孫玉香 閆書梅 梁少輝

·職業(yè)病防治·

大容量全肺灌洗術(shù)中低氧血癥的護(hù)理體會

孫玉香 閆書梅 梁少輝

目的 探討大容量肺灌洗術(shù)中低氧血癥的護(hù)理體會。方法 術(shù)前鼓勵患者進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉，積極抗炎、解痙、祛痰治療；術(shù)中加快引流速度、控制灌洗量、采用加壓通氣技術(shù)、調(diào)整呼吸管理參數(shù)、監(jiān)測血?dú)夥治黾半x子變化，及時調(diào)整酸堿失衡離子紊亂。結(jié)果 50例術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥者并發(fā)酸堿失衡、低鉀血癥者10例，占20%，經(jīng)對癥處理緩解；在觀察室采用鼻導(dǎo)管吸氧SPO2低于90%，需繼續(xù)面罩吸氧者15例，占30%；心電圖出現(xiàn)一過性T波改變11例，占22%；心動過速9例，占18%。結(jié)論 低氧血癥是大容量肺灌洗術(shù)中常見并發(fā)癥，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中做好預(yù)防，細(xì)致周到的護(hù)理，及時診治，是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。

大容量肺灌洗；低氧血癥；護(hù)理

大容量全肺灌洗術(shù)(Whole-Lung Lavage，WLL)是一種安全、有效、合理的治療矽(塵)肺的方法之一，該技術(shù)由于采用單肺通氣，通氣/血流失衡易導(dǎo)致低氧血癥，尤以重癥矽(塵)肺、過度肥胖、手術(shù)前測定肺功能顯著減退，并存慢性呼吸道疾患，在老年患者中更為常見。現(xiàn)將我院2016年50例WLL術(shù)中發(fā)生低氧血癥護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為2016年我院行WLL術(shù)中出現(xiàn)一過性低氧血癥患者，均為男性，年齡37～68歲，平均(55.1±5.48)歲；塵肺病診斷分期：壹期13例、貳期14例、叁期23例；術(shù)前合并癥：并發(fā)慢性阻塞性肺病者21例、支氣管痙攣者12例；肺功能通氣功能中度降低26例、彌散功能降低21例、小氣道阻力中度以上增加者29例；體質(zhì)量68～111 kg，平均(81.1±15.1)kg。灌洗方式：雙肺同期灌洗35例，單肺灌洗15例。塵肺診斷符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 70-2009)[1]，慢性阻塞性肺疾病符合1979年全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用體重指數(shù)判斷肥胖及超重[3]。

1.2 麻醉及灌洗方法 按照《大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程》進(jìn)行[4]，均在全麻狀態(tài)下插入雙腔支氣管導(dǎo)管施行WLL[5]。術(shù)中呼吸管理[6-7]，單肺通氣指標(biāo)：潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(f)10～12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，維持PaCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氣道壓在1.5～2.5 kPa，吸氧濃度100%。灌洗期間采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，間斷進(jìn)行動脈血?dú)夥治?。以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸力學(xué)、呼氣末二氧化碳分壓等指標(biāo)。灌洗液預(yù)熱至37℃，每次灌洗量1 000 mL，記錄每次回收量，觀察灌洗液顏色，灌洗術(shù)中3、6、9、12次末間斷正壓通氣交替負(fù)壓吸引，一側(cè)肺灌洗畢應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)20 min[8]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 患者一側(cè)肺或兩側(cè)肺灌洗畢，殘余液基本吸收，灌洗側(cè)肺呼吸音清晰，無干濕音，氣道壓接近術(shù)前水平，雙肺通氣90 min以上，但氧和指數(shù)下降，血?dú)夥治鯬aO2＜200 mmHg，吸氧濃度100%，判定為低氧血癥。

1.4 護(hù)理要點(diǎn)

