郭見 黃國棟 李維平

(1廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510182; 2深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000)

·綜述·

*通訊作者：黃國棟，主任醫(yī)師，E-mail: jxgd211@163.com

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療新進(jìn)展

郭見1黃國棟2*李維平2

(1廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510182;2深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000)

神經(jīng)內(nèi)鏡; 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤; 微創(chuàng)

一、背景

鞍上區(qū)屬于中顱底的一部分，其主要鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、鞍膈、前床突等，周圍由視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、垂體柄、海綿竇等包繞，是顱底較為復(fù)雜的區(qū)域。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，是該區(qū)域常見的良性腫瘤之一，占顱內(nèi)腦膜瘤的5%～10%，臨床主要表現(xiàn)為腫瘤侵犯視神經(jīng)或視交叉引起的視力視野障礙[1]，一般先表現(xiàn)為單側(cè)視力受損，其后雙側(cè)視力視野下降。單側(cè)視力下降占50%，雙眼視力下降占55%，眼底檢查可見原發(fā)視乳頭萎縮。頭痛時(shí)是本病的另一常見癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為精神障礙，如嗜睡、記憶力下降，可能與腫瘤壓迫額葉底面有關(guān)。極少數(shù)患者可表現(xiàn)為垂體瘤的內(nèi)分泌功能障礙，如性欲減退、閉經(jīng)等，可能與腫瘤壓迫垂體導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂。本病的診斷主要根據(jù)影像表現(xiàn)，頭顱MRI上主要表現(xiàn)為清晰的腫瘤邊界，和垂體分界清楚，垂體柄位置正常。矢狀位可見明顯的腦膜尾征、強(qiáng)化均勻、密度較骨質(zhì)低，少數(shù)病理可見骨質(zhì)破壞。頭顱CT可表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)破壞、骨板彌漫性增生。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)上腫瘤和鞍結(jié)節(jié)的位置可將鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤分為三種類型：單純鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)和鞍隔結(jié)合型腦膜瘤、單純鞍隔腦膜瘤，不同的腦膜瘤分型可指導(dǎo)不同的手術(shù)方式[2]。病理類型和普通的腦膜瘤大致相同，主要有：內(nèi)皮型(40.0%)，合體細(xì)胞型(20.0%)，纖維型(5.7%)，砂粒體型(5.7%)，血管瘤型(5.7%)，混合型(22.8%)[3]。其治療方式和其他腦膜瘤一樣，盡可能的手術(shù)全切。如未能全切，次選治療可放療或者再次手術(shù)。

二、手術(shù)入路

主要有經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路(pterional or extended pterional approach)、經(jīng)眼瞼入路(trans-eyelid approach)、眶上鎖孔入路(supra-orbital keyhole approach)、縱裂入路(anterior interhemispherlc approach)和神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路(endoscopic endonasal surgery, EES)。對(duì)于手術(shù)入路的選擇目前爭議較多，但無論何種入路詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估是必要的。腫瘤的大小、位置、形狀、與周圍頸內(nèi)動(dòng)脈及視交叉的關(guān)系；垂體MRI腫瘤的分型[2]；是否伴有骨質(zhì)破壞、是否有腦內(nèi)侵犯、術(shù)前是否已經(jīng)手術(shù)治療或者放療等[4]。

1.翼點(diǎn)入路：治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最早可追溯到1901年。經(jīng)過多年的發(fā)展其技術(shù)已達(dá)到了很成熟的地步，該入路暴露空間較大，開顱范圍廣，是顱底手術(shù)的經(jīng)典入路。對(duì)于腫瘤較大(直徑大于3 cm)、偏側(cè)生長、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、一側(cè)視神經(jīng)受壓較嚴(yán)重的病例可選擇該入路。其優(yōu)點(diǎn)主要是：①手術(shù)路徑較短；②顱底骨質(zhì)的磨除及充分釋放腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)有利于腫瘤的暴露，一旦出現(xiàn)血管損傷可及時(shí)處理；③對(duì)于較大的腫瘤(直徑大于5 cm)，合并有垂體柄及下丘腦的損壞者可擴(kuò)大切除范圍；④不會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏。其缺點(diǎn)也較為明顯：①創(chuàng)傷較大，手術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉較多；②對(duì)于視神經(jīng)下的腫瘤及包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈腫瘤暴露不夠充分，尤其有視神經(jīng)侵犯的時(shí)；③術(shù)中可能損傷下丘腦導(dǎo)致尿崩，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較其他入路高。該入路是治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的經(jīng)典入路，術(shù)后全切率為所有入路最高創(chuàng)傷大，對(duì)于偏側(cè)生長的巨大腦膜瘤較其他入路優(yōu)勢明顯，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長難以避免。

