吳文婷，張繼榮

健康是每個人都應該有的經歷，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)對健康的定義為“身體上、精神上和社會上的完好狀態(tài)......”，但這是一種較為抽象的概述，當涉及收集與健康、評價、衛(wèi)生干預計劃和結局描述有關的信息時沒有人使用該定義[1]。直到2001年5月，WHO頒布的《國際功能、殘疾和健康分類》[2](International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)，從生物-心理-社會的角度來分析健康與功能狀態(tài)、殘疾及環(huán)境之間的相互關系，建立了健康、功能和殘疾的新模式，提供了全面標準的描述功能和殘疾的架構和語言，使健康相關信息更為具體及實用。WHO號召各成員國去應用ICF除了在醫(yī)療衛(wèi)生外，還有教育、保險、勞動、健康與殘疾政策、統(tǒng)計等方面。作為標準分類，ICF共擁有1454個類目，由于其分類詳盡且比較復雜，以致無法在日常實踐中應用，所以促成了WHO與德國WHO國際分類家族合作中心ICF研究分中心開發(fā)ICF核心分類組合，致力于臨床實踐中。

1 ICF分類的結構及編碼

ICF將功能成分和環(huán)境因素進行分類與分組并以等級形式排列，包括功能和殘疾、背景性因素兩部分，身體結構(s)和功能(b)、活動與參與(d)、環(huán)境因素(e)、個人因素四個成分；在分類成分中，章代表第一級水平，每一章又進一步依次分為二級、三級、四級類目。ICF分類編碼由代表各成分的字母做前綴和其后的數(shù)字編碼組成，1位數(shù)字代表第一級或章分類，3位數(shù)代表第二級分類，4位數(shù)代表第三級分類，5位數(shù)代表第四級分類，例如b280為身體功能的二級類目，描述痛覺。每一個類目表示某一特定健康狀況，對類目的定義和包含事項的解釋描述了其含義，在描述功能時，詳細程度隨著后續(xù)類目的增加而提高。

1.1 ICF限定值 一個完整的編碼由分類編碼及至少在其小數(shù)點后緊接一位數(shù)字(限定值)共同組成。限定值用來衡量功能或殘疾問題的嚴重程度，ICF類目主要由(0～4、8、9)七個限定值來限定，在身體功能與結構及活動與參與的一級限定值中描述時，0代表沒有損傷、1代表輕度損傷、2代表中度損傷、3代表重度損傷、4代表完全損傷、8代表未指定，表示沒有充分的信息確定損傷的嚴重性，9代表不適用，表示此類目不適用于該患者；在環(huán)境因素中只用一級限定值進行量化，限定值代表環(huán)境對功能的不利因素(點號.表示)或有利因素(加號+表示)影響的程度，例如e310+4描述直系親屬家庭環(huán)境為有利因素。

2 ICF核心分類組合

ICF核心分類組合是從完整的ICF框架中選擇出與評估和報告特定健康狀況或衛(wèi)生保健情境的功能信息最為相關的類目列表[3]，用于評定罹患特定疾病(如腦卒中)或處于特定衛(wèi)生保健情境中(急性期、亞急性期和慢性期)患者的功能，是提高ICF臨床實踐效用的實用工具，用于健康狀況和保健的全部過程。

2.1 ICF核心分類組合類型

2.1.1綜合版ICF核心分類組合 綜合版ICF核心分類組合包括上百條從第一級水平到四級水平的類目，在同時患有多種疾病狀態(tài)人群的研究中，能夠全面詳盡地描述功能，由于類目廣泛，在臨床實踐中應用描述功能是耗時、耗力的，但提供了完整的跨學科功能評估[1]。尤萌等[4]利用綜合版腦卒中ICF核心組合中涉及功能成分的類目進行研究，探討腦卒中相關功能類目之間的關系，繪制ICF腦卒中核心分類組合的功能地形圖，為腦卒中的傷殘評定提供科學理論依據。Beatrice等[5]研究發(fā)現(xiàn)利用綜合版職業(yè)康復ICF核心組合探索脊髓損傷患者的職業(yè)情況被證實是有效的。

2.1.2簡明版ICF核心分類組合 簡明版ICF核心分類組合來源于綜合版ICF核心分類組合，大多包含20～30個類目，僅適用于簡單功能評估或單一學科環(huán)境中，可以作為評估和報告臨床實踐和研究中功能和健康的最低標準。若要對功能其他領域進行更詳盡描述，或使用第三級或第四級水平類目信息，可以從相應的全套ICF核心分類組合中選擇類目附加到簡明版中，即稱為擴展簡明版核心分類組合[1]。鐘易等[6]研究得出乳腺癌ICF核心分類組合具有較好的信度、效度及可行性，可作為我國乳腺癌患者生活質量的測評工具之一。韓東等[7]應用簡明版腦卒中ICF為理念和量表作為指導，以患者的訴求為中心，制定個性化的作業(yè)治療方案，能更有效地達到康復目標，提高患者的日常生活能力。

