洪慶榮++++++顧紹慶++++++徐麗琴++++++葉元楓

[摘要]目的 探討生長緩慢患兒的病因構(gòu)成，為臨床診斷治療提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2011年6月～2016年6月就診的156例生長緩慢患兒的臨床資料，分析其病因。結(jié)果 156例生長緩慢患兒中，平均年齡（7.43±2.37）歲，其中男童95例（61%），女童61例（39%）；原發(fā)性生長激素缺乏癥68例（43.6%），特發(fā)性矮?。ㄒ伤疲?5例（28.8%），小于胎齡兒4例（2.6%），染色體疾病6例（3.8%）（其中Turner綜合征4例，其它染色體異常2例），顱內(nèi)腫瘤10例（6.4%）（其中包括顱咽管瘤術后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，生殖細胞瘤放療術后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，垂體微腺瘤8例），垂體柄中斷1例（0.6%），肝功能損害10例（6.4%），慢性胃炎4例（2.6%），先天性心臟病3例（1.9%），慢性腎功能衰竭1例（0.6%），Bartte綜合征1例（0.6%），有機酸血癥2例（1.3%），心理情感障礙1例（0.6%）。結(jié)論 生長激素缺乏癥是兒童生長緩慢的最常見病因，但兒童生長緩慢病因復雜，需根據(jù)不同病因選擇治療方案。

[關鍵詞]生長緩慢；矮身材；兒童；病因?qū)W

[中圖分類號] R725.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0078-04

[Abstract]Objective To explore the etiology in the children patients with poor growth，and to provide reference for clinical diagnosis and treatment.Methods Clinical data of 156 children patients with poor growth from June 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed，the cause of the disease was analyzed.Results Among the 156 children patients with poor growth，the average age was （7.43±2.37） years，including 95 boys （61%） and 61 girls （39%）.Primary growth hormone deficiency were seen in 68 cases （43.6%），idiopathic pygmyism （suspected） were seen in 45 cases （28.8%），smaller gestational age were seen in 4 cases （2.6%），chromosomal disease were seen in 6 cases （3.8%） （Turner syndrome in 4 cases，other chromosomal abnormalities in 2 cases），intracranial tumors were seen in 10 patients（6.4%） （including postoperative craniopharyngioma secondary to a variety of pituitary hormone deficiency in 1 case，postoperative germ cell tumors secondary to a variety of pituitary hormone deficiency in 1 case，pituitary microadenoma in 8 cases），pituitary stalk breakage was seen in 1 case （0.6%），liver function damage were seen in 10 cases （6.4%），and chronic gastritis were seen in 4 cases （2.6%），congenital heart disease were seen in 3 cases （1.9%），chronic renal failure was seen in 1 case （0.6%），Bartte syndrome was seen in 1 case （0.6%），organic acidemia were seen in 2 cases （1.3%），and psychological affective disorder was seen in 1 case （0.6%）.Conclusion Growth hormone deficiency is the most common cause of poor growth in children，however，the etiology of slow growth in children is complicated，and an appropriate treatment protocol should be selected based on different causes of disease.

[Key words]Poor growth；Short stature；Children；Etiology

矮身材是兒科內(nèi)分泌的常見疾病。目前，我國矮身材的定義為在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2 SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88 SD）者[1]。在臨床實踐中，有相當數(shù)量的兒童以生長緩慢為主訴就診，通過監(jiān)測身高增長速率半年以上，證實其存在生長緩慢，身高百分位有下降趨勢，但始終在第3百分位（P3）到第10百分位（P10）。分析導致兒童生長緩慢的病因構(gòu)成比，對預防矮身材的發(fā)生具有一定意義；根據(jù)生長緩慢兒童的不同病因選擇恰當?shù)母深A方法，對改善兒童的最終成年身高具有重要意義，但國內(nèi)少見此類研究報道。為此，我院兒科對此類患兒進行了相關檢查與診治，現(xiàn)整理臨床資料完整的生長緩慢兒童病例，針對其病因構(gòu)成進行分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

156例生長緩慢患兒均來自鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè)組2011年6月～2016年6月就診的5歲以上兒童，其中男童95例（61%），女童61例（39%）；平均年齡（7.43±2.37）歲；身高標準參照2009年《0～18歲兒童青少年身高體質(zhì)量標準化生長曲線》[2]。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①生長緩慢，5歲至青春期兒童<5 cm/年，青春期兒童<6 cm/年[1]（家長主訴生長緩慢且參考幼兒園、學校發(fā)放的手冊記載數(shù)據(jù)，同時監(jiān)測生長速率至少半年）。②身高在同性別同年齡兒童的P3～P10[2]。

