劉鵬飛 李世亭 張文川 鐘文翔 廖陳龍 楊敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科；上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心，上海 200092)

·短篇論著·

神經(jīng)梳理術(shù)對無血管壓迫型三叉神經(jīng)痛的遠(yuǎn)期療效觀察

劉鵬飛 李世亭 張文川*鐘文翔 廖陳龍 楊敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科；上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心，上海 200092)

目的分析神經(jīng)梳理術(shù)治療無明確責(zé)任血管型三叉神經(jīng)痛的療效及手術(shù)安全性。方法2011年至2014年對23例術(shù)中證實無明確責(zé)任血管的三叉神經(jīng)痛患者行三叉神經(jīng)感覺根梳理術(shù)。結(jié)果術(shù)后即刻疼痛完全緩解率為78%，總有效率為96%，無效1例。隨訪2～5年，疼痛復(fù)發(fā)4例。所有患者術(shù)后均有輕至中度面部麻木，多數(shù)在術(shù)后3個月內(nèi)明顯減輕，5例面部遺留輕度麻木。無聽力下降、面癱、腦脊液漏、顱內(nèi)感染或出血等并發(fā)癥。結(jié)論神經(jīng)梳理術(shù)可作為無明確血管壓迫型三叉神經(jīng)痛的一種安全、有效的治療手段。

三叉神經(jīng)痛; 微血管減壓; 神經(jīng)梳理; 神經(jīng)血管壓迫

微血管減壓手術(shù)(microvascular decompression, MVD)是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方案，其理論基礎(chǔ)為三叉神經(jīng)痛是由血管壓迫引起三叉神經(jīng)感覺根受壓處脫髓鞘所致。但少數(shù)患者因無明顯責(zé)任血管而無法行MVD。近年神經(jīng)梳理術(shù)作為一種功能性手術(shù)在三叉神經(jīng)痛的治療中應(yīng)用越來越普及。我院2011年至2014年有23名原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)中證實無明確責(zé)任血管，對此類患者均施行三叉神經(jīng)感覺根梳理術(shù)，取得了良好效果。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對其近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后討論分析如下。

一、對象與方法

1.一般資料：收集我科2011年至2014年23例術(shù)中證實無明確責(zé)任血管而行神經(jīng)梳理術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者，其中男 7例，女16例；平均年齡66.3歲。疼痛位于右側(cè)者13例，左側(cè)者10例。V1 有2例，V2、V3 各3例，V2+V3有15例。術(shù)前所有患者口服藥物治療無效或出現(xiàn)無法耐受的副作用。術(shù)前均行MRI檢查，排除腫瘤或其他病變所致的癥狀性三叉神經(jīng)痛。

2.臨床表現(xiàn)：23例均為典型三叉神經(jīng)痛，表現(xiàn)為局限在一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)的驟發(fā)驟停的劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)為針刺樣、刀割樣或電擊樣，有明確的扳機點，多在上唇、鼻翼、口角等處，刷牙、咀嚼等動作可誘發(fā)。

