呂堅(jiān)偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海交通大學(xué)尿失禁及盆底重建診治中心，上海 200127)

·專家論壇·

女性壓力性尿失禁吊帶手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)熱點(diǎn)研究進(jìn)展

呂堅(jiān)偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海交通大學(xué)尿失禁及盆底重建診治中心，上海 200127)

女性壓力性尿失禁尿道中段吊帶術(shù)并發(fā)癥較少，但仍是不可忽視的問題，常見并發(fā)癥是術(shù)中尿路損傷、術(shù)后疼痛、排尿困難、尿失禁復(fù)發(fā)以及吊帶侵蝕等，本文闡述了如何處理和預(yù)防這些常見并發(fā)癥的最新研究進(jìn)展，為臨床醫(yī)師提供參考。

壓力性尿失禁；尿道中段吊帶術(shù)；并發(fā)癥

在我國(guó)約50%的絕經(jīng)后婦女患有壓力性尿失禁(stress unrinary incontinence，SUI)[1]。對(duì)于中重度SUI患者，無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape)是國(guó)際公認(rèn)的一線治療方法[2]，目前主要包括經(jīng)恥骨后吊帶術(shù)、經(jīng)閉孔吊帶術(shù)以及單切口吊帶術(shù)等方式。這些吊帶手術(shù)手術(shù)雖然并發(fā)癥較少，但仍是泌尿外科醫(yī)師不可忽視的問題，吊帶手術(shù)常見并發(fā)癥主要是術(shù)中尿路損傷、術(shù)后疼痛、排尿困難、尿失禁復(fù)發(fā)以及吊帶侵蝕等，我們結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了針對(duì)這些并發(fā)癥的處理和預(yù)防方法，以期對(duì)臨床醫(yī)師提供參考。

1 術(shù)中尿路損傷的預(yù)防和處理

尿道中段懸吊術(shù)中的尿路損傷主要為尿道損傷和膀胱穿孔。尿道損傷的發(fā)生率為0～6.6%[2-4]，尤其好發(fā)于再次手術(shù)的患者，過深地切開陰道前壁和尿道底層筋膜是其常見原因。尿道損傷的早期征象包括血尿及從陰道口溢出較多液體，在分離陰道時(shí)往往可以看到或觸到導(dǎo)尿管。膀胱穿孔多發(fā)生于經(jīng)恥骨后吊帶手術(shù)中，尚未完全掌握手術(shù)的技巧，對(duì)解剖層次和穿刺路徑不夠熟悉的術(shù)者應(yīng)尤其小心。其早期征象包括血尿以及從穿刺口溢出較多液體，膀胱鏡是術(shù)中確診膀胱穿孔的最佳方法。

為預(yù)防尿路損傷的發(fā)生，除加強(qiáng)手術(shù)技能的培訓(xùn)外，還應(yīng)注意既往有下腹或盆腔手術(shù)史的患者，這些患者的盆腔局部的炎性反應(yīng)可使泌尿系周圍組織粘連，穿刺中易誤傷尿道及膀胱。穿刺前注意排空膀胱至完全空虛，導(dǎo)引桿應(yīng)盡量把膀胱推向穿刺的對(duì)側(cè)方，穿刺時(shí)緊貼恥骨，避免損傷膀胱。此外，術(shù)中在可在陰道前壁及穿刺途徑注射生理鹽水，形成水墊，分離和穿刺時(shí)可進(jìn)一步降低損傷尿道和膀胱的概率。由于經(jīng)恥骨后吊帶手術(shù)的穿刺是非可視步驟，穿刺后應(yīng)行膀胱鏡檢查以確定下尿路內(nèi)腔的完整性。