1.2.2排除標準 ①監(jiān)測生長速率至少半年，5歲至青春期兒童>2.5 cm/半年，青春期兒童>3 cm/年。②監(jiān)測生長速率至少半年，發(fā)現(xiàn)身高低于同性別、同年齡兒童的P3，或已達P10以上。

1.2方法

①現(xiàn)病史采集：包括發(fā)現(xiàn)患兒生長緩慢的初始年齡、生長速率、胃納及有無反復腹痛情況、有無反復頭痛、嘔吐情況、智力及成績情況、有無懶動及便秘等。②既往史采集：包括出生史，喂養(yǎng)及營養(yǎng)情況，生長發(fā)育史，既往有無心臟、肝臟、腎臟疾病及腦炎、顱腦外傷等器質(zhì)性疾病史，父母身高及青春發(fā)育史、家族性遺傳性疾病史等。③體格檢查：包括身高、體重、發(fā)育是否勻稱、有無特殊面容與體態(tài)、第二性征發(fā)育等，身高由專人測量。④實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、血氣分析、甲狀腺功能。⑤影像學檢查：骨齡、腹部B超檢查、垂體磁共振等。骨齡評估采用G-P圖譜法由專人判讀，當懷疑有骨骼畸形時進行相應部位的骨骼檢查。⑥特殊檢查：生長激素（growth hormone，GH）激發(fā)試驗[1]采用可樂定法與精氨酸法（分2 d序貫進行），必要時進行染色體核型分析（有體貌異常疑染色體異常者采用該檢查）、垂體磁共振等檢查。

1.3診斷標準：

①生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）：身高落后或生長緩慢，勻稱性矮小、面容幼稚，智力發(fā)育正常，骨齡落后，可樂定法和精氨酸法2項GH激發(fā)均顯示GH峰值<10 ng/ml。②特發(fā)性矮?。╥diopathic short stature，ISS）：患兒身高低于同年齡、同性別健康兒童2個標準差以上，且無全身性、內(nèi)分泌、營養(yǎng)性疾病或染色體異常狀況，出生體重及生長激素水平正常，排除表型異常、小于胎齡兒以及有明確病因的患兒。③小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）：出生體重和（或）身高低于同胎齡正常參考值P10的患兒[3-4]。

2結(jié)果

在156例生長緩慢患兒中，GHD 68例（43.6%），ISS（疑似）45例（28.8%），SGA 4例（2.6%），染色體疾病6例（3.8%）（其中Turner綜合征4例，其他染色體異常2例），顱內(nèi)腫瘤10例（6.4%）（其中包括顱咽管瘤術后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，生殖細胞瘤放療術后繼發(fā)多種垂體激素缺乏癥1例，垂體微腺瘤8例），垂體柄中斷1例（0.6%），肝功能損害10例（6.4%），慢性胃炎4例（2.6%），先天性心臟病3例（1.9%），慢性腎功能衰竭1例（0.6%），Bartte綜合征1例（0.6%），有機酸血癥2例（1.3%），心理情感障礙1例（0.6%）（表1）。

3討論

兒童生長障礙包括以下三個方面的內(nèi)容：身高低于同年齡、同性別正常兒童平均身高2個標準差或P3；生長速度比同年齡、同性別正常兒童慢2個標準差（以年生長速率為標準）；青春期突增年齡比同年齡、同性別正常兒童落后2個標準差[5]。目前對矮身材（即身高

兒童的生長發(fā)育是一個連續(xù)非等速的過程，短期的生長速率下降提示生長緩慢的證據(jù)不足，較為準確的評估生長速率至少需觀察3個月以上[1]，故本研究對于家長主訴生長緩慢就診的患兒，不僅參考幼兒園、學校發(fā)放的學期手冊所記載數(shù)據(jù)，同時監(jiān)測生長速率至少半年。

兒童生長發(fā)育的調(diào)控同時具有年齡特征，一般而言，<3歲兒童的生長緩慢主要考慮遺傳（染色體疾病等）、營養(yǎng)攝入等因素的影響；3歲后身高的增長與內(nèi)分泌因素（以生長激素為主）有密切關系[6-7]。考慮5歲前生長緩慢兒童由于年齡幼小、體格瘦小，耐受生長激素激發(fā)試驗的多次采血檢查的依從性較差，故針對其身高問題給予持續(xù)監(jiān)測與觀察，待其≥5歲再予評估后納入本研究分析。

