肖露++++++蘇新娟++++++胡杰

[摘要]目的 探討食道超聲心動圖聯(lián)合肺動脈導(dǎo)管對心臟瓣膜病合并冠心病患者手術(shù)效果的影響。方法 選取2012年1月～2014年1月在我院行手術(shù)治療的30例心臟瓣膜病合并冠心病患者作為對照組，選取2014年2月～2015年1月在我院行手術(shù)治療的30例心臟瓣膜病合并冠心病患者作為試驗組。試驗組術(shù)前行食道超聲，放置漂浮導(dǎo)管，聯(lián)合評價瓣膜及心臟功能。對照組僅有術(shù)前的經(jīng)胸超聲心動圖，無其他特殊監(jiān)測手段。比較兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的循環(huán)波動以及ICU停留時間和術(shù)后復(fù)查情況。結(jié)果 試驗組術(shù)中、術(shù)后的平均動脈壓（MAP）差值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后的ICU停留時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組的轉(zhuǎn)歸率為96.7%，高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 食道超聲聯(lián)合肺動脈導(dǎo)管能夠加強(qiáng)瓣膜病合并冠心病患者的循環(huán)管理，減少術(shù)后ICU停留時間，有利于患者轉(zhuǎn)歸。

[關(guān)鍵詞]食道超聲；肺動脈；瓣膜；冠心病

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0115-03

[Abstract]Objective To explore the influence of esophageal echocardiography combined with pulmonary artery catheter on surgery effect of the patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease.Methods 30 patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease underwent surgery in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected as the control group，30 patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease underwent surgery in our hospital from Februry 2014 to January 2015 were selected as the experimental group.The experimental group was given esophageal ultrasound before surgery，the floating catheter was placed，and the valve and cardiac function were evaluated.The control group was given preoperative echocardiography，no other special monitoring methods were given.Preoperative，intraoperative，postoperative circulation fluctuation and ICU residence time and postoperative review were compared between the two groups.Results The difference of mean arterial pressure （MAP） in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The postoperative ICU residence time in the experimental group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The transformation rate of the experimental group was 96.7%，which was higher than 80.0% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Esophageal ultrasound combined with pulmonary artery catheter can enhance the circulation management of patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease，reduce the postoperative ICU residence time，which is beneficial to the patient′s prognosis.

[Key words]Esophageal ultrasound；Pulmonary artery catheter；Valve；Coronary heart disease

心臟瓣膜病患者合并冠脈多支病變的心功能極差，病死率極高，以往這類患者的術(shù)前評估主要靠經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）[1]。TTE在使用過程中可能受胸部骨和臟器的影響，其觀測的窗口狹小，無法全面有效地觀察患者的心臟變化[2-3]。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）可通過食管聲窗清晰地顯示心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)、運(yùn)轉(zhuǎn)情況、反流等血流動力學(xué)特性，能夠準(zhǔn)確、直接地反映患者心臟的病變，為臨床的診斷和治療提供依據(jù)[4-6]。肺動脈導(dǎo)管是公認(rèn)的心臟循環(huán)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，能夠直接監(jiān)測右房、右室、肺動脈、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接反映左房壓力及功能，尤其是心排血量、心指數(shù)（CI），能夠更早地提示心臟功能的變化，對于心功能極差的患者尤為重要。本研究就我院采用TEE聯(lián)合漂浮導(dǎo)管對瓣膜病合并冠心病患者心功能的評估進(jìn)行總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2014年1月在我院心外科就診、診斷為心臟瓣膜病合并冠心病、行手術(shù)治療的30例患者作為對照組，其中男18例，女12例；年齡（58.1±8.0）歲；體重（59.9±9.2）kg；術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（EF）值為40%～64%；手術(shù)時間為（3.80±0.52）h；術(shù)中出血量為（635.0±65.0）ml。選取2014年2月～2015年1月在我院就診、診斷為心臟瓣膜病合并冠心病、行手術(shù)治療的30例患者作為試驗組，其中男13例，女17例；年齡（61.3±7.2）歲；體重（61.5±8.3）kg；術(shù)前EF值42%～65%；手術(shù)時間為（3.70±0.49）h；術(shù)中出血量為（620.0±40.5）ml。兩組術(shù)前擬實施手術(shù)都為瓣膜置換加冠脈搭橋術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無肝、腎等重要器官功能不全，未見感染性疾病或過敏病史；②EF≥40%，且無左房血栓，近4周內(nèi)未發(fā)生心肌梗死，心電圖未見傳導(dǎo)阻滯；③心功能Ⅱ～Ⅳ級；④均無心臟手術(shù)史，無電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。兩組的性別、體重、疾病種類、術(shù)中出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

