張賽

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神經(jīng)創(chuàng)傷救治進展

張賽

一、神經(jīng)創(chuàng)傷內(nèi)容概述

神經(jīng)創(chuàng)傷包含顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）、脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）、周圍神經(jīng)損傷及自主神經(jīng)損傷等。其中TBI發(fā)生率為150～200人/10萬人；SCI發(fā)生率為15～60人/100萬人，占全身損傷的0.2%～0.5%。SCI發(fā)生率是TBI的1/30～1/100。

近20年來與神經(jīng)創(chuàng)傷相關(guān)的指南與共識的發(fā)布，是神經(jīng)創(chuàng)傷領(lǐng)域所取得的一大進步。自1995年至2016年，共四版《重型顱腦損傷救治指南》發(fā)布；在此基礎(chǔ)上國內(nèi)外還通過了多部指南與共識，如中國心血管雜志出版的 《重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療專家共識》、中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子版雜志出版的《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復專家共識》等；這些對臨床醫(yī)師進行TBI的救治都有著重要的指導意義。

二、脊髓損傷

近年來，無論在骨科領(lǐng)域還是神經(jīng)創(chuàng)傷領(lǐng)域，SCI的救治究竟發(fā)展到何種程度？脊髓完全斷裂情況下的救治是否取得了一定程度的進展？本文主要針對該方面內(nèi)容做一簡要匯報。

中國科學院遺傳與發(fā)育生物學研究所組織工程實驗室進行了20多年利用神經(jīng)再生膠原支架治療SCI的研究，通過切除壞掉的脊髓組織，放置生物支架促進損傷脊髓組織的修復。其項目較美國哈佛大學的項目更加先進，在生物材料移植修復中樞神經(jīng)損傷的臨床研究中處于領(lǐng)跑地位。在促進脊髓組織修復的生物支架中加入神經(jīng)生長因子或神經(jīng)干細胞等組織再生因子，比傳統(tǒng)治療方法要有明顯的進展。

在動物實驗階段，通過神經(jīng)再生大動物模型的建立及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建的研究，發(fā)現(xiàn)完全性大段脊髓缺損犬運動功能得到恢復，證實加入了神經(jīng)干細胞的生物支架確實促進了動物脊髓組織的修復。經(jīng)道德倫理委員后同意后，在中科院先導計劃的支持下進行急性SCI再生修復的臨床研究。在急性SCI再生修復臨床研究之前，我們首先進行的是慢性SCI的臨床研究，研究對象為損傷后3個月至2年的慢性SCI患者。研究表明，慢性SCI患者臨床表現(xiàn)雖稍有好轉(zhuǎn)，但電生理檢查后顯示進展情況并不理想。急性SCI再生修復臨床研究展開后，共納入7例急性SCI患者，其中2例患者恢復良好。以1例急性脊髓離斷患者為例，其脊髓受傷后臨床表現(xiàn)為完全癱瘓，經(jīng)神經(jīng)再生修復治療半年后即有明顯恢復，1年后運動功能也有明顯恢復，可扶輪椅站立行動。但研究對象納入條件為急性SCI患者，且需符合該研究的納入標準。

三、第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》解讀

第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》共納入189項研究證據(jù)，包括一類研究5項，二類研究46項，三類研究136項和Meta分析2項。

（一）去骨瓣減壓術(shù)

特別需要指出的是第四版 《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》將去骨瓣減壓術(shù)納入其中，這就是非常有意義的。盡管爭議較多且只是作為二級推薦，但將去骨瓣減壓術(shù)納入其中就可為臨床醫(yī)師所參考使用。同時指南還納入了腦脊液引流，為TBI急性期的腦室外引流及腰大池引流提供了參考依據(jù)。

