徐泰民吳 晶△劉 俊趙 蘊

天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險癲癇患者醫(yī)療資源使用與直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析*

徐泰民1吳 晶1△劉 俊2趙 蘊3

癲癇是一種嚴(yán)重危害人群健康的常見病、多發(fā)病，不僅給患者帶來極大的痛苦，也增加了患者家庭、個人和社會的疾病負(fù)擔(dān)［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球大約有五千萬癲癇患者，其中中國患者人數(shù)約占患者總?cè)藬?shù)的1/6［2］。由于具有發(fā)作頻繁、治療周期長等特點，癲癇給患者、社會都帶來了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。美國一項基于1999～2004年間的隨訪研究揭示了癲癇病每年對美國造成的經(jīng)濟影響：按照210萬癲癇患者估計，其每年的醫(yī)療總費用約95億美元［3］。2010年，癲癇對韓國造成的社會經(jīng)濟總負(fù)擔(dān)約5360億韓元（5．03億美元），占韓國當(dāng)年醫(yī)療總費用的0．64%［4］。目前中國對癲癇的醫(yī)療負(fù)擔(dān)研究較少，國內(nèi)已有的兩項研究僅僅是基于一家醫(yī)院或少量患者的回顧性資料進行分析［5－6］，其數(shù)據(jù)結(jié)果的全面性、準(zhǔn)確性和代表性有限。

天津市勞動和社會保障局于2009年4月16日發(fā)布《關(guān)于擴大癲癇等三類門診特殊病種保障范圍的通知》，即從2009年5月1日起將原適用于兒童的癲癇門診特殊病報銷范圍擴大到城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)成年居民。將癲癇納入門診特殊病（以下簡稱“門特”）報銷政策并擴大其報銷人群范圍，該政策旨在滿足癲癇患者基本醫(yī)療需求的同時，提高醫(yī)療資源利用率，減輕患者個人負(fù)擔(dān)。

為了解天津市參保城鎮(zhèn)職工癲癇患者醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費用的變化情況并分析門診特殊病政策對其的實際影響，同時為合理調(diào)控患者疾病醫(yī)療費用并制定相關(guān)政策提供理論依據(jù)，本研究對天津市城職癲癇患者醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費用情況進行分析。

資料與方法

1．資料與來源

數(shù)據(jù)來源于天津市2008－2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險30%參保人隨機抽樣數(shù)據(jù)庫。本研究將2009－2013年間的每一自然年作為一個研究期間。為研究患者整年的醫(yī)療資源使用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在篩選各年樣本時排除當(dāng)年新診斷的患者，即通過ICD－10編碼“G40/41”或“癲癇”相關(guān)文字描述，篩選在某自然年及該年之前的自然年中各有≥1次癲癇住院、門診或門特診斷的患者納入該年研究。

在分析總樣本的基礎(chǔ)上，根據(jù)2007年版《臨床診療指南——癲癇病學(xué)分冊》中癲癇疾病嚴(yán)重程度的分類將患者分為難治組與非難治組，進行亞組分析。其中難治組納入2009－2013年期間使用過≥3種抗癲癇藥物（每種抗癲癇藥物使用≥30天）的患者。患者從使用第3種抗癲癇藥物所在自然年開始及之后的自然年都被劃分為難治組；非難治組納入在研究的自然年中未被識別為難治組的患者。

2．方法

回顧性分析天津市癲癇患者各年及不同亞組患者與癲癇相關(guān)的醫(yī)療資源使用和直接醫(yī)療費用。內(nèi)容包括性別、年齡、人員類別等人口學(xué)特征，住院、門診和門特的年均使用次數(shù)和住院天數(shù)等醫(yī)療資源使用情況，藥品費、檢查費、治療費等直接醫(yī)療費用以及個人負(fù)擔(dān)比例。

3．統(tǒng)計分析

應(yīng)用Stata 12．0軟件進行描述性統(tǒng)計分析和顯著性檢驗，其中連續(xù)變量采用平均值描述，分類變量采用百分比描述。在亞組分析時，如需進行顯著性檢驗，對于連續(xù)變量，首先使用Shapiro－W ilk法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，組間檢驗采用t檢驗，非正態(tài)分布則采用W ilcoxon秩和檢驗。對于分類變量，組間檢驗根據(jù)樣本量的大小采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。