本研究資料顯示，身高百分位在P3～P10的生長緩慢兒童中，GHD為最主要病因，共68例（43.6%），與國內(nèi)報道的矮身材兒童中GHD的病因構(gòu)成比相仿[8-11]，鑒于針對GHD患兒GH替代治療越早效果越好，且越早花費越少，提示對此類患兒需密切監(jiān)測身高增長速率，評估身高情況，及時檢測GH分泌情況，以便盡早干預。本研究中有45例（28.8%）遵循上述檢查程序，未能發(fā)現(xiàn)異常，考慮可能存在GH抵抗等特發(fā)性矮小相關因素，故導致生長緩慢。

國內(nèi)研究者報道，未能發(fā)現(xiàn)病因的ISS占兒童矮身材的構(gòu)成比為30%～47%[8-11]。本研究中此類患兒身高位于P3～P10，給予定期監(jiān)測身高。在持續(xù)隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)部分患兒身高增長速率持續(xù)降低，身高百分位達到P3以下，符合矮身材的嚴格定義，從而診斷為ISS。ISS的發(fā)生一般認為與GH受體及受體后的作用通路異常有關。國際ISS共識[4]指出，ISS占所有身材矮小兒童的60%～80%。從本研究結(jié)果來看，兒童生長速率的下降常常是ISS致矮身材的早期表現(xiàn)，提示對生長速率降低的患兒要加強密切隨訪，如達到矮身材標準，即可啟動兒童特發(fā)性矮身材的診治程序，進一步檢查，必要時干預。

SGA是身材矮小的高危人群，有10%～15%的SGA兒童在成年后身材矮小[12-14]。SGA患兒在出生后的第1年會經(jīng)歷一段快速生長的時期，約90%的SGA患兒在2歲前可實現(xiàn)追趕生長[15]。追趕生長有兩層含義，其一為身長和體重超過同年齡、同性別正常兒童的P3；其二為生長速率超過同年齡、同胎齡兒童的均值。本研究4例（2.6%）SGA患兒均主訴生長緩慢就診，身高在P3～P10，但監(jiān)測身高半年，證實身高增長速率低下，顯示追趕生長失敗。行生長激素激發(fā)試驗，GH峰值均<10 ng/ml，提示評判SGA患兒是否實現(xiàn)追趕生長，要結(jié)合其身高與生長速率綜合判斷，若SGA患兒生長速率持續(xù)下降，出現(xiàn)GH缺乏或垂體功能低下的表現(xiàn)時，應進行GH分泌功能的評估。

本研究中有6例（3.8%）染色體異常，其中Turner綜合征患兒均為女孩，除生長緩慢外，均有Turner綜合征的典型表現(xiàn)[16]，如身材矮小、面部黑痣、頸蹼、后發(fā)際低、盾狀胸、乳距寬、肘外翻、性腺發(fā)育不全、臟器和（或）骨骼畸形。在本組患兒中尚有1例男性染色體異常，提示對有體貌異常疑染色體異常的生長緩慢兒童應采用染色體檢查以除外Turner綜合征等染色體異常[1]。

本研究中有10例（6.4%）顱內(nèi)腫瘤，其中垂體微腺瘤8例，均表現(xiàn)為生長速率明顯下降。兒童顱內(nèi)腫瘤初期，常常無頭痛、嘔吐、視物不清等顱內(nèi)高壓及顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，而首先表現(xiàn)為生長發(fā)育異常的內(nèi)分泌改變[17]，提示對于生長速率較前顯著下降的患兒，要仔細評估顱內(nèi)占位疾病的可能。

GH發(fā)揮其促進骨骼生長作用的主要途徑為GH-胰島素樣生長因子軸，而胰島素樣生長因子的產(chǎn)生、代謝與肝臟功能有密切關系。本研究中，肝功能損害10例（6.4%），提示如肝功能異常，GH-胰島素樣生長因子軸的功能將受到影響，導致生長緩慢。在進一步檢查中，發(fā)現(xiàn)6例患兒存在與肥胖癥相關的高脂血癥、脂肪肝，3例患兒為EB病毒感染導致的肝功能損害，1例患兒為丙型肝炎病毒感染。消除肝功能損害的影響后，患兒的生長速率均有一定程度的增長。提示對于肥胖的患兒，在對其進行身高發(fā)育評估時要及時檢測肝功能。

在本研究中發(fā)現(xiàn)了外傷后垂體柄中斷、Bartte綜合征、有機酸血癥、心理情感障礙等少見病因及消化性潰瘍、先天性心臟病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，提示導致兒童生長緩慢的原因很多[18]，應警惕少見的生長緩慢病因，及時診治原發(fā)病，去除病因才能從根本上改善身高的增長。

綜上所述，導致兒童生長緩慢的原因復雜，針對不同的病因，治療手段不同。要結(jié)合患兒的臨床特點，綜合分析與判斷，及時診斷生長緩慢的病因，密切隨訪，避免漏診，對部分病因暫不能明確的患兒需密切隨訪觀察。

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