蔡明 劉建民

(1第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經外科，上海 200433; 2解放軍第251醫(yī)院神經外科，河北 張家口 075000)

·綜述·

*通訊作者：劉建民，主任醫(yī)師， E-mail:liu118@vip.163.com

脊髓栓系手術治療新進展

蔡明1,2劉建民1*

(1第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經外科，上海 200433;2解放軍第251醫(yī)院神經外科，河北 張家口 075000)

脊髓栓系; 手術

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome, TCS)指由于各種原因造成的脊髓縱向牽拉、圓錐低位、脊髓發(fā)生缺血缺氧性病理改變而引起的神經損害癥候群，包括下肢感覺運動功能障礙、畸形、大小便功能障礙等[1]。

TCS與許多疾病有關，包括脊柱畸形、脂肪瘤、感染及腫瘤，甚至骶尾部的皮膚竇道、血管痣及毛發(fā)異常生長等。手術是治療TCS的唯一手段。通過手術能消除脊髓的張力，以避免或減輕神經功能損害。手術能保護患者現(xiàn)有神經功能、改善患者損傷的神經功能。手術原則是在保證重要脊髓神經功能的前提下，最大限度地松解脊髓栓系，降低腰骶段脊髓和神經的張力[2]。

TCS的手術治療需制定個性化手術治療方案。即根據(jù)患者術前MRI、超聲、尿動力學、電生理等檢查，及是否合并脊膜膨出、脊髓縱裂、脂肪瘤等情況的自身特點設計手術方案。TCS手術適應癥包括：①感覺功能障礙，如腰痛或下肢痛等；②神經運動功能，如一側下肢活動不利等；③膀胱功能障礙，如排尿困難等。研究[3]認為：這些癥狀一旦出現(xiàn)就需要盡早手術治療。現(xiàn)對近年脊髓栓系手術的發(fā)展作一綜述。

一、胎兒神經管缺陷的手術治療

對胎兒的先天畸形進行手術干預，風險極大。因此需要多專業(yè)協(xié)調一致的努力。Mitchell等[4]報道對經產檢確定為先天性開放性脊柱裂胎兒，進行宮內修復。但Tubbs等[5]認為宮內修補脊髓脊膜膨出并不能改善下肢的功能，而且還會引起其他并發(fā)癥的風險。目前宮內修補術還不能作為脊髓脊膜膨出治療的常規(guī)方法。

二、脊髓栓系松解術

脊髓栓系松解術是TCS首次治療的首選方案。手術中探查終絲與周圍組織關系，形成栓系的原因。探查并仔細分離兩側粘連，充分保護脊神經，直至分離到尾端栓系部位。明確無神經發(fā)出后，于終絲最低點分離栓系并止血徹底。

難以辨別終絲和神經時，可根據(jù)神經電生理監(jiān)測判斷。術中神經電生理監(jiān)測能有助于保護神經組織的功能，防止術后神經損傷[6-7]。

脊髓栓系松解的目的是在最大限度保護神經功能的基礎上,盡可能做到脊髓圓錐和馬尾神經的松解和釋放[8]。在松解過程中，也應適可而止。手術激惹也可導致術后出現(xiàn)大小便功能障礙、會陰區(qū)感覺異常等可能的并發(fā)癥。足夠且適當?shù)乃山馐鞘中g成功的關鍵[9]。顯微技術能使神經功能恢復收益[10]。手術過程中最重要的是要完整縫合硬膜并防止脊髓再栓系[11]。

脊髓再栓系是該手術術后常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術后3～12個月。預防再栓系的方法有：①手術止血更加徹底，閉合硬膜前一定沖洗干凈，避免血性腦脊液；②術后術腔內注入地塞米松；③脂肪瘤大部分切除后殘余創(chuàng)面較大時需縫合，可避免術后粘連；④使用人工脊膜修補硬膜，行硬脊膜囊擴大成形術，避免脊髓、神經根與周圍結構接觸粘連，有利于防止再栓系；⑤術后患者俯臥位，防止患者脊髓漂移，形成再栓系。

TCS疾病復雜，臨床的機制與癥狀體征有較大差異。脊髓有可能由于多條神經根、馬尾神經和終絲共同作用，出現(xiàn)橫向和縱向牽拉二種力量。這類患者實行傳統(tǒng)手術切斷終絲時，不注意松解橫向牽拉，部分脊髓上移，反而使橫向牽拉力量加大導致手術失敗。這也是脊髓栓系松解術的手術局限。

