高 艷，黃婷婷，李 露，林建榮1,

(1湖北理工學院 醫(yī)學院，湖北 黃石 435003;2黃石市中心醫(yī)院 營養(yǎng)科，湖北 黃石 435000)

提高住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率的臨床探討

高 艷1，2，黃婷婷2，李 露2，林建榮1,2

(1湖北理工學院 醫(yī)學院，湖北 黃石 435003;2黃石市中心醫(yī)院 營養(yǎng)科，湖北 黃石 435000)

為探索提高住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率的方法，準確篩查出存在營養(yǎng)風險的患者并對其進行營養(yǎng)干預(yù)，采用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)對2014年9月至2015年5月在黃石市中心醫(yī)院住院的患者進行營養(yǎng)風險篩查。隨著2014年10月移動護理(PDA)上線、11月營養(yǎng)管理小組成立，通過對營養(yǎng)風險篩查表各項(A項：營養(yǎng)狀態(tài)；B項：疾病嚴重程度；C項：年齡；總分項：A+B+C 3項評分相加)正確率進行核查，評估PDA、營養(yǎng)管理小組等措施對營養(yǎng)風險篩查正確率的作用。結(jié)果為：2014年10月PDA上線將營養(yǎng)風險篩查正確率提高到92.2%，與9月相比有統(tǒng)計學意義的提高(P<0.01)；11月營養(yǎng)管理小組成立后將營養(yǎng)風險篩查正確率提高到96.0%，較10月相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，自2014年12月后營養(yǎng)風險篩查正確率持續(xù)維持在98%左右的高水平。其中2014年10月A項、B項及總分項正確率均較9月高，2014年11月均較10月高，差異均具有統(tǒng)計學意義；C項正確率維持在98%左右，9,10,11月之間的正確率相比(P=0.5)無顯著差異。信息系統(tǒng)支持(移動護理PDA)及營養(yǎng)管理小組成立可以有效提高營養(yǎng)風險篩查正確率，此外，培訓管理、營養(yǎng)狀態(tài)及疾病嚴重程度準確評估、多學科多部門協(xié)作等也是提高營養(yǎng)風險篩查正確率的手段。

營養(yǎng)風險篩查2002；住院患者；正確率

營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風險[1]。營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)是ESPEN于2002年提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，操作簡便，也是唯一建立在128個隨機對照研究(RCT)循證基礎(chǔ)上的營養(yǎng)篩查工具[2]，可用于篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及動態(tài)評估營養(yǎng)不良發(fā)展的風險[3]。近年來，NRS2002的臨床應(yīng)用日益得到推廣，但其應(yīng)用尚不成熟、量表使用中存在誤區(qū)[4]，因此臨床營養(yǎng)工作中規(guī)范NRS2002的使用方法，提高營養(yǎng)風險篩查正確率，具有重要意義。提高醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險的認識，準確地進行營養(yǎng)風險篩查，提高住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險患者的重要前提。

住院患者存在較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，是營養(yǎng)管理的首要任務(wù)，是醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)護人員應(yīng)對患者在住院期間的營養(yǎng)風險進行監(jiān)測，給予適當?shù)母深A(yù)，以降低住院期間營養(yǎng)風險發(fā)生率[5]。將住院患者營養(yǎng)風險篩查作為醫(yī)院常規(guī)制度，使住院病人營養(yǎng)風險篩查常規(guī)化、程序化，可以及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的患者，并對有營養(yǎng)風險患者及時進行營養(yǎng)干預(yù)或營養(yǎng)支持。國外學者的研究表明[6-8]，對已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者進行臨床營養(yǎng)支持后大部分患者其臨床結(jié)局改善，如并發(fā)癥減少、住院時間縮短等。

