濰坊醫(yī)學(xué)院“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心（261053） 張利平 于貞杰 王海振 李望晨

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與若干建模方法應(yīng)用的比較研究*

濰坊醫(yī)學(xué)院“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心（261053） 張利平 于貞杰 王海振 李望晨△

目的立足公立綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)問(wèn)題，多維度篩選指標(biāo)后構(gòu)建指標(biāo)體系，用多種代表方法進(jìn)行應(yīng)用模型設(shè)計(jì)。方法應(yīng)用Delphi法從工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益和運(yùn)營(yíng)潛力4個(gè)維度篩選32個(gè)二級(jí)指標(biāo)，以AHP法計(jì)算權(quán)重，以物元分析法建立模型，由某醫(yī)院指標(biāo)數(shù)據(jù)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及特征值，給出綜合評(píng)價(jià)結(jié)果；與TOPSIS法和灰關(guān)聯(lián)法進(jìn)行應(yīng)用比較。結(jié)果物元分析法中經(jīng)典域是判定依據(jù)，以關(guān)聯(lián)度和特征值給出4個(gè)維度評(píng)價(jià)結(jié)果。多所醫(yī)院間以TOPSIS法或灰關(guān)聯(lián)法進(jìn)行排序比較。結(jié)論公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有借鑒意義，物元分析及傳統(tǒng)方法用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)有比較意義。

公立醫(yī)院 績(jī)效評(píng)價(jià) 指標(biāo)體系 方法應(yīng)用 比較研究

績(jī)效評(píng)價(jià)為醫(yī)院評(píng)審及管理中關(guān)鍵問(wèn)題，受研究者重視。在市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的驅(qū)動(dòng)下，公立醫(yī)院作為政府籌辦并負(fù)清償責(zé)任的非營(yíng)利性組織，趨于資金投入、設(shè)備引進(jìn)和利潤(rùn)創(chuàng)收等功利決策，誘導(dǎo)需求、過(guò)度治療及虛假性宣傳隱性存在。為此，醫(yī)院管理者應(yīng)協(xié)調(diào)社會(huì)公益與經(jīng)濟(jì)效益間關(guān)系，改革經(jīng)營(yíng)理念或標(biāo)準(zhǔn)，健全考核導(dǎo)向機(jī)制，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、效率性、公平性和適宜性。在此背景下，本研究將篩選公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立模型方案并比較驗(yàn)證其適用性。

指標(biāo)體系構(gòu)建

公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)體現(xiàn)在效率、效益、質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)、公平性和滿意度等方面，醫(yī)療質(zhì)量與社會(huì)效益為核心要素［1－3］。以下圍繞公立醫(yī)院績(jī)效考核特點(diǎn)，擬在文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)、專家半結(jié)構(gòu)訪談和小組焦點(diǎn)討論基礎(chǔ)上分類篩選細(xì)化指標(biāo)，為評(píng)價(jià)工作提供理論依據(jù)。

前期收集公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)條目45個(gè)［4－5］，用Delphi法組織專家研討，征詢優(yōu)化、調(diào)整和修改意見(jiàn)。27名專家來(lái)自醫(yī)院管理、衛(wèi)生行政、財(cái)務(wù)管理等領(lǐng)域，長(zhǎng)期參與醫(yī)院績(jī)效管理，具有副高以上職稱和主任以上職務(wù)，10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，年齡在40～55歲。專家間相互匿名，僅與組織者單向聯(lián)系，參與積極性高。制定Likert5級(jí)量表，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷征詢意見(jiàn)，采用面呈或發(fā)送E－mail方式。專家根據(jù)理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)了解和主觀判斷，對(duì)指標(biāo)重要性及可操作性賦分，均數(shù)＞4、變異系數(shù)＜0．25且滿分率＞30%時(shí)給予暫時(shí)保留。經(jīng)專家討論，刪除、替換、歸并或增補(bǔ)指標(biāo)。每輪征詢后須計(jì)算Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)，集中反饋后修正離群觀點(diǎn)，經(jīng)三輪函詢后發(fā)現(xiàn)意見(jiàn)一致。本研究指標(biāo)體系由4個(gè)維度，共32個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成。運(yùn)用層次分析（AHP）法賦予權(quán)重并體現(xiàn)作用差異。經(jīng)過(guò)專家、項(xiàng)目組討論，在4個(gè)維度間或每個(gè)維度內(nèi)指標(biāo)間，依次進(jìn)行維度或指標(biāo)間重要性的兩兩比較，用九標(biāo)度法將研判數(shù)字納入判斷矩陣，經(jīng)一致性檢驗(yàn)后分別經(jīng)歸一化計(jì)算權(quán)重。判斷矩陣綜合反映了指標(biāo)比較復(fù)雜的信息，然而限于篇幅，不再贅述細(xì)節(jié)性處理過(guò)程。指標(biāo)篩選和權(quán)重估計(jì)結(jié)果見(jiàn)下文表1。

