崔 波，吳江濤，高 偉，歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

·臨床研究·

奧布卡因表面麻醉和利多卡因局部阻滯麻醉對(duì)經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)疼痛控制的比較

崔 波，吳江濤，高 偉，歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

目的 比較奧布卡因、利多卡因兩種不同應(yīng)用方式：表面麻醉和局部阻滯麻醉，對(duì)于經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)中疼痛的控制效果。方法 將符合前列腺穿刺指征的患者共120例隨機(jī)抽簽分為兩組，分別是表面麻醉組(表面組)和局部阻滯組(阻滯組)，兩組均通過(guò)相同方式行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，術(shù)后通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。同時(shí)比較兩組的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 表面組術(shù)后疼痛評(píng)分平均為4.84±1.48，阻滯組術(shù)后疼痛評(píng)分平均為3.87±1.22，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間表面組明顯小于阻滯組。穿刺術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。結(jié)論 奧布卡因表面麻醉和利多卡因局部阻滯麻醉對(duì)經(jīng)直腸前列腺穿刺的術(shù)中疼痛控制無(wú)明顯差異，而表面麻醉操作更簡(jiǎn)便，且可有效縮短手術(shù)時(shí)間。

經(jīng)直腸；前列腺穿刺；奧布卡因；利多卡因；表面麻醉；局部阻滯麻醉

經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢(prostate biopsy，PBx)是目前用于前列腺癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。常用活檢方案有6針、8針、10針、13 針等。其中穿刺10針以上的方法由于檢出率高而成為目前推薦方式[1]。然而，較高的穿刺針數(shù)必然增加患者的疼痛和不適，需要更有效的麻醉方法來(lái)緩解。影響穿刺疼痛的因素包括：經(jīng)直腸超聲探頭的插入和移動(dòng)、穿刺針穿刺直腸壁及前列腺，以及超聲探頭的大小、形狀、穿刺針數(shù)、手術(shù)時(shí)間等[2]。為緩解前列腺穿刺活檢引起的疼痛不適，研究者們嘗試了多種麻醉方法，可以歸納為局部麻醉、全身麻醉、全身麻醉結(jié)合局部麻醉[3]。目前尚沒(méi)有任何關(guān)于哪一種方法更好的結(jié)論，麻醉方式的選擇主要取決于患者特點(diǎn)和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在對(duì)比奧布卡因表面麻醉和利多卡因局部阻滯麻醉對(duì)于緩解前列腺穿刺術(shù)中的疼痛控制效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來(lái)自北京宣武醫(yī)院泌尿外科2016年1～6月，共入組經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者120例。前列腺穿刺活檢適應(yīng)證為：①血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)絕對(duì)值>4.0 ng/mL；②游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen，fPSA)/PSA<0.15；③PSA上升速率>0.75 ng/(mL·年)；④直腸指檢觸及前列腺質(zhì)硬、結(jié)節(jié)或影像學(xué)檢查(B超、MRI等)發(fā)現(xiàn)異常回聲、信號(hào)。入組患者年齡在61～83歲、無(wú)交流障礙，PSA水平為2.3～67.3 ng/mL、術(shù)前MRI測(cè)量計(jì)算前列腺質(zhì)量為19～88 g。其中PSA<4.0 ng/mL(fPSA/PSA<0.15)者8例，PSA絕對(duì)值>4.0 ng/mL者88例，PSA上升速率>0.75 ng/(mL·年)者2例；影像學(xué)檢查異常結(jié)節(jié)者22例。