1 資料和方法

1.1 營養(yǎng)風險篩查表的制定及運用

NRS2002在國內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性[9]。參照《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊》(2008版)推薦的NRS2002(Nutritional Risk Screening 2002)制定營養(yǎng)風險篩查表,結(jié)合醫(yī)院實際情況對營養(yǎng)風險篩查表部分內(nèi)容進行適當調(diào)整。黃石市中心醫(yī)院在JCI認證前已將NRS2002營養(yǎng)風險篩查表內(nèi)容整合到移動護理(PDA)、電子病歷系統(tǒng)中，規(guī)定所有住院患者入院24 h內(nèi)均需進行營養(yǎng)風險篩查。1.2 營養(yǎng)風險篩查表內(nèi)容

住院患者營養(yǎng)風險篩查內(nèi)容見表1。

表1 住院患者營養(yǎng)風險篩查表

NRS2002主要從營養(yǎng)狀態(tài)(項目A)、疾病嚴重程度(項目B)、年齡(項目C)三方面進行評估，總評分計算方法為A+B+C 3項評分相加，各項分數(shù)單選不累加，以分數(shù)較高者為主。若總分值≥3分，患者存在營養(yǎng)風險，則結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃；若總分值<3分，則每周進行營養(yǎng)風險篩查。

1.3 營養(yǎng)風險篩查正確率

應(yīng)用NRS2002對2014年9月至2015年5月在黃石市中心醫(yī)院住院的全部患者進行營養(yǎng)風險篩查,對全部科室的營養(yǎng)風險篩查表采用整群隨機抽樣方法對營養(yǎng)風險篩查正確率進行查核。

2014年8月分場次對全院醫(yī)生、護士進行營養(yǎng)風險篩查知識培訓，明確填寫《營養(yǎng)風險篩查表》的方法，篩查表先由護士負責填寫，主管醫(yī)生審核確認。2014年10月移動護理(PDA)上線，將營養(yǎng)風險篩查表內(nèi)容整合到PDA、電子病歷中，實現(xiàn)對患者進行床邊篩查評分。2014年11月成立營養(yǎng)管理小組：從全院29個臨床科室護理部各選取1名護士，經(jīng)營養(yǎng)科強化培訓、考試合格后作為營養(yǎng)管理小組成員，負責所在科室營養(yǎng)風險篩查工作，每月隨機抽查10份營養(yǎng)風險篩查表(部分科室在患者數(shù)量不足時，樣本量可小于10份)進行查核，收集營養(yǎng)風險篩查表中各項錯誤原因，對科室醫(yī)護人員存在的問題及時反饋，各臨床科室責任營養(yǎng)師作為數(shù)據(jù)審核員每月核查科室營養(yǎng)篩查情況。營養(yǎng)科室試查一周，制定營養(yǎng)風險篩查核查表，營養(yǎng)管理小組成員采用統(tǒng)一的核查表進行數(shù)據(jù)收集；數(shù)據(jù)審核員采用同樣的流程與方法對收集到的數(shù)據(jù)進行驗證，以確保資料的完整性和正確性；數(shù)據(jù)整理和錄入雙人核對；計算營養(yǎng)風險篩查正確率及統(tǒng)計營養(yǎng)風險篩查表中各項錯誤原因。分子分母定義：①分子：每月核查正確項目數(shù)(Y);②分母：每月抽查表單核查總項目數(shù)(Y+N);③計算公式：營養(yǎng)風險篩查正確率=Y/(Y+N)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析，定性資料以率或構(gòu)成比表示，采用x2檢驗進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率

2014年9月—2015年5月住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率如圖1所示。2014年9月住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率為87.6%(908/1036)；2014年10月移動護理(PDA)系統(tǒng)上線及全院醫(yī)護營養(yǎng)風險篩查知識強化培訓后，住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率上升至92.2%(959/1040)，與2014年9月相比，差異具有統(tǒng)計學意義(x2=11.96，P<0.01),可見隨著PDA的建立，營養(yǎng)風險篩查正確率有一定的提升； 2014年11月成立營養(yǎng)管理小組，住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率為96.0%(1021/1064),與2014年10月相比，差異具有統(tǒng)計學意義(x2=13.32，P<0.01)，可見成立營養(yǎng)管理小組比應(yīng)用PDA更能提高住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率。自成立營養(yǎng)管理小組后，從2014年12月開始營養(yǎng)風險篩查正確率持續(xù)維持在98%左右。

