趙雅寧

一例腎移植術(shù)后并發(fā)急性消化道出血的護(hù)理

趙雅寧

本文通過對1例腎移植術(shù)后第16天并發(fā)急性消化道出血患者的病情觀察，積極配合搶救，及時止血、補(bǔ)充血容量，預(yù)防感染，加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者得到有效救治。

腎移植術(shù)后；急性消化道出血；護(hù)理

腎移植已成為終末期腎病的重要治療手段，很多患者通過腎移植實(shí)現(xiàn)了腎功能恢復(fù)，生活質(zhì)量得到大幅改善。但由于腎移植患者的特殊性，消化道出血的發(fā)生率仍高于正常人群，?？晌＜耙浦材I功能及患者生命。我院于2016-04-23收治1例慢性腎功能不全尿毒癥期患者，行腎移植術(shù)后，并發(fā)急性消化道出血，經(jīng)過積極救治及精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，31歲，主因“慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性高血壓”于2016-04-23入院，于當(dāng)日19：15在全麻下行急診腎移植術(shù)，術(shù)后給予大劑量激素沖擊治療、抗感染、抑酸、活血、利尿等治療。術(shù)后第4天尿量減少、肌酐升高，診斷：腎移植后急性排異反應(yīng)，給予抗人T淋巴細(xì)胞兔免疫球蛋白100 mg靜滴，1次/d，共10 d。2016-05-09晨起出現(xiàn)便血、嘔血，診斷：急性消化道出血、失血性休克。給予補(bǔ)充血容量、止血、抗休克治療，當(dāng)日22：00在局麻下行經(jīng)右股動脈胃左動脈栓塞術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗休克、補(bǔ)充血容量、止血、抑酸、保肝、靜脈營養(yǎng)支持等治療。2016-06-03行膀胱鏡檢查拔除雙J管。2016-06-07出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 生命體征是評判循環(huán)容量的重要指標(biāo)。注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的改變。記錄每小時尿量，觀察嘔血、黑便的顏色、量、氣味及皮膚、口唇、指甲、肢體末端顏色及溫度的變化。如患者面色蒼白、口唇發(fā)干、四肢厥冷、煩躁不安，甚至反映遲鈍、意識模糊、少尿、無尿等癥狀，說明患者出血在繼續(xù)，導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克等[1]。該患者于2016-05-09。9：30出現(xiàn)全身酸痛、煩躁，四肢末梢發(fā)涼，當(dāng)時心率85次/min，血壓110/80 mmHg(較既往血壓140/90 mmHg有所下降，1 mmHg＝0.133 kPa)，血氧飽和度99%，體溫36.3℃。之后排暗紅色稀便一次量約150 mL，間斷嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物及血塊，立即給予抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔及呼吸道的分泌物，防止誤吸。給予氧氣吸入。留取血標(biāo)本，做交叉配血試驗(yàn)，急查血常規(guī)：RBC 1.44×1012/L，HGB49g/L，HCT0.17，G74.1% ，WBC 34.11×109/L。急查便常規(guī)＋便潛血：便潛血＋，轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗(yàn)＋。給予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察患者嘔血及便血情況，動態(tài)復(fù)查血紅蛋白，記錄24 h尿量。

2.2 迅速補(bǔ)充血容量

2.2.1 建立靜脈通路 迅速建立靜脈通路是急救的關(guān)鍵，能夠保證有效輸入身體必須的藥物和擴(kuò)容液體。該患者給予右頸內(nèi)靜脈置管，定時測量中心靜脈壓，為補(bǔ)液擴(kuò)容做依據(jù)。補(bǔ)液過程中，注意液體滴速，防止肺水腫及心衰的發(fā)生。

2.2.2 輸血及止血藥物的應(yīng)用 輸血前嚴(yán)格執(zhí)行《輸血管理規(guī)定》中的“三查八對”及“八不接”制度，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，輸血醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行雙人簽名制度。輸血過程中，觀察患者有無局部或全身反應(yīng)，如皮疹、寒顫、發(fā)熱、患者的主訴；觀察患者心率、血壓、呼吸等生命體征?；颊哐氐?，給予靜脈輸入去白懸浮紅細(xì)胞提升血色素，病毒滅活新鮮冰凍血漿、人血白蛋白靜滴維持血漿膠體滲透壓，血小板靜滴提升血小板，去白冷沉淀凝血因子糾正凝血功能障礙。該患者血鉀高，輸入大量庫存血更易引起高血鉀，給予碳酸氫鈉注射液、極化液促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，必要時進(jìn)行床旁血濾?；颊哐獕浩椒€(wěn)時，給予利尿劑，促進(jìn)鉀離子降低。給予冰質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液250 mL+去甲腎上腺素注射液20 mg，50 mL鼻飼1次/h，云南白藥1 g鼻飼3次/d，注射用奧美拉唑鈉40 mg靜滴，3次/d，奧曲肽0.6 mg持續(xù)靜滴24 h。