1.2 方法

1.2.1 分組 120例病例通過(guò)隨機(jī)抽簽分為阻滯組，表面麻醉組(表面組)和局部阻滯組(阻滯組)，各60例病例。術(shù)前一天晚餐后禁食，口服聚乙二醇散排空腸道，術(shù)晨給予相同靜脈抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率。VAS評(píng)分法采用表情評(píng)分尺，將疼痛程度分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 麻醉及手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，常規(guī)會(huì)陰部及肛周、直腸消毒。表面組以鹽酸奧布卡因凝膠10 mL(30 mg)注入肛門(mén)并充分涂抹超聲探頭表面，探頭進(jìn)入直腸3 min后開(kāi)始穿刺；阻滯組以1%利多卡因注射液在超聲引導(dǎo)下通過(guò)心內(nèi)針注射于前列腺精囊連接部夾角，劑量為左右側(cè)各5 mL，注射后立即開(kāi)始穿刺。器械采用BK8818直腸前列腺活檢專(zhuān)用探頭及BARD18G同軸穿刺活檢針，采用標(biāo)準(zhǔn)5區(qū)13點(diǎn)穿刺法。所有手術(shù)均由同一穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，符合正態(tài)分布的臨床數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)處理；不符合正態(tài)分布的用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的術(shù)前基本情況比較 兩組患者年齡、PSA水平、前列腺質(zhì)量術(shù)前均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患者的疼痛比較 所有患者均在術(shù)后3 h由其本人親自完成VAS評(píng)分，其中表面組VAS評(píng)分范圍在2～8分，輕度疼痛比例73.3%(44/60)，中度疼痛比例21.7%(13/60)，重度疼痛比例5%(3/60)；阻滯組VAS評(píng)分范圍在2～7分，輕度疼痛比例78.3%(47/60)，中度疼痛比例18.3%(11/60)，重度疼痛比例3.3%(2/60)。兩組穿刺疼痛評(píng)分相比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組疼痛程度比例相比較也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間比較 手術(shù)時(shí)間表面組平均7.5 min，阻滯組平均13.5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 穿刺術(shù)后肉眼血尿、血便、尿潴留發(fā)生率兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05，表1)。所有患者均未出現(xiàn)局麻藥物不良反應(yīng)。

表1 表面麻醉組和局部阻滯麻醉組基本數(shù)據(jù)、疼痛、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥比較

項(xiàng)目表面麻醉組局部阻滯組t/χ2P值例數(shù)6060年齡(歲)77±8.573±7.70.3440.968PSA(ng/mL)39.8±8.338.6±7.90.6500.814前列腺質(zhì)量(g)57.5±19.151.0±18.80.6840.414VAS評(píng)分4.84±1.483.87±1.220.8920.208疼痛程度[例(%)] 輕度44(73.3)47(78.3)0.7770.355 中度13(21.7)11(18.3)0.0001.000 重度3(5.0)2(3.3)0.0001.000手術(shù)時(shí)間(min)7.5±1.313.5±2.25.1120.037并發(fā)癥[例(%)] 肉眼血尿36(60.0)35(58.3)0.0001.000 血便7(11.7)11(18.3)0.0001.000 尿潴留2(3.3)3(5.0)0.0001.000

3 討 論

TRUS-PBx已經(jīng)是泌尿外科醫(yī)生確診前列腺癌的最廣泛采用的手段，也是國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。由于TRUS操作便捷，PBx手術(shù)時(shí)間短，泌尿外科醫(yī)生多于門(mén)診采用局部麻醉的辦法開(kāi)展，患者術(shù)后很快即可回家。但其缺點(diǎn)是約24%的患者術(shù)中會(huì)感到中到重度疼痛，嚴(yán)重疼痛不能很好配合的患者甚至被迫中斷手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸活檢時(shí)的疼痛性質(zhì)類(lèi)似于結(jié)腸鏡、痔激光切除術(shù)時(shí)的疼痛[5-6]，其產(chǎn)生的主要機(jī)理在于超聲探頭進(jìn)入直腸造成肛門(mén)內(nèi)外括約肌牽張所引起的不適，及穿刺針穿過(guò)前列腺包膜刺激包膜上的感覺(jué)神經(jīng)受體所產(chǎn)生的疼痛。