圖1 住院患者營養(yǎng)風險篩查正確率/%

2.2 營養(yǎng)風險篩查各項目正確率

2014年9月—2015年5月我院住院患者營養(yǎng)風險篩查各類項目正確率如圖2所示。2014年9月—11月我院住院患者營養(yǎng)風險篩查各項目正確率及統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。

A項：9月正確率僅73.4%，10月PDA系統(tǒng)上線，正確率上升至80.8%，而這其中仍存在BMI值的手工輸入計算錯誤以及對患者的飲食攝入量變化未遵循“1周”這個時間段進行評估等問題。針對性改進后，營養(yǎng)風險篩查正確率直線上升，11月達到98.5%，與10月份相比正確率有顯著差異，12月達到99.3%，此后一直維持在較高正確率。

B項：9月正確率僅88.4%，10月PDA系統(tǒng)上線及全院醫(yī)護營養(yǎng)風險篩查知識強化培訓后，正確率上升至93.5%，使營養(yǎng)風險篩查正確率有了統(tǒng)計學意義上顯著的提高，11月營養(yǎng)管理小組成立后正確率達97.4%，有了進一步提高，12月以后正確率已能夠維持在97%左右。

C項：正確率維持在98%左右,9，10，11月之間的正確率相比(x2=1.386，P=0.5)無顯著差異，分析其原因有：該項內(nèi)容較簡單、客觀；錯誤原因是存在勾選漏項或錯誤。

總分項:9月正確率僅90.7%，10月份PDA系統(tǒng)上線，針對此漏洞改進為NRS2002自動總分，正確率達95.8%，與9月相比，差異有統(tǒng)計學意義。11月統(tǒng)計的正確率卻為90.6%，營養(yǎng)小組討論并分析原因是單項錯誤后，總分項目加和也相應(yīng)錯誤被營養(yǎng)管理小組判定為總分錯誤所致，針對此誤差對營養(yǎng)管理小組進行培訓調(diào)整后，營養(yǎng)風險篩查正確率已能夠保持在98.9%左右。

圖2 住院患者營養(yǎng)風險篩查各類項目正確率/%表2 住院患者營養(yǎng)風險篩查各項目正確率及統(tǒng)計分析結(jié)果

篩查時間 (2014年)A項B項C項總分項9月73.4%(190/259)88.4%(229/259)98.1%(254/259)90.7%(235/259)10月80.8%(210/260)x2=4.032﹡P=0.048<0.0593.5%(243/260)x2=4.009﹡P=0.048<0.0598.8%(257/260)x2=0.516P=0.504>0.0595.8%(249/260)x2=5.809﹡P=0.022<0.0511月98.5%(262/266)x2=44.851#P=0.00<0.0197.4%(259/266)x2=4.609#P=0.037<0.0597.4%(259/266)x2=1.540P=0.339>0.0590.6%(241/266)x2=5.507#P=0.024<0.05

注：﹡與9月相比，差異有統(tǒng)計學意義；#與10月相比，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

在對營養(yǎng)風險篩查的錯誤原因進行統(tǒng)計分析后，針對提高營養(yǎng)風險篩查正確率，我們提出了以下幾點策略。

1)信息系統(tǒng)支持。

信息網(wǎng)絡(luò)部門協(xié)作，使護士應(yīng)用PDA床邊進行營養(yǎng)風險篩查；移動護理系統(tǒng)每日匯總營養(yǎng)風險患者的信息供質(zhì)控員及營養(yǎng)科數(shù)據(jù)審核員核查。

2)成立營養(yǎng)管理小組。

營養(yǎng)管理小組成員對營養(yǎng)風險篩查改進的最新信息及時組織科內(nèi)人員學習，在日常工作中加強督導，對營養(yǎng)風險篩查表單中出現(xiàn)的問題及時予以糾正。