3.手術(shù)方法：全麻，3/4側(cè)俯臥位，頭架固定。床頭抬高，頭偏向?qū)?cè)，頸前屈位。常規(guī)枕下乙狀竇后入路，暴露乳突根部。用磨鉆于乳突后方作一直徑2.5 cm的骨窗，骨窗暴露的關(guān)鍵是充分暴露橫竇、乙狀竇及其夾角邊緣，剪開硬膜并懸吊固定，緩慢釋放腦脊液。待小腦塌陷后，腦棉保護小腦，自下而上打開蛛網(wǎng)膜，保護所有的巖靜脈，沿小腦外上方與小腦幕之間的間隙顯露三叉神經(jīng)根，充分松解三叉神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)探查三叉神經(jīng)近腦干段及腦池段，未見明確神經(jīng)血管壓迫。以梳理刀作沿神經(jīng)纖維走行方向的縱行梳理。梳理層面依患者疼痛發(fā)作范圍、程度及術(shù)中蛛網(wǎng)膜粘連程度而定，一般作4～8個平面，癥狀嚴(yán)重患者可增加至10～15個層面。術(shù)中突發(fā)心跳減慢2例(減至20～40次/分)，1例停止操作后心率自行恢復(fù)；另一例心率持續(xù)性下降，且出現(xiàn)血壓降低，麻醉醫(yī)生予靜脈推注阿托品、腎上腺素后，心率、血壓恢復(fù)正常。術(shù)后疼痛完全緩解18例 (78%)，明顯減輕4例 (17%)， 總有效率96%。術(shù)后疼痛無緩解1例，接受射頻消融術(shù)。所有患者術(shù)后均有輕至中度面部麻木，多數(shù)在術(shù)后3月內(nèi)緩解，5例面部遺留輕度麻木。術(shù)后7例出現(xiàn)口唇皰疹，多在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)，多在1～2 w內(nèi)消失。所有患者未出現(xiàn)聽力下降、面癱、腦脊液漏 、顱內(nèi)感染或出血等并發(fā)癥。

二、結(jié)果

23例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～5年，平均隨訪時間約為3.1年。其中4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率18%，復(fù)發(fā)間隔時間0.8～2.5年，平均1.4年。復(fù)發(fā)患者行射頻消融治療后疼痛均可控制。

三、討論

無明確血管壓迫型三叉神經(jīng)痛的發(fā)生率各家報道不一，從4%～13%不等，這可能與術(shù)者所定義的血管壓迫標(biāo)準(zhǔn)不盡相同有關(guān)。我科自2010年以來每年行三叉神經(jīng)MVD約400例，本組報告病例發(fā)生率約為2%。針對此類患者，早期多根據(jù)患者疼痛部位及相應(yīng)解剖定位而行選擇性三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。但因三叉神經(jīng)感覺根三分支根絲排列存在變異或運動根與感覺根之間有吻合支，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有報道稱1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)42%[1]；此外術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥影響患者生活質(zhì)量，術(shù)后滿意率較低，近年來該術(shù)式已少用。不同于神經(jīng)切斷術(shù)所造成的神經(jīng)斷傷，神經(jīng)梳理術(shù)可使軸索失去連續(xù)性，但保持了神經(jīng)根的完整性，可最大程度地保留神經(jīng)功能，術(shù)后面部麻木多較輕且范圍小。

1991年樊忠[2]首次提出顱內(nèi)面神經(jīng)干梳理術(shù)治療半面痙攣；1995年李明等[3]率先將三叉神經(jīng)梳理術(shù)用于治療三叉神經(jīng)痛；2004年，國外首次出現(xiàn)采用神經(jīng)梳理術(shù)治療無明確血管壓迫型三叉神經(jīng)痛的報道[4]。三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣的發(fā)病機理為神經(jīng)脫髓鞘變化所致的神經(jīng)異常興奮性放電，梳理術(shù)起效的機制可能與神經(jīng)干完整性破壞后神經(jīng)興奮脈沖傳導(dǎo)減少有關(guān)。任明中等[5]通過研究大鼠坐骨神經(jīng)梳理前后復(fù)合神經(jīng)動作電位及神經(jīng)超微形態(tài)學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)梳理后部分髓鞘及軸索發(fā)生永久性損害，有效減少和阻抑了異常的神經(jīng)放電；而后期髓鞘修復(fù)、雪旺氏細(xì)胞增生、肥大及間質(zhì)膠原纖維增生等改變可增加神經(jīng)軸索絕緣性，進而從病理生理學(xué)及病理形態(tài)學(xué)兩個方面證實梳理術(shù)具有遠(yuǎn)期的治療效果。