（二）多參數(shù)監(jiān)測技術(shù)在神經(jīng)危重癥監(jiān)護病房中的應用體會

關(guān)于重型TBI患者多參數(shù)多模態(tài)的監(jiān)護，基本生理值的監(jiān)測是一個比較老的話題，顱內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測則是需要關(guān)注的內(nèi)容。顱內(nèi)壓監(jiān)測是一項基本內(nèi)容，現(xiàn)在還有腦灌注壓、腦血流量及腦氧為導向的治療。需要注意的是全身內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測與處理，包括血氣/電解質(zhì)聯(lián)機的使用，對出凝血功能監(jiān)測，有條件的話還可以應用床旁持續(xù)血液凈化系統(tǒng)、ABL等設(shè)備。

（三）低溫管理

低溫治療溫度管理也被納入新版指南中，這在國內(nèi)尚存在一定爭議，我們單位也對此進行了相關(guān)研究，我認為其整體效果還是很好的，但需要考慮的因素比較多。TBI的病理生理過程十分復雜，與其相關(guān)的藥物及治療機制證實十分困難，但低溫治療的方法延續(xù)至今，可見合理使用下其治療效果是十分可觀的。目前研究可證實高溫對多種類型的TBI有不利影響，但亞低溫狀態(tài)下具備多種腦保護機制。一項2015年日本的研究表明，溫度控制組的死亡率為9.7%，溫度控制不良組死亡率為34.0%，其差異性是十分明顯的。另一項研究表明，把新生小豬（造成缺血缺氧的腦損傷模型）的全身體溫降低到33.5～35.0℃（降低3.5～5℃），能有效減少遲發(fā)性腦細胞死亡，但如果把體溫降低8.0℃，則會增加一些區(qū)域的腦細胞損害和死亡。通過這些研究需要說明有三點：選擇性腦低溫治療對治療TBI和改善神經(jīng)功能預后是有效的，是一項系統(tǒng)的相對復雜的治療技術(shù)；低溫治療降溫到何種程度，如何使用，如何復溫還需要一個探討的過程，低溫治療被納入指南，但使用過程中切忌太過死板；低溫控制過程中需特別注意目標溫度管理的操作，無論是腦出血還是腦損傷患者，都需要將其體溫管理在正常范圍。

目前研究來看，選擇性低溫療法可改善TBI預后而無明顯的系統(tǒng)性副作用，但受實驗設(shè)置限制（小嚙齒動物模型，短觀察期），仍需長期觀察和臨床研究。我們給出的臨床建議是選擇性局部低溫療法最適宜于因局灶性腦損傷致顱內(nèi)壓升高而早期行去骨瓣減壓術(shù)的患者，對彌漫性腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者的效果可能欠佳。

（四）顱內(nèi)壓監(jiān)護

我認為顱內(nèi)壓監(jiān)護在多模態(tài)重癥監(jiān)護中是最基礎(chǔ)的，在4個版本的《重型顱腦損傷救治指南》中也一直被提倡，雖然近幾年存在一定爭議，但顱內(nèi)壓監(jiān)測確實是為TBI救治提供了很好參考的監(jiān)測治療。美國學者2015年報道的一項研究中，顱內(nèi)壓監(jiān)測組重型TBI患者的死亡率降低了8%。

（五）酒精對中重型TBI評估的影響

血液酒精濃度增加是預測中重型TBI患者GCS評分降低的一個有意義的指標，血液中酒精濃度增高會影響GCS評分加重病情。酒精濃度的影響在GCS評分5～8分的患者中表現(xiàn)相對明顯，在GCS評分3～5分的重型損傷患者中反而體現(xiàn)不出來。據(jù)統(tǒng)計，酒精濃度在150～250 ml時，其對GCS評分影響較大。

（六）TBI合并急性呼吸窘迫綜合征

TBI患者易產(chǎn)生神經(jīng)源性肺水腫，危重時可導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），增加腦損傷后腦卒中的風險。有研究表明，TBI合并ARDS患者的腦卒中發(fā)病率高達40%，比單純TBI患者傷后腦卒中的發(fā)病率高4倍。因此建議臨床上針對TBI患者，應及早注意對神經(jīng)源性肺水腫和ARDS的控制與預防，盡早使用呼吸機保持患者呼吸通暢，以避免其呼吸疾病的發(fā)生惡化。

