符前仁，杜寧，龍鵬，任波，唐文濤

(松桃苗族自治縣民族中醫(yī)院，貴州銅仁554100)

PFNA、LISS治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折效果比較

符前仁，杜寧，龍鵬，任波，唐文濤

(松桃苗族自治縣民族中醫(yī)院，貴州銅仁554100)

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選擇老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者 96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組48例、LISS組48例。PFNA組、LISS組分別采用PFNA、LISS方法行內(nèi)固定治療。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥例數(shù)。骨性愈合時(shí)間采用X線片檢查評價(jià)。于術(shù)后6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，以Harris評分評價(jià)臨床療效。結(jié)果 PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨性愈合時(shí)間均少于LISS組(P均<0.05)。LISS組術(shù)后1、6個(gè)月Harris評分分別為(53.96±3.47)、(69.74±6.23)分，PFNA組分別為(66.71±4.49)、(88.11±5.17)分，PFNA組術(shù)后1、6個(gè)月Harris評分均高于LISS組(P均<0.05)。LISS組優(yōu)28例、良15例、可3例、差2例、優(yōu)良率為89.58%(33/48)，PFNA組分別為31、14、2、1例及93.75%(45/48)，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與LISS相比，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折應(yīng)用PFNA行內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間及骨性愈合時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，髖功能恢復(fù)較好。

骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；老年人

股骨粗隆間骨折是老年人群常見的骨折類型，也是一種多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折。目前臨床主要采用手術(shù)內(nèi)固定治療，效果良好，并有利于改善患者的生活質(zhì)量[1]。但內(nèi)固定穩(wěn)定程度則取決于多方面因素，如骨折分型、骨質(zhì)疏松程度及內(nèi)固定方式等[2]。目前臨床治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折尚存在較多問題，如內(nèi)固定物可能因骨質(zhì)疏松而引起內(nèi)固定失敗或因應(yīng)力遮擋而再次骨折等[1]。因此，尋找一種安全、高效的內(nèi)固定方法顯得十分關(guān)鍵。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)是一種偏心固定裝置，僅靠鋼板與螺釘對骨折兩端的把持來實(shí)現(xiàn)骨折處的生物力學(xué)重建，應(yīng)用于應(yīng)力集中明顯的股骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)時(shí)，容易出現(xiàn)螺釘拔出、斷裂等問題[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具有穩(wěn)定性高、頭釘力臂短、更加符合股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn)等優(yōu)勢[4]。2013年3月～2015年3月，我們對96例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA及LISS內(nèi)固定治療，探討兩者對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者 96例，男58例、女38例，年齡65～78(68.6±2.3)歲。均經(jīng)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片確診。AO分型：A1.3型30例、A2.2型30例、A2.3型20例、A3.1型10例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組48例、LISS組48例。排除合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、術(shù)前經(jīng)保守治療等患者。兩組性別、年齡、骨折分型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PFNA方法 PFNA組采用PFNA方法。患者采用全身靜脈麻醉行手術(shù)治療，處仰臥位，其患肢處中立，借助C臂進(jìn)行手術(shù)。待完成復(fù)位后于患者大粗隆上方5～10 cm處制作切口，切口大小為3～6 cm，然后進(jìn)行鈍性分離，以患者大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)髓后插入導(dǎo)針。將帶瞄準(zhǔn)器及大小合適PFNA主釘旋入股骨近端髓腔，調(diào)整主釘插入深度及前傾角。待固定好后擰入尾帽，最后沖洗及縫合，術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.2.2 LISS方法 LISS組采用LISS方法?；颊卟捎萌盱o脈麻醉行手術(shù)治療，取仰臥位，借助C臂進(jìn)行手術(shù)。選取患者股骨近端外側(cè)制作切口，沿大轉(zhuǎn)子頂端制作切口，大小為6～8 cm。然后依次切開筋膜張肌，鈍性分離，插入LISS鋼板，并調(diào)整位置后頂入螺釘，固定后縫合，術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月發(fā)生并發(fā)癥患者的例數(shù)。隨訪6個(gè)月，通過X線片檢查確定達(dá)到愈合的周數(shù)，作為骨性愈合時(shí)間。于術(shù)后1、6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]評價(jià)臨床療效，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。以優(yōu)+良計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨性愈合時(shí)間比較PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨性愈合時(shí)間均少于LISS組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨性愈合時(shí)間比較

注：與LISS組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后1、6個(gè)月Harris評分比較 LISS組術(shù)后1、6個(gè)月Harris評分分別為(53.96±3.47)、(69.74±6.23)分，PFNA組分別為(66.71±4.49)、(88.11±5.17)分，PFNA組術(shù)后1、6個(gè)月Harris評分均高于LISS組(P均<0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較 LISS組優(yōu)28例、良15例、可3例、差2例、優(yōu)良率為89.58%(43/48)，PFNA組分別為31、14、2、1例及93.75%(45/48)，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 LISS組發(fā)生患側(cè)大腿疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%(1/49)。PFNA組發(fā)生肺部感染1例、電解質(zhì)紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(2/49)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