評(píng)價(jià)方法應(yīng)用

醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作中，諸如內(nèi)涵解讀等理論觀點(diǎn)研究較多，評(píng)價(jià)方法應(yīng)用研究近年引起關(guān)注［6－8］，對(duì)實(shí)際問(wèn)題建模研究有決策參考意義。綜合評(píng)價(jià)中傳統(tǒng)思路多體現(xiàn)為“評(píng)價(jià)就是排序”功能，如秩和比法、TOPSIS法、灰關(guān)聯(lián)法和綜合指數(shù)法等，即在多層級(jí)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上建立集結(jié)模型，可實(shí)現(xiàn)同時(shí)間在不同醫(yī)院之間或同醫(yī)院在不同時(shí)段之間的群體排序比較。還有一種思路是立足于“評(píng)價(jià)就是分類”功能，預(yù)先制定評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指標(biāo)信息綜合后制定優(yōu)劣等級(jí)。兩種思路有代表性或新穎性，多種方法建立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)模型有比較價(jià)值。

1．物元分析法

該法由近年興起的可拓學(xué)知識(shí)衍生而來(lái)，在評(píng)價(jià)建模領(lǐng)域表現(xiàn)了應(yīng)用潛力。它體現(xiàn)了“評(píng)價(jià)就是分類”的功能思想，使優(yōu)劣判斷思維認(rèn)識(shí)由質(zhì)變向量變模式轉(zhuǎn)變。首先劃分評(píng)判等級(jí)，對(duì)每個(gè)指標(biāo)分別制定優(yōu)劣評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)典域，由關(guān)聯(lián)函數(shù)將測(cè)量值轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，關(guān)聯(lián)系數(shù)加權(quán)合成關(guān)聯(lián)度，關(guān)聯(lián)度對(duì)應(yīng)于不同等級(jí)，將等級(jí)與關(guān)聯(lián)度合成特征值以后，由特征值分析醫(yī)院績(jī)效綜合優(yōu)劣水平，簡(jiǎn)明步驟如下：

其中c1，c2，…，cn為指標(biāo)體系，v1，v2，…，vn為量值或區(qū)間；x1，x2，…，xn為對(duì)象P0實(shí)測(cè)值。

2．實(shí)證分析

確定待評(píng)判等級(jí)Nj共5個(gè)，分別為“較差”、“一般”、“中等”、“良好”和“優(yōu)秀”。兼顧專家意見(jiàn)、醫(yī)院實(shí)踐、內(nèi)涵意義和數(shù)據(jù)特點(diǎn)，盡量科學(xué)制定經(jīng)典域和節(jié)域，見(jiàn)表1。

表1 指標(biāo)體系、權(quán)重、經(jīng)典域和節(jié)域

以某公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)體系和數(shù)據(jù)資料為載體，用物元分析法建立模型，分別研究各維度優(yōu)劣情況。由經(jīng)典域和關(guān)聯(lián)函數(shù)步驟，將實(shí)測(cè)值關(guān)于等級(jí)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，見(jiàn)表2～3。

例如c11：ρ（12，Xi）＝｜12－（ai+bi）/2｜－（biai）/2；ρ（12，Xp）＝｜12－（0+25）/2｜－（25－0）/2。由關(guān)聯(lián)系數(shù)公式Ki（12）＝ρ（12，Xi）/（ρ（12，Xp）－ρ（12，Xi）），依次算得－0．37，－0．14，0．20，－0．20，0．40。

表2 工作效率和醫(yī)療質(zhì)量維度下實(shí)測(cè)值、關(guān)聯(lián)系數(shù)

表3 社會(huì)效益、運(yùn)營(yíng)潛力維度下實(shí)測(cè)值、關(guān)聯(lián)系數(shù)

圍繞一級(jí)維度指標(biāo)，將關(guān)聯(lián)系數(shù)順次加權(quán)合成關(guān)于各等級(jí)的關(guān)聯(lián)度；將等級(jí)“較差”、“一般”、“中等”、“良好”和“優(yōu)秀”依次用自然數(shù)1～5表示；將關(guān)聯(lián)度歸一化后與等級(jí)值加權(quán)合成計(jì)算特征值，然后再合并分析綜合情況，關(guān)聯(lián)度和特征值計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 一級(jí)指標(biāo)和綜合情況關(guān)于各等級(jí)關(guān)聯(lián)度、特征值

社會(huì)效益、醫(yī)療質(zhì)量維度特征值分別為3．690，3．679，介于“3．5～4”，為“良好偏下”；工作效率維度特征值為2．839，介于“2．5～3”，為“中等偏下”；運(yùn)營(yíng)潛力維度特征值為2．427，介于“2～2．5”，為“一般偏上”。該醫(yī)院總體情況特征值為3．395，介于“3～3．5”，為“中等偏上”。物元分析法適于多所醫(yī)院不同維度及整體情況的評(píng)價(jià)，即依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立建模分析后，順次進(jìn)行相對(duì)比較或排序。