結(jié) 果

1．癲癇患病就診率

2009－2013年天津市城鎮(zhèn)職工參保人30%隨機抽樣癲癇患病就診率逐年增加，由2009年的0．84‰增加至2013年的3．05‰。推算至參?？?cè)巳海?013年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人中癲癇患者總?cè)藬?shù)為16 253人。

2．患者人口學(xué)特征

5年間患者平均年齡逐年降低，由2009年的61．4歲降低至2013年的57．1歲（表1），其中，2013年60．2%患者年齡≥55歲，其次是45～55歲（20．3%）、35～44歲（10．2%）、18～34歲（9．3%）；退休患者所占比例由2009年的78．7%降低至2013年的61．8%；各年患者性別比例較穩(wěn)定，2013年患者中男性比例為57．0%。

表1 2009－2013年天津市城職癲癇患者人口學(xué)特征

3．患者醫(yī)療資源使用

就患者各年醫(yī)療資源使用而言，5年間患者接受住院治療的比例逐年降低，由2009年的35%降低至2013年的18%（r＝－0．900，P＝0．0374）（圖1）。患者年均住院次數(shù)較穩(wěn)定，2013年患者年均住院次數(shù)為1．9次?；颊吣昃≡禾鞌?shù)由2009年的48．5天降低至2013年的35．0天（r＝－0．900，P＝0．0374）?；颊呓邮荛T診治療的比例逐年增加，由2009年的73%增加至2013年的84%，年均門診次數(shù)由2009年的6．3次下降至2013年的5．5次（r＝－0．900，P＝0．0374）；患者接受門特治療的比例較穩(wěn)定，2013年接受門特治療患者比例為13%，年均門特次數(shù)則逐年增加，由2009年的3．6次增加至2013年的14．0次（r＝1．000，P＝0．0000）。

圖1 2009－2013年城職癲癇接受相應(yīng)治療患者比例（%）

對患者各年醫(yī)療資源使用進行亞組分析，5年間難治組患者醫(yī)療資源使用均顯著高于非難治組。以2013年為例，難治組患者年均住院次數(shù)比非難治組患者高47．1%（2．5次vs 1．7次，P＜0．001）；年均住院天數(shù)是非難治組2．3倍（61．8天vs 26．9天，P＜0．001）；年均門診次數(shù)與年均門特次數(shù)分別比非難治組高32．1%（7．0次vs 5．3次，P＜0．001）和29．1%（16．4次vs 12．7次，P＜0．01）（圖2）。

圖2 2009－2013年城職癲癇患者醫(yī)療資源使用

4．患者直接醫(yī)療費用

就患者醫(yī)療費用而言，5年間患者的年均醫(yī)療費用由2009年的9195元降低至2013年的7001元。其中住院費用所占的比例各年均高于75%，門診費用較穩(wěn)定，2013年占醫(yī)療總費用的比例為13．6%，門特費用則由2009年的1．6%增加至2013年的10．7%。就患者醫(yī)療費用構(gòu)成而言，2013年患者醫(yī)療費用中費用所占比例從大到小依次為藥品費（60%）、治療費（15%）、檢查費（13%）、醫(yī)療耗材（7%）、床位費（4%）、手術(shù)費（1%）。

對患者各年醫(yī)療費用進行亞組分析，5年間難治組患者醫(yī)療費用均顯著高于非難治組。以2013年為例，難治組患者與非難治組患者醫(yī)療費用分別為13853元和5704元（P＜0．001）（圖3）。

圖3 2009－2013年城職難治與非難治性癲癇患者直接醫(yī)療費用

5．癲癇患者個人負(fù)擔(dān)比例

就各年醫(yī)療費用中患者自付比例而言，5年間患者醫(yī)療總費用、住院費用的個人負(fù)擔(dān)比例先升高后降低，2012年個人負(fù)擔(dān)比例均達到最大值，分別為41%和40%；門診和門特費用的個人負(fù)擔(dān)比例則較穩(wěn)定，2013年個人負(fù)擔(dān)比例分別為54%和27%（圖4）。