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 ①入院后心理護(hù)理：塵肺患者多數(shù)來自于基層，文化程度不高，入院之前對于病情診斷困難，多方治療，花費(fèi)較多，故心理壓力較大，有的情緒低落，有的情緒煩躁，因此，護(hù)理人員應(yīng)給予極大的耐心與理解，熱情接待每一位患者，為他們講解入院后所要做的事情，怎樣配合醫(yī)生、護(hù)士做好治療、護(hù)理工作，以盡快安排肺灌洗術(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)。②呼吸功能鍛煉：塵肺患者就醫(yī)時，癥狀往往較重，合并慢性阻塞性肺疾病，要指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。縮唇呼吸：囑患者取坐位，雙手扶膝，吸氣時讓氣體從鼻孔進(jìn)入，每次吸氣后宜稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，然后用鼻子輕輕吸氣。吸氣和呼氣時間比為1∶2。腹式呼吸：取坐位或臥位，全身放松，一手放在前胸，另一手放在腹部，用鼻吸氣至不能再吸，稍屏氣后直接用口緩慢呼氣，吸氣時膈肌下降，腹部外凸，呼氣時膈肌上升，腹部內(nèi)凹，吸氣呼氣時間比為1∶2～1∶3、1∶4。按照以上方法練習(xí)3～4次/d，15～30 min/次，吸氣時默數(shù)1、2，呼氣時默數(shù)1、2、3、4，就能逐漸延長呼氣時間，降低呼吸頻率。呼吸功能鍛煉有利于灌洗后肺功能的恢復(fù)和肺部分泌物的排出。③正確霧化吸入，排痰治療：術(shù)前給予祛痰、擴(kuò)張支氣管的藥物，鼓勵患者進(jìn)行深而慢的呼吸，霧化吸入后進(jìn)行機(jī)械輔助排痰，20 min/次，2次/d，使用激素類藥物者，囑患者霧化吸入后溫水漱口。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理 ①患者平臥手術(shù)床上，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征、心電圖、指脈氧飽和度(SPO2)；準(zhǔn)備纖維支氣管鏡；將灌洗液加溫至37℃；常規(guī)配備麻醉誘導(dǎo)藥及麻醉維持藥[9]，協(xié)助麻醉醫(yī)師麻醉誘導(dǎo)、插管，判定雙腔管位置及兩肺分隔情況。②灌洗開始前，調(diào)整灌洗瓶高度，灌洗瓶置于距腋中線40 cm高處，引流瓶距腋中線60 cm低處。術(shù)中詳細(xì)記錄灌洗量，引流量、引流液顏色及混濁度，加快引流速度，密切監(jiān)測SPO2變化，及時采集動脈血標(biāo)本，若SPO2低于90%時停止灌洗，并實(shí)施純氧間歇正壓通氣，交替負(fù)壓吸引，提高氧分壓，并注意查看雙腔管位置是否準(zhǔn)確。對殘余量過大者，及時報告醫(yī)生處理。③及時應(yīng)用速尿、地塞米松、山莨菪堿、氨茶堿、甲基強(qiáng)的松等藥物，待兩側(cè)肺灌洗畢90 min左右，呼吸音清晰，氣道壓、肺順應(yīng)性恢復(fù)時，行動脈血?dú)夥治?，監(jiān)測pH、PaO2、PaCO2變化。出現(xiàn)低氧血癥時，繼續(xù)雙肺通氣，適當(dāng)進(jìn)行加壓通氣、負(fù)壓吸引，配合醫(yī)生解痙、祛痰、霧化吸入等藥物治療。④術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥時，需多次采集動脈血標(biāo)本，動脈血?dú)獠杉x擇橈動脈或股動脈，按壓5 min以上，并注意左右肢體交替采集。由于手術(shù)時間長，要加強(qiáng)肢體按摩活動，增加被動活動四肢次數(shù)，窩、肘部氣墊墊高。⑤配合醫(yī)生調(diào)整呼吸參數(shù)，加大潮氣量、呼吸頻率，應(yīng)用呼氣末正壓，以增加肺泡通氣量，防止肺萎陷，緩解缺氧，但要注意監(jiān)測血?dú)夥治黾半x子變化，觀察pH、PO2、PCO2、血鉀情況，避免潮氣量過大，出現(xiàn)通氣過度，呼吸性堿中毒，繼而出現(xiàn)低鉀血癥。⑥記錄液體入量及尿量，及時補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑦待患者血氧分壓達(dá)到或接近300 mmHg，符合停止麻醉?xiàng)l件時方可停止麻醉。拔管后抬高手術(shù)床，患者取半臥位，要鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，可進(jìn)行腹式呼吸提高通氣量，給予中、高流量面罩吸氧，監(jiān)測呼吸功能，對痰液較多，支氣管痙攣者及時應(yīng)用祛痰、平喘藥物。病情平穩(wěn)，返觀察室繼續(xù)吸氧監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

本組患者全部安全返回觀察室，并發(fā)酸堿失衡、低鉀血癥者10例，占20%，經(jīng)對癥處理緩解；在觀察室采用鼻導(dǎo)管吸氧SPO2低于90%，需繼續(xù)面罩吸氧者15例，占30%；心電圖出現(xiàn)一過性T波改變11例，占22%；心動過速9例，占18%。