試驗組采用飛利浦iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，術(shù)前TTE頻率1～5 MHz，術(shù)中TEE采用GE-vividq超聲，探頭3.5～7.0 MHz，食道超聲探頭于麻醉后、體外循環(huán)建立前置入食道，深達(dá)距門齒30～40 cm，通過中食道、下食道4腔面和5腔面分別觀察二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣各個瓣區(qū)的形態(tài)，評價其功能。肺動脈導(dǎo)管經(jīng)右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入，漂至肺動脈，監(jiān)測術(shù)中肺動脈壓（PA）、PCWP、CI等。通過兩者的監(jiān)測數(shù)據(jù)為最終的手術(shù)方式提供依據(jù)。術(shù)后心臟復(fù)跳，再次行TEE監(jiān)測各瓣膜形態(tài)和功能，通過漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心臟左房及射血功能，觀察有無反流、瓣周漏及術(shù)后心力衰竭等并發(fā)癥情況。超聲醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師均由同一組人員完成。對照組僅有術(shù)前的TTE，無其他特殊監(jiān)測手段。

1.3手術(shù)方法

①全身麻醉維持；②手術(shù)方法為胸正中切口，常規(guī)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流；③術(shù)后監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)復(fù)蘇。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前（麻醉誘導(dǎo)后）、術(shù)中（心臟復(fù)跳停機(jī)后）、術(shù)后（ICU拔管前）循環(huán)波動[即平均動脈壓（MAP）與術(shù)前基礎(chǔ)值的差值]、ICU停留時間及手術(shù)方式的更改、術(shù)后患者復(fù)查情況及轉(zhuǎn)歸。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血壓及術(shù)后ICU停留時間的比較

試驗組術(shù)中、術(shù)后的MAP差值（與術(shù)前基礎(chǔ)值的差值）顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的誘導(dǎo)后MAP差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組術(shù)后的ICU停留時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)中手術(shù)方式的更改及術(shù)后復(fù)查情況

試驗組有6例更改為瓣膜成形加冠脈搭橋；有2例心臟復(fù)跳后發(fā)現(xiàn)瓣周漏或中量以上反流，重新更換縫合瓣膜，術(shù)后復(fù)查無一例瓣周漏和中量以上反流。對照組有1例更改為瓣膜成形，術(shù)后復(fù)查有1例瓣周漏，4例中量反流。

2.3 兩組的轉(zhuǎn)歸情況

對照組正常出院24例，死亡1例，因腦梗死、腎功能障礙等轉(zhuǎn)入其他科室4例。試驗組正常出院29例，死亡0例，因其他器官功能障礙轉(zhuǎn)科1例。試驗組的轉(zhuǎn)歸率為96.7%，高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