（七）TBI合并急性創(chuàng)傷凝血病

急性創(chuàng)傷凝血病是由組織損傷和休克驅(qū)動的機體早期內(nèi)源性凝血功能障礙過程，與多發(fā)傷患者的病死率增加和不良預后相關(guān)。傳統(tǒng)凝血試驗檢測在嚴重創(chuàng)傷性出血的早期診療中意義不大。血栓彈力圖分析儀、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定法等可快速地評估全血中凝血動力學，在創(chuàng)傷性出血的診療中比傳統(tǒng)凝血試驗檢測更具有價值。

（八）腦室-腹腔分流術(shù)與經(jīng)皮胃造瘺手術(shù)組合

目前許多胃腸道診治指南中對腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是否為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）的禁忌證仍持不同觀點。一篇納入10項研究，包含208例成人患者的系統(tǒng)回顧分析表明，先行VPS后行PEG患者（137例）的術(shù)后感染率為4.4%；先行PEG后行VPS患者（55例）的術(shù)后感染率為21.8%；兩者同時進行患者（16例）的術(shù)后感染率為50%。由此指出，VPS與PEG的組合放置具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但在可接受的范圍，因此，VPS并不能被看作是PEG的禁忌證。該作者建議PEG應在VPS之后放置，并認為兩者之間的間隔時間為7～10 d較為合理，但這在本次系統(tǒng)回顧中并未得到證實。

（九）測量視神經(jīng)鞘直徑評估顱內(nèi)壓

基于CT的測量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）法評估顱內(nèi)壓已廣泛應用。有研究表明，距眼球3 mm處的ONSD因眼球自主或不自在的運動而非最佳測量點，當眼球上下左右運動時，ONSD值均有變化，此部分硬腦膜并未在所有方向上均勻地嵌入鞏膜，擴張受限。而距離眼球8～10 mm處的視神經(jīng)鞘為規(guī)則的圓柱形，能在彈性范圍內(nèi)360°均勻擴張。相比3 mm，距離眼球8～10 mm處的ONSD/眼球橫向直徑（ETD）比值更能準確評估顱內(nèi)壓是否升高。

（十）抗血小板治療與創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的風險

研究表明，傷前抗血小板治療會增加TBI后腦出血的風險，且與輕型TBI患者傷后顱內(nèi)出血的關(guān)系更加密切。針對傷前使用過抗血小板治療的輕型TBI患者，臨床醫(yī)生應當高度注意，有必要進行CT掃描或收入院觀察治療以及時發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

（十一）紅細胞輸注可改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者大腦供氧

研究結(jié)果顯示，紅細胞輸注改善了腦組織整體供氧，以大腦脆弱區(qū)域更明顯。輸注紅細胞懸液使血紅蛋白水平從80 g/l升至100 g/l，可以改善腦的氧供。

TBI常見手術(shù)包括大骨瓣減壓與微創(chuàng)、硬腦膜減張縫合、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血與腰大池引流等，臨床醫(yī)師應重視顱底骨折手術(shù)修復及顱神經(jīng)損傷的早期微創(chuàng)手術(shù)。另外，當TBI合并腦血管疾病時應注意結(jié)合介入技術(shù)進行綜合治療。

四、昏迷患者的脊髓電刺激促醒

1972年植物狀態(tài)首次被提出，植物狀態(tài)時間超過1個月稱為持續(xù)植物狀態(tài)，不可逆植物狀態(tài)則為永久植物狀態(tài)。2002年提出最小意識狀態(tài)。針對意識障礙昏迷患者，神經(jīng)調(diào)理治療主要有經(jīng)顱電/磁刺激療法、脊髓電刺激療法及腦深部電刺激療法。目前我們主要采用的是脊髓電刺激療法，其潛在機制為增加腦血流；影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，如兒茶酚胺的代謝；脊髓背側(cè)柱的刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、中縫核、丘腦腹后核，甚至上傳到大腦皮層。

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.013

300162天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

張賽，Email：zhangsai718@yahoo.com

2017-10-17）

張麗）

張賽.神經(jīng)創(chuàng)傷救治進展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):376-378.