近年國內(nèi)外采用神經(jīng)梳理術(shù)治療三叉神經(jīng)痛逐漸增多。Ma等[6]報告96例三叉神經(jīng)痛患者中有10例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管并接受神經(jīng)梳理術(shù)，僅1例患者在術(shù)后第18個月疼痛復(fù)發(fā)。Ko等[7]報告177例患者中有27例術(shù)中證實無明確血管壓迫，神經(jīng)梳理術(shù)后即刻疼痛完全緩解率為85%，有效率為96%；術(shù)后1年完全緩解率和有效率分別為58%和77%。本組23例采用梳理術(shù)，術(shù)后疼痛完全緩解率為78%，總有效率為96%，長期隨訪復(fù)發(fā)4例。一項有關(guān)三叉神經(jīng)痛MVD療效的大宗病例長期隨訪研究表明術(shù)后疼痛即刻完全緩解率和有效率分別為82%和98%，術(shù)后1年分別為75%和84%[8]。以上數(shù)據(jù)表明神經(jīng)梳理術(shù)同MVD一樣可獲得良好的長期預(yù)后，梳理術(shù)可作為無明確血管壓迫型三叉神經(jīng)痛的一種有效治療手段。此外神經(jīng)梳理術(shù)的適應(yīng)征并不限于術(shù)中無責(zé)任血管病例，也適用于MVD失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)病例，在MVD基礎(chǔ)上行梳理術(shù)，可提高手術(shù)療效[9-10]。

神經(jīng)梳理術(shù)后最常見的并發(fā)癥是面部麻木和口唇皰疹。術(shù)后本組絕大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度與神經(jīng)損傷相關(guān)的面部麻木，Ko等[7]報告神經(jīng)梳理術(shù)后面部麻木率為96%，但麻木多較輕微，且隨時間延長可明顯減輕或恢復(fù)正常，多不會對生活造成影響?？诖桨捳羁赡苁且驗槭崂磉^程激活了三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)潛伏的皰疹病毒，后者沿神經(jīng)傳播至口唇的皮膚和粘膜，病毒感染呈自限性，一般1～2 w自愈。值得一提的是，在梳理過程中有2例患者突發(fā)心跳減慢，我們推測可能與三叉-迷走反射(即眼心反射)有關(guān)。眼心反射表現(xiàn)為心率減慢和心律失常，輕度眼心反射一般停止操作可自行恢復(fù)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致心臟停搏。眼心反射多見于眼科手術(shù)和檢查中，發(fā)生在三叉神經(jīng)梳理術(shù)中尚未見報道，需引起神經(jīng)外科醫(yī)師重視。術(shù)中輕柔操作、避免過度牽拉和間歇進行牽拉三叉神經(jīng)或可有效預(yù)防眼心反射的發(fā)生。

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Long-termeffectofnervecombingfortrigeminalneuralgiawithoutvascularcompression

LIUPengfei,LIShiting,ZHANGWenchuan,ZHONGWenxiang,LIAOChenlong,YANGMin

DepartmentofNeurosurgery,ShanghaiXinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity;TheCranialNerveDiseaseCenterofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092, China

ObjectiveThe effects and security of nerve combing for trigeminal neuralgia without vascular compression were evaluated.MethodsA total of 23 trigeminal neuragial patients without definite neurovascular compression before operation, who were treated with microvascular decompression in our department, were performed the nerve combining.ResultsPost-operative immediate complete remission rate was 78%, with a total effective rate of 96%. All the patients had been followed up for 2～5 years, with 4 suffering pain relapses. Most patients experienced mild to moderate numbness, which was gradually relieved and did not significantly affect the life quality. Permanent mild and tolerable numbness were presented in 4 patients. No hearing loss, facial paralysis, CSF leakage and infection or other serious complications were observed.ConclusionNerve combing is a safe and effective treatment for trigeminal neuralgia in the absence of neurovascular compression.

Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Internal neurolysis; Nerve combing; Neurovascular compression

1671-2897(2017)16-161-02

R 651.1

A

劉鵬飛，博士研究生，E-mail:lpf8891@163.com

*通訊作者： 張文川，主任醫(yī)師，E-mail:zhangwench88@hotmail.com

2016-06-04；

2016-08-20)