發(fā)現(xiàn)尿道損傷后，用5-0可吸收線間斷縫合破損口，利用周圍游離的脂肪或筋膜組織減張縫合第二層，若周圍組織粘連嚴(yán)重，可從小陰唇游離一段帶蒂的海綿體肌，墊于尿道損傷縫合口下方，從而降低尿道陰道瘺的發(fā)生率[4]。縫合并充分止血后，可以繼續(xù)穿刺置入吊帶，且不影響術(shù)后療效，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)補(bǔ)充小劑量雌激素。

發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔損傷后則應(yīng)立即移出穿刺針，插入導(dǎo)尿管，使膀胱完全排空，再行第二次穿刺。有時(shí)，膀胱鏡下可透過變薄的黏膜隱約看見穿刺針，此時(shí)也建議退出穿刺針，因?yàn)樾g(shù)后吊帶的侵蝕和移位可使其穿透膀胱黏膜，造成繼發(fā)性吊帶裸露膀胱內(nèi)[4]。再次穿刺后需復(fù)查膀胱鏡，確認(rèn)無(wú)損傷后，留置三腔導(dǎo)尿管，根據(jù)出血情況選擇是否行持續(xù)低壓沖洗，術(shù)后導(dǎo)尿管留置3～5 d即可。

2 術(shù)后疼痛的預(yù)防和處理

吊帶術(shù)后的慢性疼痛的總體發(fā)生率為0.5%～16.6%[5-8]，其可能是由一到多種并發(fā)癥所共同引發(fā)，包括感染、血腫壓迫、神經(jīng)損傷、吊帶侵蝕等[5]。經(jīng)閉孔途徑吊帶術(shù)后的疼痛更為多見，常見的原因是穿刺中損傷大腿內(nèi)收肌、閉孔神經(jīng)受到損傷或是被血腫和吊帶牽拉壓迫所致。文獻(xiàn)報(bào)道，由外向里穿刺的經(jīng)閉孔途徑吊帶術(shù)由于更遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng)和內(nèi)收肌，術(shù)后疼痛的發(fā)生率更低[9-10]。

術(shù)中患者體位應(yīng)取盡量屈曲的截石位，因?yàn)榇笸仍角?，?nèi)收肌、閉孔神經(jīng)和血管就會(huì)越遠(yuǎn)離穿刺途徑；同時(shí)，穿刺針應(yīng)盡量緊貼恥骨降支并順著針本身的螺旋方向自然旋轉(zhuǎn)，避開神經(jīng)和血管，以免穿刺針向外側(cè)損傷大腿內(nèi)收肌及周圍神經(jīng)。

尿道中段吊帶術(shù)后出現(xiàn)的疼痛一般是輕微且可逆的，無(wú)需特殊處理，絕大多數(shù)患者會(huì)在2～4周后好轉(zhuǎn)，較嚴(yán)重者可局部注射的肉毒素或糖皮質(zhì)激素治療[6-7]。持續(xù)性的慢性疼痛是一種罕見的并發(fā)癥，它可能是長(zhǎng)期慢性炎癥感染、神經(jīng)損傷、吊帶侵蝕的后果，其治療方式取決于病因，首先應(yīng)該排除吊帶陰道侵蝕和尿道侵蝕，可采用超聲或MRI協(xié)助明確吊帶的位置，但是影像學(xué)對(duì)于吊帶神經(jīng)壓迫的診斷并不確切。對(duì)于疼痛持續(xù)6個(gè)月以上未見好轉(zhuǎn)的患者可行局部吊帶切除術(shù)[8]，但應(yīng)提前告知患者術(shù)后疼痛可能仍難以緩解。

3 術(shù)后排尿困難的預(yù)防和處理

約有6.8%～16.5%的患者在尿道中段吊帶術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的排尿困難，其中需要導(dǎo)尿的約占4.5%[8-11]，這可能與術(shù)后并發(fā)下尿路梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)及部分患者膀胱逼尿肌收縮力減弱有關(guān)。臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿潴留、膀胱殘余尿量增加、以及尿頻、尿痛等缺乏特征性的下尿路癥狀。吊帶術(shù)后排尿困難的患者體檢可能發(fā)現(xiàn)陰道中段的過度懸吊或尿道活動(dòng)度降低，尿流動(dòng)力學(xué)檢查常能明確診斷。