TEE在心血管手術(shù)中的應(yīng)用，尤其是在冠狀動脈移植術(shù)和瓣膜手術(shù)中，可補(bǔ)充診斷指數(shù)，引導(dǎo)血流動力學(xué)處理，同時也可以對手術(shù)效果進(jìn)行評估，讓不完整的手術(shù)在短時間內(nèi)就能得到矯治[4]。臨床上肺動脈導(dǎo)管和TEE為術(shù)中常用的兩種監(jiān)測容量狀態(tài)及容量反應(yīng)的方法[8]。有研究證實，TEE對液體變化十分敏感，能預(yù)測容量填充對心排血量的影響[9]。心臟病患者在接受瓣膜矯治加冠脈旁路移植手術(shù)時，TEE能夠準(zhǔn)確監(jiān)測瓣膜的形態(tài)功能，為手術(shù)方式提供精準(zhǔn)的依據(jù)，對于體外循環(huán)后實時監(jiān)測手術(shù)矯治后的瓣膜功能及移植后的冠脈、心臟功能極其重要，若術(shù)中出現(xiàn)瓣膜不合適、瓣周漏以及術(shù)后再發(fā)的急性心肌梗死，都要及時處理，否則會危及患者生命[5]。在手術(shù)中出現(xiàn)心肌缺血的患者多數(shù)在手術(shù)后會發(fā)生心肌梗死，手術(shù)中血流動力學(xué)的改變不能有效預(yù)測心肌缺血，TEE診斷心肌缺血較其他檢測方法都敏感，對心肌梗死的預(yù)測非常準(zhǔn)確[10]。

肺動脈導(dǎo)管能夠連續(xù)監(jiān)測PA、PCWP、CI，間接反映左房的功能，且這些指標(biāo)要比血壓、心率更敏感，能夠提前指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期進(jìn)行合理的擴(kuò)容、補(bǔ)液以及血管活性藥物的提前應(yīng)用，預(yù)防患者圍術(shù)期的循環(huán)大幅波動，避免圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。TEE經(jīng)二尖瓣和主動脈測量的CI具有較好的一致性[12]，TEE對即時的心功能數(shù)據(jù)監(jiān)測有優(yōu)勢，但不能對圍術(shù)期患者進(jìn)行全程連續(xù)監(jiān)測，而肺動脈導(dǎo)管能夠?qū)g(shù)期患者的心功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠互補(bǔ)。

本研究結(jié)果顯示中，試驗組在心臟復(fù)跳后的MAP差值波動小于對照組，而且在ICU停留的治療時間也明顯短于對照組，說明通過TEE聯(lián)合肺動脈導(dǎo)管不僅能為手術(shù)提供更加精確的依據(jù)，使部分患者更改手術(shù)方式（瓣膜置換更改為瓣膜成形），減少了創(chuàng)傷和術(shù)后的負(fù)擔(dān)，還可以避免術(shù)中的并發(fā)癥（瓣膜不適，瓣周漏等），同時應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測患者的左心功能及CI，在術(shù)中和術(shù)后能夠提前指導(dǎo)臨床容量和血管活性藥物治療，使得患者術(shù)后的循環(huán)波動更小，趨于平穩(wěn)，既避免了循環(huán)容量和壓力過高過低導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥[13]，減少了患者的ICU停留時間，加快了患者恢復(fù)的進(jìn)程，有利于患者轉(zhuǎn)歸，同時也避免了單純TEE不能連續(xù)監(jiān)測的弊端，為臨床治療提供了更可靠的治療手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心就是有一個安全、便捷、有效和快速的醫(yī)療工作[14]。利用TEE可以清晰地對患者的心臟瓣膜疾患及心功能進(jìn)行準(zhǔn)確評價，然后結(jié)合心臟手術(shù)術(shù)中情況進(jìn)行分析，能夠有效減少手術(shù)中的風(fēng)險，提高手術(shù)的成功率[15]，因此對于危重的心血管手術(shù)患者，更應(yīng)該加強(qiáng)圍術(shù)期的檢查、診斷和監(jiān)測。

綜上所述，TEE聯(lián)合肺動脈導(dǎo)管對心臟瓣膜病合并冠心病患者心功能的評估是有必要的，能夠指導(dǎo)患者圍術(shù)期的治療，避免患者循環(huán)的大幅波動，有利于患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣應(yīng)用。

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