2.1.3通用版ICF核心分類組合 2013年WHO對德國1998年國民健康訪問和檢查研究、美國2007/2008年國民健康營養(yǎng)調查及ICF核心組合研究中的數(shù)據進行分析，最終開發(fā)出ICF通用組合[8]，僅包括7個類目，其描述普通人群及臨床學科最共性的基本功能問題，目的在于提供最簡化而且疾病間通用的ICF臨床評估工具，可用于各類疾病功能改變的橫向比較。在臨床質量控制、衛(wèi)生服務規(guī)劃、資源配置、衛(wèi)生政策制定及保險報銷等方面，需要人群的功能信息作為評價指標[9]，而該組合實現(xiàn)了收集不同健康狀況、環(huán)境、國家與人群的功能信息的通用性及可比性，故對衛(wèi)生統(tǒng)計與公共衛(wèi)生意義重大。丁慧等[10]將ICF通用組合應用于三級綜合醫(yī)院康復護理中，發(fā)現(xiàn)其易于護理人員理解和掌握，可幫助護理人員制定針對性的康復護理措施，促進患者康復，驗證了其可行性及易用性。高秋野等[11]對ICF通用組合行前瞻性、多中心、大樣本隊列研究，證明該組合類目在評估者間及評估者內信度良好。

2.1.4 康復組合(Rehabilitation Set) 2014年開發(fā)出的ICF康復組合[12]是通用組合的擴展版本，共有30個類目，由通用組合7個類目、15個與功能障礙相關的類目和8個與持續(xù)康復護理相關的的類目組成，是世界各地的物理與康復醫(yī)學(Physical and Rehabilitation Medicine,PRM)協(xié)會密切合作制定出收集功能相關信息的合適工具，評估不同醫(yī)療情境的臨床人群及描述治療過程中變化的功能水平，可作為日常實踐報告的基礎及實施電子健康記錄標準功能信息的起點[13]，目前關于該組合應用的相關文獻較少。

2.1.5 ICF-CY核心分類組合 上述各分類組合均用于成人，WHO在2007年頒布的兒童與青少年版《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning, Disability, and Health: Children & Youth Version,ICF-CY)，共含1685個類目，2013年完成國際中文版的翻譯和標準化工作[14]。ICF-CY更具針對性和指導性的描述兒童不同生長時期的健康和健康相關狀況，為兒童康復的發(fā)展奠定了理論基礎，專家們密切合作開發(fā)出ICF-CY核心分類組合，為兒童的功能評定、功能診斷、功能干預提供了適用于臨床的方法和工具。2014年3月發(fā)布的腦癱ICF-CY核心分類組合，是首個基于ICF的腦癱兒童評定工具[15]，可描述各種類型腦癱的全部功能水平。邱霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，利用簡明版腦癱ICF-CY核心分類組合描述腦癱兒童的功能，是可靠、有效的，具有良好的臨床實用價值。

3 應用進展

自WHO發(fā)布ICF以來，ICF不僅成為國際上公認的描述和評估功能的標準，而且在臨床和整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)的應用也得到推行。ICF在健康保健領域，已被美國、澳大利亞、加拿大及歐洲等眾多國家所采用，而且已被證明在臨床和康復實踐層面[17]、在服務提供和賠償層面以及政策和計劃制定層面上的應用是適合和可行的[18-19]。在“2014～2021年全球殘疾行動計劃”中[20]，ICF已被WHO推薦作為收集關于功能和殘疾的綜合信息的框架，最終是為了加強和擴大小兒康復、輔助技術、援助和支持服務以及社區(qū)康復等方面。此外，ICF在康復實踐中已經被納入了WHO和國際物理和康復醫(yī)學學會(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,ISPRM)的協(xié)作計劃，即制定和實施一種國家模式[21]，包括合適的臨床數(shù)據收集工具的規(guī)定。ICF核心分類組合與ICF臨床檢查表都是ICF作為臨床功能評定的實用工具，迄今為止，已經開發(fā)出神經系統(tǒng)、心肺及肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、職業(yè)康復等33種ICF核心分類組合，每個組合都有綜合版和簡明版，其中新近開發(fā)的腦癱ICF-CY核心分類組合在國內外也得到初步研究及驗證，針對聽力喪失的核心分類組合目前國內文獻中尚未搜集到相關報道，下肢截肢的ICF核心分類組合仍在研究中[1]。ICF核心分類組合、通用組合及康復組合，都是基于多階段國際的共識程序而制定[22]，ICF核心分類組合使相關研究者能夠更加實際地將ICF應用于臨床和研究。Mueller等[23]研究表明，急性期及亞急性期 ICF核心分類組合與康復護理高度相關，提出將護理措施與 ICF核心組合鏈接是剖析護理工作的一種切實可行的方法。ICF通用組合及康復組合的建立，目的是用于各種疾病功能障礙的臨床評估、指導干預等。王文宗等[24]利用ICF康復組合即功能障礙組合(ICF Disability Set)的臨床研究得出，該組合能準確描述患者的功能障礙和反映其療效評估，是有效的臨床評定工具。在使用康復組合時，應以通用組合7個類目為基礎，同時在其他23個類目中選取與特定功能障礙相關的類目，兩部分組合后形成評估特定功能障礙的ICF功能障礙組合，即“7+n”的應用模式[25]，還可以結合特定的ICF核心分類組合共同描述功能。基于先前的研究，通用組合作為跨越臨床人群、時間和環(huán)境，作為促進功能和健康信息標準化的一個好起點，與ICF康復組合有望成為監(jiān)測臨床、服務和公共衛(wèi)生層面干預措施影響的最低標準，使功能報告標準化，有助于在衛(wèi)生系統(tǒng)內部和系統(tǒng)之間比較健康和衛(wèi)生相關數(shù)據，這也是使用ICF通用和康復組合作為國際上在臨床和康復實踐中全面實施ICF的主要動機。