2.眶上鎖孔入路：是經(jīng)眉弓進(jìn)入前中顱底，可見額葉底部的神經(jīng)和血管，該區(qū)包含多個(gè)自然間隙：①第一間隙：即視交叉前間隙，由兩側(cè)的視神經(jīng)和蝶骨平臺(tái)后緣組成，間隙深面可到達(dá)鞍膈、垂體柄、垂體。鞍膈之上可看到對(duì)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)面和其上發(fā)出的垂體上動(dòng)脈；②第二間隙：即是視神經(jīng)間隙，由視神經(jīng)和視束外側(cè)緣、頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery, ICA)床突上段內(nèi)側(cè)緣和大腦前動(dòng)脈A1段組成。此間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)主要是由ICA發(fā)出的一些穿支；③第三間隙：即ICA床突上段的外側(cè)緣和小腦幕之間的空隙。其內(nèi)有ICA外側(cè)壁發(fā)出的后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)叢前動(dòng)脈及其發(fā)出的穿支。在這些血管的深面靠近小腦幕有動(dòng)眼神經(jīng)從后內(nèi)向前外行走。通過上述三個(gè)間隙經(jīng)眶上鎖孔入路能較好的暴露額葉底部、側(cè)裂內(nèi)部分、前床突、蝶骨嵴，眶頂、視神經(jīng)管、垂體柄和鞍隔等。該入路對(duì)于前顱底及鞍區(qū)暴露較好，對(duì)于鞍結(jié)節(jié)型腦膜瘤適應(yīng)癥明顯，但對(duì)于鞍膈型或向腦室底方向生長的腦膜瘤可能難以全切。術(shù)后創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，腦脊液漏發(fā)生率較低為其主要特點(diǎn)。

3.經(jīng)眼瞼入路：是在眉弓切口經(jīng)眶入路小骨窗治療前中顱底病變的改良手術(shù)方式，可治療前中顱底腫瘤[5]、動(dòng)脈瘤[6]等病變，特別適用于向外側(cè)壁生長的腫瘤，在磨除增生的骨質(zhì)和腫瘤基底后，可獲得更多的操作空間和角度，有利于腫瘤切除。經(jīng)眼瞼入路與眶上鎖孔入路有很多類似的地方，除了切口位置不同外，最主要的是區(qū)別于眼瞼入路向外延長了切口，避免了面神經(jīng)的損傷，利用了皮膚天然的皺褶，術(shù)后不影響美觀。術(shù)后并發(fā)癥主要有：①眶尖綜合征和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可術(shù)中電生理監(jiān)測；②由于手術(shù)當(dāng)中不會(huì)損傷眼球，術(shù)后若視力下降可能是視神經(jīng)水腫或損傷導(dǎo)致；③術(shù)中額竇易開放，應(yīng)避免術(shù)后感染。經(jīng)眼瞼入路符合微創(chuàng)原則，能暴露足夠的手術(shù)空間，和眶上鎖孔入路有類似之處，對(duì)于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤向單側(cè)生長，該入路有良好的適應(yīng)證。由于其綜合了眶上鎖孔入路的微創(chuàng)，亦兼顧了翼點(diǎn)入路的暴露區(qū)域，所以是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤治療的可行方式。

4.縱裂入路：最早應(yīng)用于前交通動(dòng)脈瘤夾閉[7]，經(jīng)過技術(shù)改進(jìn)以后目前可最大限度的暴露鞍結(jié)節(jié)，是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的可選手術(shù)入路[8-9]。其切口于發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口，骨瓣開單側(cè)額瓣而不是雙側(cè)額瓣。盡管前縱裂入路需要較長的時(shí)間分離前縱裂，但是該入路無需牽拉額葉就可以直接暴露視神經(jīng)、視交叉、鞍結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)，尤其能暴露第四間隙(前交通動(dòng)脈復(fù)合體、視交叉上方、雙側(cè)A2起始段、終板之間)，在第一間隙和第四間隙同時(shí)操作切除腫瘤，無需牽拉前交通復(fù)合體、視交叉及第三腦室底。這是其他入路如翼點(diǎn)、經(jīng)額入路等不能達(dá)到的。該入路適合向視交叉上生長的巨大腦膜瘤，眶上鎖孔難以全或顯露不充分時(shí)可選擇該入路，對(duì)于腫瘤侵犯鞍底可能難以全切，需掌握適應(yīng)證。