此外，也有報道應用神經內鏡在治療脊髓栓系中取得較好效果，但其對病理種類的選擇仍難以廣泛普及[12]。

三、脊柱截骨術

脊柱縮短截骨術應用于先天性脊柱側凸合并脊髓栓系的治療，能有效緩解脊髓張力同時提高側彎的矯正率[13]。由于瘢痕的形成及蛛網膜的粘連，復發(fā)性TCS再次行脊髓栓系松解術的難度和風險都顯著增大，也可行脊柱縮短截骨術。脊柱縮短截骨術是在胸腰椎交界處作15～25 mm截骨[14]，其具有安全性和有效性，值得臨床推廣[15]。

但脊柱截骨術適用于椎體已骨化成熟的青少年及成人。同時脊柱截骨術截出單個椎體，也易引起脊髓損傷。脊柱截骨術的應用還需要進一步研究，以確定其治療的有效性及患者的長期收益。

四、脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術

脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術治療TCS的理論基礎是通過縮短脊柱的長度，緩解脊髓的異常牽拉。我國第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院最先應用并逐步開展。在臨床應用時，為達到更好的減壓效果，脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術通常與多節(jié)段椎間盤切除術、多節(jié)段截骨術相結合。通過每個節(jié)段4～5 mm的縮短，達到對整個栓系脊髓的減壓[16]。

該術式的優(yōu)勢[16]是：①對多個節(jié)段收到牽拉的脊髓進行均勻的減壓，使減壓的范圍同脊髓損害的范圍相一致；②該手術不打開硬脊膜囊，通過改變脊髓周圍的結構，達到脊髓的直接軸性減壓，降低神經損傷，椎管內感染以及再栓系發(fā)生率。

但脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術所需節(jié)段較多，對腰椎活動影響較大。長節(jié)段脊髓固定也造成較大的手術損傷。其臨床效果也需分析更多的患者資料以及更長時間的隨訪數(shù)據(jù)，才能得出確切的結論。

五、手術時機及小結

目前大家認為脊髓栓系癥狀一旦出現(xiàn)就需要盡早手術治療。但對于MRI確診為TCS但無癥狀的患者，是否都需進行預防性手術治療？預防性脊髓栓系松解術可以最大限度保護現(xiàn)有的神經功能，防止將來出現(xiàn)不可逆的神經功能障礙。但是考慮到手術后并發(fā)癥發(fā)生率，是否進行預防性手術還有爭議。Yamada等[17]不提倡預防性的手術,因為終絲切斷的位置必須在靠近圓錐的部位進行,可能產生各種并發(fā)癥。Koyanagi等[18]提倡預防性栓系松解術。Vander等[19]預測由于手術技術的提高及更先進設備的使用，對無癥狀的患兒(脊髓低位或脊髓栓系)行預防性手術也越來越被接受 。周峰等[20]認為兒童脊髓栓系早期手術治療能取得較好的預后，待患兒出現(xiàn)明顯并發(fā)癥后再手術的效果較差。

由于幼兒的表述能力有限，加之TCS本身呈慢性病程，起病隱匿，因此，TCS很難在早期確診，臨床發(fā)現(xiàn)時往往已很重，錯過了最佳治療時機。所以目前大多數(shù)學者[21-23]認為由于神經損害的發(fā)生和發(fā)展具有不可預測性，神經損害又具有不可逆轉的特點。因此贊同對無癥狀的脊髓栓系患者預防性手術。

目前主流觀點認為手術應該盡早實施，但具體在什么年齡段，尚存在爭議。Kanev等[24]則主張在患兒出生后1～3個月實施手術為宜。Kang等[25]認為手術越早越好，這樣患兒的癥狀可獲得改善，至少維持不變?？紫橐绲萚26]認為患兒應在TCS出現(xiàn)癥狀前手術，手術年齡以2～6個月為宜。早期預防性手術時機目前尚未有統(tǒng)一觀點。

TCS病情復雜，可于任何年齡段發(fā)病，由于病理類型及年齡的不同,其臨床表現(xiàn)各異。通過臨床癥狀和影像學資料，早期明確診斷，積極手術。希望我們努力研究TCS手術治療新方法，在各類先進輔助技術支持下，為患者制定個體化手術方案和治療措施，使更多患者從中受益。

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蔡明，主治醫(yī)師， E-mail:cmfn2002@163.com

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