建議對(duì)年齡大于75歲以上的老年女性患者術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，尤其對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者(帕金森、糖尿病等)，逼尿肌壓力、最大尿流率、尿道最大關(guān)閉壓以及殘余尿等是重要的參考指標(biāo)，排除由于膀胱逼尿肌乏力引起術(shù)后排尿困難的高危患者；其次，吊帶術(shù)中操作者必須堅(jiān)持“寧松勿緊”的調(diào)控原則，避免懸吊過緊導(dǎo)致排尿困難的發(fā)生。

術(shù)后如發(fā)生急性尿潴留，可以暫時(shí)行導(dǎo)尿或間歇性自家導(dǎo)尿。需要注意的是，雖然大部分患者的尿路梗阻會(huì)自行恢復(fù)，但病程卻可長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月或更久。這些患者往往由尿道周圍組織水腫、吊帶壓迫尿道等原因共同導(dǎo)致，只有隨著時(shí)間推移組織水腫逐漸消退后，排尿癥狀才會(huì)緩解，恢復(fù)期間可配合以輔助治療(如：α受體阻滯劑、尿道擴(kuò)張、生物反饋電刺激治療等)。若3～4周后尿路梗阻仍持續(xù)存在，則需進(jìn)一步行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，如提示明確的尿路梗阻，則可能需行吊帶松解術(shù)，單純吊帶切開術(shù)即可，由于此時(shí)吊帶與周圍組織已相對(duì)粘連固定，殘余吊帶和瘢痕組織仍會(huì)對(duì)尿道提供部分支持，故松解術(shù)后的尿失禁復(fù)發(fā)率較低(8.9%)[11]。

4 吊帶侵蝕的預(yù)防和處理

吊帶侵蝕是指吊帶通過對(duì)組織施壓、切割等作用引起自身的暴露、突出以及穿孔。根據(jù)其發(fā)生部位可分為陰道侵蝕(vaginal extrusion erosion)、尿道侵蝕(urethral erosion)以及膀胱侵蝕(bladder erosion)。根據(jù)文獻(xiàn)，吊帶侵蝕的發(fā)生率為0～7.3%[12-15]。

對(duì)于并發(fā)陰道侵蝕的患者，常在術(shù)后數(shù)天至數(shù)月主訴白帶異味、陰道出血、性交疼痛等。常規(guī)窺陰器檢查?？梢钥吹矫摮龅牡鯉?，此外，異常肉芽組織增生也可提示陰道侵蝕的存在。發(fā)生尿道侵蝕的和膀胱侵蝕的患者可在術(shù)后出現(xiàn)尿路刺激征、反復(fù)尿感、血尿、排尿困難、盆腔感染等癥狀，最終確診還需依賴內(nèi)窺鏡檢查(圖1、圖2)。

圖1 在尿道鏡下可見吊帶向尿道內(nèi)侵蝕并繼發(fā)結(jié)石

應(yīng)特別小心絕經(jīng)后高齡患者，這些患者的陰道黏膜往往因雌激素缺乏而變薄和萎縮，吊帶侵蝕的可能大大增加，此外還應(yīng)當(dāng)心有POP和SUI的手術(shù)史的患者。術(shù)者在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意陰道切口盡量不要長(zhǎng)于2 cm，吊帶不宜懸吊得過緊，盡量選擇大網(wǎng)孔徑材質(zhì)的吊帶，這樣可以避免術(shù)后吊帶的感染和侵蝕[12]?；颊咴谛g(shù)后4～6周內(nèi)避免性生活，亦可減少吊帶裸露和侵蝕的發(fā)生。