3．傳統(tǒng)方法

以TOPSIS法與灰關(guān)聯(lián)法為代表，須群體對(duì)象參與方能有效，至少納入兩個(gè)以上參評(píng)醫(yī)院，指標(biāo)不須制定劃分標(biāo)準(zhǔn)。因指標(biāo)體系龐大及篇幅所限，僅以兩個(gè)維度（工作效率、醫(yī)療質(zhì)量）為算例，設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)模型和驗(yàn)證比較。

（3）計(jì)算實(shí)現(xiàn)。以某6家公立綜合醫(yī)院工作效率和醫(yī)療質(zhì)量維度下數(shù)據(jù)為載體，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 工作效率、醫(yī)療質(zhì)量維度下測(cè)量數(shù)據(jù)

c16、c26、c27為低優(yōu)指標(biāo)，須正向化預(yù)處理消除指標(biāo)趨勢(shì)；然后所有指標(biāo)作無(wú)量綱預(yù)處理消除量級(jí)或單位。

由TOPSIS法計(jì)算相對(duì)距離Ci：0．4708，0．4194，0．4408，0．4538，0．4380，0．5192；據(jù)此，醫(yī)院排序?yàn)镠6＞H1＞H4＞H3＞H5＞H2。以灰關(guān)聯(lián)法計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)矩陣，加權(quán)合成灰關(guān)聯(lián)度：0．578，0．491，0．536，0．570，0．530，0．604；據(jù)此醫(yī)院排序?yàn)镠6＞H1＞H4＞H3＞H5＞H2。TOPSIS法和灰關(guān)聯(lián)法思想類似但集結(jié)方式有差異，作為排序算法評(píng)價(jià)結(jié)果較類似，均為指標(biāo)預(yù)處理后，以“相對(duì)距離”或“關(guān)聯(lián)度”對(duì)多所醫(yī)院按績(jī)效優(yōu)劣綜合排序。物元分析法需要預(yù)設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)，并且與前兩種集結(jié)算法思想、結(jié)果形式不同。

討 論

立足公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)體系構(gòu)建與多種建模方法的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)，為管理決策提供考核依據(jù)與技術(shù)借鑒。在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和專家訪談的基礎(chǔ)上，用Delphi法從工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益和運(yùn)營(yíng)潛力篩選指標(biāo)，以AHP法逐級(jí)分層賦予權(quán)重。指標(biāo)體系符合公立醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)際，將在后續(xù)工作中繼續(xù)完善。以醫(yī)院資料為載體，將指標(biāo)體系、測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)與數(shù)學(xué)方法納入模型，多維度全方位整合信息并得到評(píng)價(jià)結(jié)果，這些建模方法有應(yīng)用借鑒意義。

TOPSIS或灰關(guān)聯(lián)法體現(xiàn)了“排序”思想，前者是計(jì)算每個(gè)醫(yī)院與最劣醫(yī)院“相對(duì)距離”，后者是計(jì)算每個(gè)醫(yī)院與最優(yōu)醫(yī)院“相似程度”。傳統(tǒng)方法要將績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系全都作正向或無(wú)量綱化處理，將多指標(biāo)信息集結(jié)為“單指標(biāo)”信息；須將所有參評(píng)醫(yī)院全部納入綜合評(píng)價(jià)建模過(guò)程，由“單指標(biāo)”進(jìn)行相對(duì)比較、排序和擇優(yōu)。其共同的思路特點(diǎn)是“群體參與、信息集結(jié)、相對(duì)比較、排序擇優(yōu)”。如果不制定優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)，只是對(duì)同期大量醫(yī)院橫向之間或同醫(yī)院各時(shí)期縱向之間尋求相對(duì)排序，TOPSIS或灰關(guān)聯(lián)法均適用。

物元分析法須制定待劃分優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典域），將實(shí)測(cè)值轉(zhuǎn)化為合成關(guān)聯(lián)度和特征值后評(píng)判合理級(jí)別或水平，體現(xiàn)了“分類”思想。與傳統(tǒng)思路不同，此法是在預(yù)先給定每個(gè)指標(biāo)優(yōu)劣劃分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)某個(gè)醫(yī)院指標(biāo)測(cè)度信息獨(dú)立評(píng)判，根據(jù)指標(biāo)劃分標(biāo)準(zhǔn)、真實(shí)測(cè)度值綜合分類，將等級(jí)關(guān)聯(lián)系數(shù)加權(quán)綜合為與各等級(jí)密切程度；不需要其他醫(yī)院參照比較，也不需要所有醫(yī)院參與，對(duì)于每個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是在預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典域）下獨(dú)立實(shí)施的建模過(guò)程。其思路特點(diǎn)就是“預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、單獨(dú)納入、關(guān)聯(lián)分析、評(píng)判分類”。如果預(yù)先制定等級(jí)及指標(biāo)劃分標(biāo)準(zhǔn)，只為將每個(gè)醫(yī)院計(jì)算后單獨(dú)劃分優(yōu)劣差異，物元分析法更為適用。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81473071）；教育部人文社科課題14YJAZH101，15YJCZH087；山東自然科學(xué)基金ZR2015HL101；山東統(tǒng)計(jì)科研項(xiàng)目KT16230，KT16231；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目2016ARW 007

△通信作者：李望晨