3 討論

WLL是治療塵肺病有效的方法之一，由于用大量生理鹽水反復(fù)灌洗肺部，灌洗側(cè)肺間質(zhì)水腫，間質(zhì)負(fù)壓減少，增加小氣道陷閉傾向；術(shù)中肺泡表面活性物質(zhì)丟失，肺泡亦趨陷閉，加之肺充血，使肺容量減少及肺順應(yīng)性下降，均可導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)，肺內(nèi)靜-動脈分流增加，又因肺泡膜水腫增厚，增加彌散距離，影響氧合，而易發(fā)生低氧血癥。

3.1 術(shù)中產(chǎn)生低氧血癥的常見原因 ①術(shù)前因素：塵肺患者由于肺組織廣泛纖維化，呼吸功能不全，再加上合并哮喘、COPD等疾病，導(dǎo)致通氣功能、氣道阻力、彌散功能障礙；高齡與吸煙患者，氧儲備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆?；肥胖者橫膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代償能力更加有限，致通氣量不足[10]，麻醉期間或麻醉后更易發(fā)生氣體交換功能障礙而出現(xiàn)低氧血癥。②麻醉因素：氣管內(nèi)插管全身麻醉可致肺功能殘氣量降低，氣管插管對氣管黏膜的損傷和刺激引起氣管黏膜水腫，易造成呼吸道阻塞，肺泡有效通氣量降低；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，潮氣量小，使到達(dá)肺泡的氣流量相對不足；各種原因?qū)е職獾雷枇Ω呷绶置谖锒氯?，?dǎo)管扭曲，雙腔管位置移位，使氣流難以到達(dá)肺泡。③肺灌洗因素：肺灌洗本身是人為肺水腫，殘留量大，氣道壓高，殘余液吸收差，或出現(xiàn)支氣管痙攣，導(dǎo)致小氣道陷閉，呼吸道阻力增加，出現(xiàn)通氣、換氣障礙，且術(shù)中表面活性物質(zhì)丟失致肺不張，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降均可導(dǎo)致低氧血癥；其次術(shù)中加壓次數(shù)多，胸腔負(fù)壓減少及PEEP壓力過大，應(yīng)用時間長，可影響回心血量，致V/Q比例失調(diào)；灌洗后雙腔管支套囊過早放氣導(dǎo)致剛灌洗側(cè)肺通氣不足，均可引起低氧血癥。

3.2 護(hù)理體會 ①術(shù)前戒煙2周以上，督促患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高肺泡通氣量，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確霧化吸入排痰治療，對高體質(zhì)量、合并慢性阻塞性肺疾病、肺功能較差者充分抗炎、祛痰、解痙治療后再行肺灌洗。術(shù)前血氧低者，充分氧療。②對合并冠心病、高血壓者術(shù)前間斷或持續(xù)低流量吸氧，改善心肌供血和心臟功能，增強(qiáng)對麻醉灌洗的耐受力。③術(shù)中密切觀察，對容易出現(xiàn)低氧血癥者術(shù)中注意呼吸參數(shù)調(diào)整、加大吸氧濃度，及時監(jiān)測血?dú)夥治黾半x子變化；注意加快引流速度，縮短引流時間；對殘余量較大者要控制灌洗量；及時解除支氣管痙攣，清除呼吸道分泌物；及時應(yīng)用Vit-C、速尿、654-2、地塞米松、氨茶堿、氨溴索、激素等藥物，促進(jìn)殘余液排出及吸收，加速肺順應(yīng)性恢復(fù)，降低氣道阻力；延長雙肺通氣時間；避免雙腔管套囊過早放氣。④因術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，為了提高血氧分壓往往會加大通氣量，潮氣量過大導(dǎo)致通氣過度出現(xiàn)呼吸性堿中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)低鉀血癥。故對低氧血癥者要適當(dāng)調(diào)整潮氣量，避免出現(xiàn)酸堿失衡、離子紊亂，并注意補(bǔ)充血容量、離子平衡，記錄液體出入量。⑤術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥者大多手術(shù)時間較長，為防止血流緩慢導(dǎo)致靜脈血栓形成的風(fēng)險，要增加被動活動四肢次數(shù)；動脈采血部位最好選用上肢橈動脈、左右肢交替，按壓時間不能低于5 min，以防靜脈炎、靜脈血栓的形成。

低氧血癥是大容量肺灌洗術(shù)中常見并發(fā)癥，術(shù)前要充分準(zhǔn)備，術(shù)中做好預(yù)防，細(xì)致周到的護(hù)理，及時診治，是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。

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2017-01-04)

1005-619X(2017)05-0546-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.044

066100 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局北戴河職業(yè)病防治院