因老年患者各項(xiàng)生理功能不斷衰退，患者存在較多基礎(chǔ)疾病，多數(shù)老年股骨粗隆間骨折患者存在骨質(zhì)疏松癥，并且隨著其年齡的增長，發(fā)生骨折疏松癥的概率也隨之增高[4]。髖關(guān)節(jié)作為人體最重要的部位之一，對人體下肢活動(dòng)十分重要，并且還是人體直立活動(dòng)的關(guān)鍵，如患者此處受損，將會(huì)對其預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并影響患者日后生活質(zhì)量[6]。臨床可通過各種保守療法來治療股骨粗隆骨折，但因患者需長時(shí)間臥床休息，因此難免會(huì)發(fā)生壓瘡或下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，從而增加患者痛苦，甚至可增加其病死率。因此，在患者身體各項(xiàng)條件允許的情況下，應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療以更好地促進(jìn)患者康復(fù)。目前臨床多采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法，該方法具有一定療效，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[7]。因該類骨折大多因骨質(zhì)疏松所致，所以對內(nèi)固定材料選擇具有特殊性要求。目前，內(nèi)固定材料主要有加壓髖螺釘、PFNA及PFN、LISS等[8]。醫(yī)生在給患者選擇治療方案前，需考慮患者骨折類型及身體情況，同時(shí)還需考慮內(nèi)固定物的力學(xué)特性等，最后再綜合考慮選擇合理的內(nèi)固定物[9]。

LISS鋼板應(yīng)用于粗隆間骨折中，可很好地解決PFNA對一些重度骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎性骨折固定穩(wěn)定性不足的缺點(diǎn)。LISS的優(yōu)點(diǎn)包括：①LISS鋼板在多枚鎖定螺釘之間呈現(xiàn)出不同的角度，術(shù)后螺釘與鋼板鎖定為一體，在一定程度上平衡分散了單個(gè)螺釘所承受的旋轉(zhuǎn)、剪切等應(yīng)壓力，實(shí)現(xiàn)了鋼板對于骨折處多角度、大范圍的把持。其頭端多枚螺釘內(nèi)聚向股骨頭的設(shè)計(jì)具有防旋轉(zhuǎn)和減弱螺釘對股骨頭切割的作用；此外頭端螺釘具有一定的張力帶作用，不易松動(dòng)拔出。多項(xiàng)研究表明，即使對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的粗隆間骨折患者，LISS接骨板也能實(shí)現(xiàn)對骨折塊的有效把持，預(yù)后效果滿意。②LISS接骨板微創(chuàng)鎖定設(shè)計(jì)的理念不僅手術(shù)切口小，而且無需使鋼板緊貼于骨皮質(zhì)就可以達(dá)到穩(wěn)定固定的效果，不需要?jiǎng)冸x骨膜，對血運(yùn)破壞小、手術(shù)時(shí)間也短，也無需擴(kuò)髓,術(shù)中失血量少，有利于骨折的愈合，特別適合體質(zhì)較弱的老年患者[10]。③對于股骨近端外側(cè)壁有骨折、梨狀窩有骨折等及粉碎較為嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的骨折，當(dāng)PFNA不能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定時(shí)，LISS接骨板也能實(shí)現(xiàn)有效固定。

PFNA的優(yōu)點(diǎn)包括：①PFNA接骨板是以微創(chuàng)理念而設(shè)計(jì)的內(nèi)固定置入裝置，術(shù)中手術(shù)切口小、出血量少、無需剝離骨膜，對骨折斷端的血供起到了很好的保護(hù)作用；同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)和骨折的愈合。②相較于髓外固定，PFNA頭釘?shù)牧Ρ鄱?，主釘插于股骨髓腔?nèi),能很好地分散髖部所傳導(dǎo)下來的應(yīng)壓力，在承重方面更符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)[12]。③PFNA螺旋刀片在插入股骨頭頸時(shí)擠壓夯實(shí)了周圍的骨質(zhì)，同時(shí)其旋轉(zhuǎn)凹槽式設(shè)計(jì)的螺旋刀片能提供強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)力，特別適用于股骨頭頸骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者。④PFNA主釘頭端有-6°左右的外偏角，方便主釘從大粗隆頂點(diǎn)插入，不僅創(chuàng)傷小，而且避開了多數(shù)經(jīng)過大粗隆內(nèi)側(cè)的骨折線，也更符合股骨近端的解剖特點(diǎn)，有利于維持主釘?shù)姆€(wěn)定[13]。

PFNA采用精確導(dǎo)航定位裝置，不需切除股骨頸骨質(zhì)，只需將外側(cè)皮質(zhì)打開，從而可自動(dòng)完成抗選擇鎖定，鎖定手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于術(shù)后康復(fù)[14]。同時(shí)，PHNA可對周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生一定擠壓效果，從而可使主釘與夯實(shí)骨質(zhì)間形成錨合力，固定更為牢固；還可促進(jìn)患者股骨頭血液供應(yīng)，加速骨折愈合；可對膠原纖維定向、塑造，提高功能恢復(fù)；維持患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，有利于患者早期鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。PFNA雖具有較多優(yōu)點(diǎn)，但治療過程中需醫(yī)生具備嫻熟技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)癥較多且操作較困難。并且，對術(shù)中復(fù)位具有較高要求，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可致螺旋刀片抓持不穩(wěn)，最終致內(nèi)固定松動(dòng)而影響愈合[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨性愈合時(shí)間均少于LISS組，PFNA組術(shù)后1、6個(gè)月Harris評分均高于LISS組，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PFNA治療具有較好的療效。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA行內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間及骨性愈合時(shí)間均較LISS縮短，術(shù)中出血量較少，髖功能恢復(fù)較好，臨床在選擇合理內(nèi)固定物時(shí)可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適合的內(nèi)固定材料。

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