3)培訓管理。

營養(yǎng)教育可有效地提高醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)知識水平， 有助于降低病人的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率[10]。應(yīng)對全院醫(yī)護人員、營養(yǎng)管理小組成員進行營養(yǎng)風險篩查知識多層次密集培訓，加強對基本技能的培訓。定期對醫(yī)務(wù)人員進行培訓，以達到普及科學的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)篩查方法的目的， 推動全面營養(yǎng)臨床指南的廣泛使用[11]。對護理人員開展營養(yǎng)篩查培訓工作能夠提高護理人員對營養(yǎng)篩查工作的認識和技能[12]。

4)營養(yǎng)狀態(tài)評估。

營養(yǎng)狀態(tài)評估應(yīng)在詳細的膳食調(diào)查、準確的人體測量基礎(chǔ)上進行體重、體型、體能及飲食攝取量的評估。對患者身高、體重的測量盡量通過客觀檢查獲取數(shù)據(jù)。

5)疾病嚴重程度評估。

注意避免勾選漏項，在患者合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性腎病等慢性病時應(yīng)勾選相應(yīng)選項，因此，應(yīng)注意詳細詢問患者既往病史。

6)多學科、多部門協(xié)作。

營養(yǎng)科、醫(yī)療部、護理部、各臨床科室、信息網(wǎng)絡(luò)部等多部門協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，不斷提高營養(yǎng)風險篩查正確率。

7)核查及反饋。

營養(yǎng)風險篩查正確率數(shù)據(jù)通過QQ群、醫(yī)院OA網(wǎng)郵箱匯總，及時反饋存在的問題，并督促改進，持續(xù)監(jiān)測，穩(wěn)定后提高目標值。

8)加強督查考核力度。

部分護士責任心不強，0分項目沒有進行勾選導致漏項。應(yīng)將營養(yǎng)風險篩查正確率作為院級質(zhì)控指標，將營養(yǎng)風險篩查工作與臨床科室個人績效考核掛鉤，并將營養(yǎng)表單考核作為科室病歷書寫質(zhì)量指標之一，引起臨床重視。

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(責任編輯 吳鴻霞)

Clinic Study on Improving Accuracy of Nutritional Risk Screening Among Inpatients

GaoYan1,2,HuangTingting2,LiLu2,LinJianrong1,2

(1School of Medicine,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003;2Nutrition Department,Huangshi Central Hospital,Huangshi Hubei 435000)

Objective:to improve the accuracy of nutritional risk screening of inpatients and to do nutritional intervention for the inpatients with nutrition risk.Method:Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002) was adopted to screen the inpatients from September 2014 to May 2015 in Huangshi Central Hospital.Along with the online of mobile nursing (PDA) in October 2014 and the establishment of nutrition management group in November 2014,the accuracy of each item on the screening table (item A:nutrition state; item B:the serious degree of disease;item C:age;Total:A+B+C three items score added) was checked and effects of measures such as PDA and nutrition management group on nutrition risk screening accuracy were assessed.Results:The online of mobile nursing (PDA)in October 2014 increased the accuracy of nutrition risk screening to 92.2% and difference was of statistical significance compared to the accuracy in September(P<0.01).Then the establishment of nutrition management group in November 2014 enabled the rate of accuracy rise to 96%,which was significantly higher than that of October (P<0.01),and since December 2014,the nutrition risk screening rate maintained around 98%.Accuracy of Item A, B and total score were all higher that those in September and November was higher than October,and the difference was of statistical significance.Accuracy of Item C maintained around 98%,there was no significant difference in September,October and December.Conclusion:Information system support(mobile nursing PDA)and establishment of nutrient management group can effectively improve the accuracy of nutrition risk screening,in addition,management of training,nutritional status and accurate assess of disease severity,multi-subject and multi-department collaboration can improve the accuracy of nutrition risk screening effectively.

NRS 2002;inpatients;accuracy

2016-04-05

高艷，教授，本科，研究方向：消化內(nèi)科、臨床營養(yǎng)。

10.3969/j.issn.2095-4565.2016.06.012

R47

A

2095-4565(2016)06-0052-04