圖2 膀胱鏡下吊帶侵蝕穿透膀胱壁

微小且癥狀不明顯的陰道吊帶侵蝕可行保守治療，建議患者避免性生活，并局部外涂雌激素軟膏以促進(jìn)陰道黏膜的生長(zhǎng)[13]。如療效不佳則應(yīng)可行手術(shù)治療，小于1 cm且沒有感染的陰道侵蝕可在術(shù)中充分清洗并縫合關(guān)閉，更大的侵蝕則需要部分或完全切除吊帶[14]，吊帶切除術(shù)中分離吊帶尿道側(cè)時(shí)應(yīng)特別當(dāng)心損傷尿道，術(shù)后常規(guī)行尿道膀胱鏡檢查[42]。對(duì)于尿道內(nèi)和膀胱侵蝕的患者，可在尿道膀胱鏡下進(jìn)行激光或等離子吊帶切除術(shù)[15]，術(shù)后往往出現(xiàn)尿失禁復(fù)發(fā)，3個(gè)月后可視情況再次給與尿失禁吊帶手術(shù)治療。

5 術(shù)后壓力性尿失禁復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理

術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)的原因可能為患者屬于尿道固有括約肌功能障礙型(intrinsic sphincter deficiency，ISD)的重度尿失禁或者術(shù)中吊帶位置不正確或懸吊過松。診斷壓力性尿失禁復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)注意，有時(shí)由于吊帶對(duì)尿道的刺激較強(qiáng)，可使患者術(shù)后出現(xiàn)急迫性尿失禁[16]，通過仔細(xì)詢問癥狀可以比較容易地鑒別。

對(duì)于重度壓力性尿失禁的患者，建議術(shù)前常規(guī)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)漏尿點(diǎn)壓小于60 cmH2O，尿道最大關(guān)閉壓小于20 cmH2O則高度懷疑為ISD型尿失禁[17]，推薦行經(jīng)恥骨后吊帶術(shù)治療，該術(shù)式比經(jīng)閉孔吊帶手術(shù)能提供更好的懸吊張力[18]。此外，術(shù)中應(yīng)注意將吊帶置于尿道中段水平，以提供最佳的受力面，吊帶位置過度偏前或偏后至膀胱頸，都無(wú)法提供尿道合適的關(guān)閉壓，易導(dǎo)致壓力性尿失禁術(shù)后的復(fù)發(fā)。

壓力性尿失禁復(fù)發(fā)的處理國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般建議先進(jìn)行保守治療，包括藥物治療、行為治療(盆底肌訓(xùn)練)、生物反饋治療、盆底肌電刺激治療以及電針灸等通過輔助治療來加強(qiáng)尿道周圍括約肌的強(qiáng)度，從而改善尿失禁的癥狀。如果經(jīng)過長(zhǎng)期輔助治療仍無(wú)效，尿動(dòng)力檢測(cè)證實(shí)尿道關(guān)閉壓較低者，與患者溝通后，可考慮再次手術(shù)治療，恥骨后吊帶手術(shù)、自體筋膜懸吊術(shù)、吊帶張力再調(diào)整以及尿道周圍填充物注射[19]均是可選擇的治療方法。

總之，女性尿道中段吊帶術(shù)后的并發(fā)癥因素眾多、臨床表現(xiàn)變化多端，我們應(yīng)明晰診療思路，采取最合適的治療方法來預(yù)防和處理，只有這樣才能最大限度地保障患者的生活質(zhì)量和手術(shù)滿意度。

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(編輯 王 瑋)

敬告作者、讀者——關(guān)于參考文獻(xiàn)中英文人名的縮寫規(guī)則

參考文獻(xiàn)是科技論文的重要組成部分，也是編輯加工和重要內(nèi)容。溫哥華格式要求，著錄文后參考文獻(xiàn)時(shí)，英文刊名和人名一律用縮寫。這一規(guī)則也是眾多檢索系統(tǒng)在人名著錄時(shí)的首選規(guī)則。

