根尖片和曲面斷層片是常用的影像學(xué)檢查[2]，但受限于二維影像，在顯示MTM與下頜神經(jīng)管頰舌向的位置關(guān)系時(shí)存在偽影、重疊及放大等問題[5]。CBCT具有低輻射劑量、高空間分辨率、三維重建功能強(qiáng)大等優(yōu)勢(shì)[6]。 研究認(rèn)為CBCT評(píng)估MTM牙根與下頜神經(jīng)管的解剖關(guān)系以及頰舌平面根部形態(tài)的效果優(yōu)于曲面斷層片[7]，可以精確測(cè)量下頜神經(jīng)管的結(jié)構(gòu)、位置、分支及與MTM牙根關(guān)系，誤差小于0.5mm[8]。

研究表明阻生MTM拔除術(shù)造成的IAN損傷遠(yuǎn)多于牙種植手術(shù)和正頜外科手術(shù)，雖然術(shù)前評(píng)估已重視MTM牙根與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系，但是術(shù)中牙根轉(zhuǎn)動(dòng)擠壓、去冠脫位或摘取斷根時(shí)牙挺推擠等均可能改變牙根與下頜神經(jīng)管位置關(guān)系，當(dāng)阻生牙根扭轉(zhuǎn)、多根頰舌向走行、牙根騎跨下頜神經(jīng)管時(shí)更易發(fā)生IAN損傷[3]。本研究顯示MTM拔除術(shù)中應(yīng)用CBCT實(shí)時(shí)評(píng)估MTM牙根與下頜神經(jīng)管情況并引導(dǎo)手術(shù)、調(diào)整牙根旋轉(zhuǎn)脫位方向，降低了IAN損傷發(fā)生率，起到保護(hù)作用。

表1 研究組與對(duì)照組的臨床資料對(duì)比

圖1-8 35歲女性患者阻生MTM拔除術(shù)CBCT圖像。圖1-4 術(shù)前CBCT見雙側(cè)阻生MTM，左側(cè)為拔牙側(cè)，左下頜神經(jīng)管位于左MTM根尖偏舌側(cè)，矢狀位間下頜神經(jīng)管繞行于牙根舌側(cè)直至根尖，為舌側(cè)型下頜神經(jīng)管，根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，未見直接接觸。手術(shù)方法：去冠后參考CBCT在根分叉高位神經(jīng)偏舌側(cè)、偏頰側(cè)用瑪尼28毫米車針分根后拔除。圖5-8 術(shù)中CBCT見去除牙冠后部分層面根尖舌側(cè)下緣與下頜神經(jīng)管頰側(cè)上緣直接接觸，提示需注意牙挺插入角度、牙根旋轉(zhuǎn)脫位方向以及減少舌向下緣擠壓可以起到保護(hù)下齒槽神經(jīng)的作用。

有研究認(rèn)為牙槽骨頰舌向扁平，舌側(cè)型下頜神經(jīng)管或頰舌向阻生MTM的牙根更容易接觸，并且下頜角及MTM區(qū)域管內(nèi)動(dòng)脈位于神經(jīng)的舌側(cè)，因此舌側(cè)型下頜神經(jīng)管受損風(fēng)險(xiǎn)較高[4-9]。黃蘭柱等發(fā)現(xiàn)MTM拔除常規(guī)經(jīng)頰側(cè)進(jìn)路，頰向插入牙挺向舌側(cè)推擠牙根產(chǎn)生的舌向力是舌側(cè)型下頜神經(jīng)管易損傷的重要原因[3]。本研究應(yīng)用術(shù)中CBCT引導(dǎo)醫(yī)師在MTM拔除過程中調(diào)整方向，結(jié)果顯示研究組IAN損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明術(shù)中CBCT的應(yīng)用降低了舌側(cè)型下頜神經(jīng)管IAN損傷風(fēng)險(xiǎn)。由于根間型下頜神經(jīng)管較為少見，樣本量不足，本研究中根間型下頜神經(jīng)管IAN損傷的組間差異仍待進(jìn)一步研究。

Petersen等[10]回顧性研究表明CBCT(敏感性93%，特異性77%)預(yù)測(cè)MTM拔除過程神經(jīng)暴露要優(yōu)于全景片圖像(敏感性70%，特異性63%)。與Tantanapornkul等[11]的結(jié)論一致，但是以下頜神經(jīng)管術(shù)中暴露作為IAN損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致誤判，尤其是過度出血時(shí)無法評(píng)估牙根與IAN的關(guān)系[7]，因此本研究未采取下頜神經(jīng)管暴露作為IAN損傷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，本研究存在一定局限性，術(shù)后感覺的改變可能由其他因素所引起，例如麻醉劑注射，盡管在手術(shù)過程中已盡量避免。

綜上所述，在阻生下頜第三磨牙拔除時(shí)引入術(shù)中CBCT可對(duì)下頜神經(jīng)管進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估并引導(dǎo)手術(shù)，一定程度上避免因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等造成的醫(yī)源性損傷，降低IAN神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，盡管CBCT具有輻射劑量低的優(yōu)勢(shì)，但仍具有潛在不良影響，因此需盡量控制與減少術(shù)中掃描次數(shù)。