4 不足與展望

ICF核心分類組合在國外已普遍應用，國內康復及相關領域的專業(yè)人士已逐漸參與ICF的發(fā)展和應用，但ICF的應用進展相對比較緩慢，尚未進入臨床廣泛應用階段。已開發(fā)出的核心分類組合，在臨床實踐的應用中存在如下限制：①限定值。限定值的使用具有一定主觀性，必然產生評定者之間的信度問題，我們需要做更多的工作降低信度決定因素(如不同的環(huán)境、不同的衛(wèi)生專業(yè)和培訓水平)的影響。②耗時過多。除了通用組合被驗證平均需耗時約6min外，其它大多核心分類組合應用于臨床實踐中耗時均需1～2h。Bautz-HolIer等[26]研究發(fā)現(xiàn)，腰背痛的ICF核心組合的臨床應用中每個病例所花費的時間平均需48min，其中22%的病例評定超過1h，5%的病例評定甚至超過90min。而兒童，尤其是低齡兒童配合程度較差，如臨床上應用ICF-CY進行評估，其時間耗費可能更長，增加工作力度。③類目不足。如將脊髓損傷ICF核心組合直接應用于護理領域仍有爭議，因為脊髓損傷核心組合中含有一些與護理不相關的類目，而一些反映脊髓損傷護理實踐的類目又被排除在外[27]；目前針對炎癥性腸病的ICF核心分類組合中的評定類目國內外尚未達成共識。④人們對ICF的框架理論認識不夠，應用ICF核心分類組合的信念缺乏。⑤針對特定功能障礙(如吞咽功能障礙、上下肢功能障礙)，可從相關核心分類組合中挑選出最相關類目量表去評定功能，但其信度和效度需要更多的研究去驗證。

縱觀國內外應用現(xiàn)狀，ICF核心分類組合的臨床實踐應用已經由康復醫(yī)學延伸至護理學、臨床法醫(yī)學及康復教育等領域，為將ICF更好地應用于臨床實踐，需要ISPRM、世界各地的PRM協(xié)會等的積極支持和密切合作，充分考慮不同國家的文化差異和文化適應，克服應用難題，針對一系列的健康狀況開發(fā)出更多更完善的ICF核心分類組合。在護理領域，將ICF核心分類組合應用于標準化護理術語，加快護理術語標準化體系的構建，促進國際護理術語體系發(fā)展，使護理信息在不同機構中無障礙地交流，從而加快護理學在大數(shù)據時代全球化信息共享的進程；在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的各級醫(yī)療管理機構、臨床科室以及社區(qū)層面，能夠使ICF通用組合及康復組合得到應用和推廣，以致于在康復管理層面，面對更為具體和復雜的病例，能夠在多學科協(xié)作基礎上，各級醫(yī)療機構相互配合，形成系統(tǒng)的管理過程，目的是更好地從多個層面為患者提供康復服務；并期待相關部門教育工作者們可以將ICF納入未來醫(yī)生的培訓計劃，提倡對醫(yī)療衛(wèi)生保健相關人員施行健康信念模式教育[28]，提高對ICF的知識水平和信念水平，為日后廣泛運用ICF核心分類組合于臨床實踐中奠定思想，為此激勵臨床醫(yī)生，將ICF納入到臨床實踐和研究中提高我們的治療質量，豐富我們的專業(yè)?？傊?，ICF提供了一種統(tǒng)一的標準和框架來描述健康狀態(tài)，它必然會是未來臨床工作的發(fā)展趨勢，ICF核心分類組合在臨床應用中的不足并不限于本文所述，需要更多國家、更多人密切合作，通過更多可行的研究去發(fā)現(xiàn)和克服，共同制定和完善ICF核心分類組合及相關臨床使用指南，推動ICF在衛(wèi)生系統(tǒng)各領域中應用，最終使ICF成為在醫(yī)療衛(wèi)生保健體系中必不可少的部分。

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