下面我們將著者姓名縮寫規(guī)則的幾個(gè)要點(diǎn)摘錄如下：

1.姓名縮寫只縮寫名而不縮寫姓；

2.無(wú)論東西方人，縮寫名的書寫形式都是姓在前、名在后；

3.雜志作者名中，全大寫一定是姓；

4.省略所有縮寫點(diǎn)

如R.Brain Haynes縮寫為Haynes RB，Edward J. Huth縮寫為Huth EJ等。

但有些特殊情況：

(1)Maeve O’Conner，正確縮寫應(yīng)為O’Conner M，有人會(huì)按英文的構(gòu)詞習(xí)慣認(rèn)為是印刷錯(cuò)誤，認(rèn)為Oconner M。

(2)國(guó)外也有復(fù)姓，如Julie C. Fanbury-Smith，Hartly Lorberboum-Galski等分別縮寫 為Fanbury-Smith JC，Lorbertoum-Galski HL。

(3)姓名中含前綴De,Des,Du,La,Dal,La,Von,Van,den,der等，將前綴和姓作為一個(gè)整體，按字順排列，詞間空格和大小寫字母不影響排列，如Kinder Von Werder縮寫為Von Werder K,不可寫為Werder KV。

(4)國(guó)外雜志要求作者署名后給出作者學(xué)位和加入的學(xué)會(huì)，學(xué)位與學(xué)會(huì)名也是用縮寫。學(xué)位常見的有PhD(哲學(xué)博士)、SM(理科碩士)、MBA(管理學(xué)碩士)等;學(xué)會(huì)名稱的縮寫一般采用首字母縮寫，如Royal Society of Chemistry縮寫為RSC等。一篇論文作者署名為 Edward J. Huth，MD，PhD,ICMJE則表示Edward J. Huth是作者名，MD和PhD表示該作者是醫(yī)學(xué)博士和哲學(xué)博士，ICMJE表示該作者是國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)委員。在著錄參考文獻(xiàn)時(shí)，該作者縮寫HUTH EJ。

值得注意的是，中國(guó)人在國(guó)外雜志發(fā)表文章，署名名前姓后，在國(guó)內(nèi)則姓前名后，這樣做，國(guó)外人會(huì)認(rèn)為不是同一個(gè)作者，如Lihuang Zhong,國(guó)外人會(huì)認(rèn)為，中國(guó)人習(xí)慣姓前名后，會(huì)將其縮寫為L(zhǎng)ihuang Z,關(guān)于中國(guó)人名的縮寫，國(guó)際著名檢索刊物如CA、BA等也經(jīng)常搞錯(cuò)。為了準(zhǔn)確判斷作者的姓和名，現(xiàn)在有不少雜志開始把作者的姓全大寫，以此進(jìn)行區(qū)別，收到較好的效果。另外，國(guó)外雜志的目錄往往只提供作者的縮寫名，這給我們準(zhǔn)確縮寫國(guó)外人名提供了重要依據(jù)。

在本刊發(fā)表文章，不論中國(guó)人或外國(guó)人，均采取姓前名后，姓均大寫。

《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

Research advances on the complications of sling surgery for female stress urinary incontinence

Lü Jian-wei

(Department of Urology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University,Diagnosis and Treatment Center of Shanghai Jiaotong University for Urinary Incontinence and Pelvic Floor Reconstruction，Shanghai 200127，China)

Although sling surgery for female stress urinary incontinence causes few complications，they still cannot be ignored. The common complications include intraoperative urinary tract injury，pain，dysuria，urinary incontinence and belt erosion postoperation. The article expounds how to deal with and prevent these complications，in order toprovide reference for clinicians.

stress urinary incontinence; sling surgery; complication

2016-08-29

2016-10-19

呂堅(jiān)偉(1976-)，男(漢族)，副教授.研究方向：女性泌尿外科.E-mail：ljwass@126.com

R699.7

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.002