圖4 2009－2013年城職癲癇患者直接醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例（%）

討 論

研究表明，天津市2009－2013年城鎮(zhèn)職工癲癇患病就診率逐年升高，癲癇患病就診率的升高可能與醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善、癲癇疾病報銷待遇的提高以及人們對疾病認(rèn)識的提高有關(guān)，這也預(yù)示著未來將會有越來越多的癲癇患者接受治療，將給本已緊缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來更大挑戰(zhàn)。因此醫(yī)保基金管理部門應(yīng)制定合理的年度預(yù)算，以應(yīng)對不斷增加的患者人數(shù)、資源使用和費用。同時，雖然近年來本市的癲癇患病就診率不斷提高，但仍低于我國活動性癲癇患病率4．6‰［7］（活動性癲癇患病率即在最近1年或2年內(nèi)仍有發(fā)作的癲癇病例數(shù)與同期平均人口之比），說明癲癇患者在接受治療的過程中可能存在較高的低診斷治療率和較大的治療缺口，仍有很大一部分患者未接受及時的治療。

就患者接受癲癇治療的方式而言，各年患者中約80%患者以普通門診方式接受治療，而接受門特治療的比例各年均不足15%。雖然城職患者接受癲癇門特治療時享有更高的報銷比例，但是城職大部分患者仍然接受門診治療，說明將癲癇納入門診特殊疾病這一政策宣傳力度不足，仍有待進一步的落實和推廣。因此，政府及醫(yī)保部門應(yīng)擴大醫(yī)保政策的宣傳力度，切實提高癲癇患者門特使用率，以便更有效地降低患者的個人負(fù)擔(dān)。

就醫(yī)療資源使用與直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)而言，5年間患者年均住院天數(shù)逐年降低，2013年患者的年均住院天數(shù)為35．0天，與國外文獻［8－10，14］研究結(jié)果相比，我國癲癇患者仍具有顯著較高的住院天數(shù)。就患者直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)而言，5年間患者年均醫(yī)療費用逐年降低，但其中住院費用的比例各年均在75%以上，門特費用所占的比例各年均不足15%，與國外文獻［8，11－14］研究結(jié)果相比具有的較高住院費用比例。2013年患者的年均直接醫(yī)療費用為7001元，低于國外研究所統(tǒng)計的患者與癲癇相關(guān)的直接醫(yī)療費用［8－14］，但是高于目前國內(nèi)的研究［5－6］。此外，目前社會上仍然存在對癲癇的誤解和對癲癇患者的歧視，給癲癇患者及其家屬帶來了嚴(yán)重的心理壓力，同時增加了患者患心理疾病的風(fēng)險。由此導(dǎo)致的心理疾病的治療費用，以及患者及親友、家屬陪伴的勞動力損失和護工費等間接費用也是一筆巨大的醫(yī)療支出。因此，醫(yī)院及醫(yī)保部門有必要通過調(diào)整住院天數(shù)來減少患者住院費用，鼓勵患者利用門特待遇進行治療，從而優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)。另一方面擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍，加強社區(qū)康復(fù)機構(gòu)及設(shè)施，鼓勵患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行康復(fù)和治療，完善和落實醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度。在合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的同時，進一步降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究樣本人群來源于天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，一些城鎮(zhèn)未就業(yè)或者失業(yè)以及農(nóng)村居民均不在本文研究范圍內(nèi)，所以本研究樣本不能代表整個天津地區(qū)的癲癇患者。同時，由于地區(qū)差異的存在，本研究結(jié)果外推至中國其他地區(qū)癲癇患者的情況時可能會存在一定的局限性。其次，本研究只統(tǒng)計了患者與癲癇相關(guān)的直接醫(yī)療費用，患者因為疾病而產(chǎn)生的直接非醫(yī)療費用和間接費用則有待于進行進一步評估。

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（責(zé)任編輯：郭海強）

天津市醫(yī)療保險研究會資助（津醫(yī)研課題［2014］3號）

1．天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院（300072）

2．天津市醫(yī)療保險研究會

3．天津市人力資源和社會保障宣傳教育中心

△通信作者：吳晶，E-mail：jingwu＠tju．edu．cn