2.3 積極配合搶救 患者出現(xiàn)緊急病情變化時，護(hù)理人員首先要保持冷靜，依據(jù)搶救護(hù)理程序進(jìn)行操作，動作熟練，忙而不亂，緊密配合，爭分奪秒的搶救患者的生命。該患者于2016-05-09 20：00神志突然喪失，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，有少許暗紅色血液自口腔溢出，出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，血壓由110/70 mmHg左右迅速下降至76/45 mmHg，心率上升至146次/min，隨后血壓測不到，瞳孔擴(kuò)大至直徑5 mm，立即將床頭搖平，建立口咽通氣道，吸凈溢出血液，行人工胸外按壓，人工氣囊輔助呼吸，靜脈推注鹽酸腎上腺素2 mg，加快輸血速度，患者約在2 min后血壓上升至125/90 mmHg，之后繼續(xù)上升至140/100 mmHg，呼吸節(jié)律恢復(fù)，神志逐步恢復(fù)，瞳孔直徑2 mm。

2.4 用藥的觀察及護(hù)理 患者急性消化道出血后給予補(bǔ)充血容量、止血、抑酸等治療后，病情未緩解，仍有間斷嘔血及黑便，便血量共約740 mL，嘔血約100 mL，復(fù)查血常規(guī)提示RBC 1.08×1012/L，HGB 35 g/L，HCT 0.1，輸血治療效果差。于2016-05-09 22：00在局麻下行經(jīng)右股動脈胃左動脈栓塞術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗休克、補(bǔ)充血容量等治療，密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，注意觀察出血情況是否緩解，手術(shù)部位加壓制動24 h，注意觀察指端溫度和足背動脈搏動，注意觀察穿刺點(diǎn)有無出血，如有異常及時處理[2]。

2.5 飲食護(hù)理 治療恢復(fù)的過程中，要嚴(yán)格控制患者的飲食情況，避免不合時宜的飲食造成患者不適，甚至導(dǎo)致患者再次出血、病情加重的情況發(fā)生[3]?；颊哂?016-05-15病情基本穩(wěn)定，無血便及柏油樣便，消化道內(nèi)出血停止。出血停止24 h后可進(jìn)食，從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食、軟食和正常飲食，少量多餐，防止食物過熱、過量，誘發(fā)再出血[4]。做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時清除口腔內(nèi)的血液，預(yù)防感染，增進(jìn)食欲。給予質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉棉球口腔護(hù)理，2次/d。

2.6 心理護(hù)理 腎移植患者為終末期腎病患者，因患病時間長，體質(zhì)虛弱，加上醫(yī)療費(fèi)用高，心理壓力大，對每小時尿量的多少特別關(guān)注，情緒隨著尿量的變化而波動[5]。加之術(shù)后并發(fā)急性消化道大出血，患者容易產(chǎn)生恐懼、絕望的心理。我們通過與患者交談，耐心解釋病情，對患者的每一點(diǎn)進(jìn)步給予鼓勵、表揚(yáng)，減少驚慌恐懼心理，使患者安心治療，早日康復(fù)。

3 健康教育

腎臟移植患者預(yù)后很大程度上與患者的自我保護(hù)意識有密切相關(guān)性，健康教育使患者對自身疾病有了全面認(rèn)識，且增強(qiáng)患者自我管理能力，并熟練掌握自我護(hù)理的知識和技能，而患者對腎移植知識了解越多則自我護(hù)理能力相對越高，所以健康教育具有重要意義[6]。告知患者腎移植手術(shù)成功只是一個起點(diǎn)，出院后必須做好自我管理，每日自測并記錄好體溫、體質(zhì)量、血壓、飲食及尿量等[7]，嚴(yán)格按照醫(yī)囑長期服用免疫抑制藥物，不得擅自增減藥量。一周后來門診復(fù)查腎移植術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)。注意保護(hù)移植腎，防止著涼感冒。

4 小結(jié)

腎臟移植手術(shù)是終末期腎病患者最常用的治療手段之一，可讓患者擺脫長期透析的痛苦，提高其生活質(zhì)量[8]。但因手術(shù)的特殊性，使消化道出血的發(fā)生率高于正常人群。上消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當(dāng)可危及生命[9-10]。該患者于腎移植術(shù)后第16天并發(fā)急性消化道出血，我們通過密切觀察病情，積極地配合醫(yī)生搶救治療，及時止血、補(bǔ)充血容量，預(yù)防感染，使患者得到有效救治。通過對患者的心理護(hù)理，飲食護(hù)理，有效消除患者的心理障礙，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

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2017-01-19)

1005-619X(2017)05-0541-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.041

066100 北戴河療養(yǎng)院