5.神經(jīng)內(nèi)鏡治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：是最新手術(shù)方式，其優(yōu)勢主要在最小損傷腦組織，相比開顱對(duì)周圍無明顯的牽拉作用，并且可清除被腫瘤侵犯的骨質(zhì)和硬膜，做到Simpson I級(jí)切除。經(jīng)顱底治療的目標(biāo)是：①清除被腫瘤破壞的骨質(zhì)及硬膜；②全切腫瘤；③美容的需要。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤EES手術(shù)中可按常規(guī)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的經(jīng)典手術(shù)步驟進(jìn)行，在到達(dá)鞍底時(shí)可先打開鞍底硬膜，以保證手術(shù)中垂體的完整性。用超聲吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA)可逐步進(jìn)行腫瘤切除，切除程度應(yīng)以暴露雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，視交叉，垂體柄，垂體上動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。由于蛛網(wǎng)膜的打開，術(shù)后必需行鞍底修補(bǔ)術(shù)，包括帶蒂粘膜瓣、游離大腿外側(cè)闊筋膜、游離肌肉、腹部脂肪等。修補(bǔ)順序?qū)⒂材?nèi)先填塞脂肪，放置闊筋膜，骨瓣復(fù)位固定，生物蛋白膠固定，粘膜瓣覆蓋，明膠海綿覆蓋(避免拔除鼻腔棉條時(shí)對(duì)粘膜瓣的牽拉)，鼻腔填塞碘仿油紗條。

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療鞍上腫瘤是目前研究的熱點(diǎn)，也是本區(qū)域觀察的難點(diǎn)，其技術(shù)關(guān)鍵在于磨除蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)、暴露鞍上區(qū)及視交叉池。神經(jīng)內(nèi)鏡在這方面提供了良好的角度，清晰的手術(shù)視野，可以直視下觀察腫瘤的邊界，形態(tài)，避免損傷視交叉及頸內(nèi)動(dòng)脈，但由于操作空間較小，需要術(shù)者對(duì)鞍區(qū)及鞍上解剖極為熟悉，對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)有較高的掌握。

三、總結(jié)

我們回顧性分析了 Symon[10]、Ciric[11]、Fahlbusch[12]、Nakamura[13]等的研究。經(jīng)翼點(diǎn)入路，可得到較高的手術(shù)全切率(gross-total resection, GTR)，但是視力障礙的概率也達(dá)到了全部比較組中最大20.0%，死亡率也達(dá)到了3.7%。經(jīng)額入路GTR比翼點(diǎn)入路低，其最高GTR為87.9%，但術(shù)后視力恢復(fù)程度為所有入路中最高的，可達(dá)到90.0%。通過對(duì)GTR、術(shù)后Simpson分級(jí)、視力的轉(zhuǎn)歸情況(visual improvement)、術(shù)后MR腫瘤切除程度和死亡率(mortality rate)的統(tǒng)計(jì)分析得出EES在視力好轉(zhuǎn)及全切率較高，但術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率也最高，最高16.1%(Plt;0.01)[14-16]，在掌握較高的鞍底修補(bǔ)技術(shù)后，腦脊液漏的發(fā)生率可明顯下降，目前腦脊液漏的發(fā)生率已降至11.7%。雖然諸多文獻(xiàn)顯示腫瘤全切率和腫瘤的大小有明顯的關(guān)系，但結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)和Koutourousiou[17]的研究，GTR和腫瘤大小無明顯關(guān)系，特別是對(duì)于EES手術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，由于腫瘤邊界清楚，手術(shù)中可明確腫瘤范圍，且腫瘤很少呈侵襲性生長，所以腫瘤的大小和切除率無明顯關(guān)系，再加之腫瘤對(duì)視神經(jīng)壓迫后可促使患者就醫(yī)，因此較少出現(xiàn)巨大鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤?；颊叩哪挲g、視神經(jīng)管的受侵犯程度、視力障礙的時(shí)間等對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)情況有明顯的相關(guān)性，比如視力損失的時(shí)間越久其術(shù)后視力恢復(fù)的可能性越低。神經(jīng)內(nèi)鏡治療垂體瘤技術(shù)目前已很純熟，但在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤方面由于缺乏大量樣本統(tǒng)計(jì)分析，加之翼點(diǎn)入路及經(jīng)額入路等傳統(tǒng)方法已取得較好的治療效果，所以EES暫無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢。但如果掌握較好的顱底修補(bǔ)技術(shù)，EES或許比其他入路更為有效。但無論何種入路其術(shù)前均需行垂體MRI了解腫瘤的形態(tài)大小和周圍的神經(jīng)血管關(guān)系，行鞍區(qū)CT平掃了解是否合并骨質(zhì)破壞。對(duì)于骨質(zhì)破壞的病例如單純經(jīng)翼點(diǎn)入路可能難以切除硬膜及骨質(zhì)，但EES正好可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。

四、結(jié)論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路較多，任何入路并無絕對(duì)優(yōu)勢，選擇何種手術(shù)入路與腫瘤的生長方式、周圍組織的關(guān)系、腫瘤的分型和分級(jí)等密切相關(guān)。術(shù)前需綜合考慮手術(shù)情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式。但均需要對(duì)鞍上解剖有詳細(xì)掌握及應(yīng)對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

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2016-05-20；

2016-07-30)

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郭見，醫(yī)師，E-mail: guojian245@163.com

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