NASH等[7]首先報(bào)道了前列腺周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉，采用前列腺兩側(cè)神經(jīng)血管束走行區(qū)注射1%利多卡因的方法，發(fā)現(xiàn)注射利多卡因患者穿刺疼痛明顯減輕。SOLOWAY等[8]于雙側(cè)前列腺與精囊連接部位注射利多卡因，發(fā)現(xiàn)可更好的緩解疼痛。但是，這種局部阻滯麻醉的方法仍存在以下缺點(diǎn)：超聲無(wú)法準(zhǔn)確定位支配前列腺的痛覺(jué)神經(jīng)纖維，導(dǎo)致阻滯不完全；注射局麻藥的過(guò)程本身也是經(jīng)直腸穿刺，勢(shì)必增加額外穿刺針數(shù)、增加直腸損傷點(diǎn)及感染幾率。奧布卡因凝膠為酯類(lèi)局麻藥，作用起效快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)黏膜刺激性小，有很強(qiáng)的表面麻醉作用，且心血管不良反應(yīng)少[9]。目前主要在眼科、口腔科及耳鼻喉科應(yīng)用，泌尿外科現(xiàn)階段多用于導(dǎo)尿術(shù)前及膀胱鏡操作前的潤(rùn)滑麻醉。

本研究共120例病例，由相同泌尿外科醫(yī)師采用相同的穿刺方法操作，對(duì)比了奧布卡因表面麻醉和利多卡因阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示兩組的VAS評(píng)分4.84∶3.87，中重度疼痛發(fā)生比例26.7%∶21.6%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明奧布卡因直腸表面應(yīng)用可以較有效的控制經(jīng)直腸穿刺帶來(lái)的疼痛，效果等同于利多卡因局部阻滯。由于奧布卡因黏膜表面用藥后起效快，肛門(mén)注入3 min后便可開(kāi)始穿刺，同時(shí)其作用時(shí)間短，尤其適合前列腺穿刺這種快速的手術(shù)操作，奧布卡因凝膠制劑還可在穿刺前涂抹于直腸探頭表面從而代替超聲耦合劑使用，其便捷性可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本研究?jī)山M的平均手術(shù)時(shí)間為7.5 minvs.13.5 min，表面麻醉組明顯短于局部阻滯組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間的縮短也就意味著直腸探頭在患者體內(nèi)留置時(shí)間更短，進(jìn)一步縮短了因探頭刺激引起的疼痛時(shí)間。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，并無(wú)嚴(yán)重的局麻藥反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述，我們認(rèn)為奧布卡因凝膠直腸表面麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，不會(huì)增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)使用簡(jiǎn)便，減少不必要的麻醉穿刺損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，是一種安全、有效的麻醉方法，推薦經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢常規(guī)應(yīng)用。

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(編輯 何宏靈)

Comparison of oxybuprocaine topical anesthesiavs lidocaine local anesthesia for pain control in transrectal prostate biopsy

CUI Bo，WU Jiang-tao，GAO Wei，OU Tong-wen

(Department of Urology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China)

Objective To compare the effects of oxybuprocaine topical anesthesia and lidocaine local anesthesia for pain control in patients who underwent transrectal prostate biopsy. Methods A total of 120 cases were randomly divided into two groups:topical anesthesia group (group 1) and local anesthesia group (group 2). Both groups underwent the same way of transrectal prostate biopsy. The operation time，postoperative complications and visual analogue scores (VAS) of the two groups were compared. Results The average VAS was 4.84 for group 1 and 3.87 for group 2，and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Operation time of group 1 was significantly shorter than that of group 2. There was no significant difference in postoperative complications. Conclusion There is no significant difference between local anesthesia by oxybuprocaine and topical anesthesia of lidocaine in pain control during transrectal prostate biopsy. However，oxybuprocaine topical anesthesia is more convenient for operation and effective to shorten the operation time.

prostate biopsy; transrectal; oxybuprocaine; lidocaine; topical anesthesia; local anesthesia

2016-07-17

2016-09-03

崔波(1981-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診斷與治療.E-mail：cuibo300n@aliyun.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.006