葉晶晶 李躍平 黃江峰 陳燕麗 曾 微 王 薇

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350108 2. 福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 福建福州 350108

福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度研究
——基于結(jié)構(gòu)方程模型

葉晶晶1*李躍平1，2黃江峰1陳燕麗1曾 微1王 薇1

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 福建福州 350108 2. 福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 福建福州 350108

目的：了解福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)工作的滿意度現(xiàn)狀，并探討其影響因素。 方法：采用分層抽樣法抽取福建省501名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，利用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。 結(jié)果：學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)整體滿意度的均分為3.62±0.53；多元線性回歸分析顯示，年齡、性別、規(guī)范化培訓(xùn)身份屬性、培訓(xùn)學(xué)科、所在規(guī)范化培訓(xùn)基地屬性這5個(gè)因素影響規(guī)范化培訓(xùn)滿意度，可以解釋滿意度15.1%的變異量。結(jié)構(gòu)方程模型顯示，制度設(shè)計(jì)、基地條件、帶教師資、過(guò)程管理、保障機(jī)制這5個(gè)維度的滿意度對(duì)培訓(xùn)效果滿意度具有預(yù)測(cè)作用，可以解釋培訓(xùn)效果滿意度76%的變異量。 結(jié)論：相關(guān)部門應(yīng)通力協(xié)作提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作質(zhì)量，提升規(guī)范化培訓(xùn)總體滿意度，提高政策運(yùn)行效率。

住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓(xùn)； 滿意度； 結(jié)構(gòu)方程模型

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師人才起到“承上啟下”的重要作用。[1]福建省于2010年全面啟動(dòng)覆蓋全省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，制度規(guī)定：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象為擬從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)(臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)，中西醫(yī)結(jié)合類)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書需要接受培訓(xùn)的人員。[2]學(xué)員作為規(guī)范化培訓(xùn)最直接、最重要的利益相關(guān)者，其對(duì)培訓(xùn)的滿意度是評(píng)估政策優(yōu)劣的重要參考依據(jù)，本研究通過(guò)對(duì)福建省參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解滿意度現(xiàn)狀，并借助多元線性回歸分析及結(jié)構(gòu)方程模型，探討影響滿意度的相關(guān)因素，為政府調(diào)整相關(guān)政策提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以2015年規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)的學(xué)員作為研究的目標(biāo)人群。采用分層抽樣法，將福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地按省屬醫(yī)院、設(shè)區(qū)市級(jí)醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院三種不同屬性進(jìn)行分層，根據(jù)各層2015年規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)的學(xué)員總?cè)藬?shù)的30%進(jìn)行隨機(jī)抽樣，共抽取了18家樣本基地醫(yī)院，其中省屬基地醫(yī)院6家，設(shè)區(qū)市級(jí)基地醫(yī)院9家，部隊(duì)基地醫(yī)院3家，共抽取501名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員組成樣本。

1.2 研究方法

于2015年7—9月開展問(wèn)卷調(diào)查，采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，由課題組人員指導(dǎo)填寫。問(wèn)卷內(nèi)容包括：(1)研究對(duì)象的基本情況：性別、年齡、學(xué)歷、所在規(guī)范化培訓(xùn)基地、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科、規(guī)范化培訓(xùn)身份屬性。(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度情況：包含制度設(shè)計(jì)、基地條件、帶教師資、保障機(jī)制、過(guò)程管理、培訓(xùn)效果6個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，均采用Likert等級(jí)量表形式進(jìn)行設(shè)計(jì)，將滿意度分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)等級(jí)，按5、4、3、2、1進(jìn)行賦值。本研究共發(fā)放問(wèn)卷501份，收回有效問(wèn)卷465份，有效應(yīng)答率為92.81%。問(wèn)卷總體Cronbach’s α系數(shù)為0.956，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.822～0.916，表明問(wèn)卷具有較好的信度。[3]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS

19.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、探索性因子分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元線性回歸分析；運(yùn)用AMOS 17.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

465名住院醫(yī)師中，男性235人(占50.5%)；26歲及以下者109人(占23.4%)，27～29歲者292人(占62.8%)，30歲以上者64人(占13.8%)*年齡分組依據(jù)：年齡的極小值為24，極大值為35，均值為27.7，標(biāo)準(zhǔn)差為1.669。用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述年齡的集中趨勢(shì)，其集中趨勢(shì)為26.1～29.3，根據(jù)正態(tài)分布圖將年齡分為3組。；學(xué)歷：本科239人(占51.4%)，碩士221人(占47.5%)；博士5人(占1.1%)；所在規(guī)范化培訓(xùn)基地：設(shè)區(qū)市級(jí)醫(yī)院230人(占49.5%)，省屬醫(yī)院173人(占37.2%)，部隊(duì)醫(yī)院62人(占13.3%)；培訓(xùn)學(xué)科：內(nèi)科學(xué)136人(占29.2%)，外科學(xué)96人(占20.6%)，其他臨床學(xué)科170人(占36.6%)，醫(yī)技學(xué)科63人(占13.6%)；規(guī)范化培訓(xùn)身份屬性：本單位人275人(占59.1%)，外單位人163人(占35.1%)，社會(huì)人27人(占5.8%)。

2.2 探索性因子分析

在因子分析前，先進(jìn)行KMO抽樣適度檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：KMO系數(shù)為0.956，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水準(zhǔn)(χ2=8915.360，df=300，p<0.001),表明原始變量間具有較強(qiáng)相關(guān)性，適合進(jìn)行因子分析。因子的提取采用主成分法，運(yùn)用最大方差旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)在6次迭代后收斂，提取6個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)75.06%。因子結(jié)構(gòu)圖顯示，提取的6個(gè)公因子恰好吻合原問(wèn)卷設(shè)計(jì)的6個(gè)滿意度維度(表1)。

2.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度分析

有效調(diào)查的465名住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)總體滿意度的均分為3.62±0.53分，介于Likert等級(jí)量表中表示“一般”與“滿意”的范疇。各維度的滿意度得分分別為：制度設(shè)計(jì)3.42±0.70分；基地條件3.82±0.60分；帶教師資3.92±0.65分；保障機(jī)制3.06±0.85分；過(guò)程管理3.69±0.59分；規(guī)范化培訓(xùn)效果3.65±0.57分(表2)。以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度總分為因變量，以性別、年齡、學(xué)歷、規(guī)范化培訓(xùn)身份屬性、所在規(guī)范化培訓(xùn)基地屬性、培訓(xùn)學(xué)科作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(表3)。最終，性別、年齡、規(guī)范化培訓(xùn)身份屬性、培訓(xùn)學(xué)科、規(guī)范化培訓(xùn)基地屬性這5個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，這些因素可以解釋滿意度15.1%的變異量。

表2 不同特征住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度得分比較分)

注：研究生含221名碩士和5名博士；a為校正t檢驗(yàn)或近似F檢驗(yàn)Welch法

表3 影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度的多元線性回歸分析

注：總體R2=0.151，AdjR2=0.133，F(xiàn)=8.100，P<0.001

注：e表示顯變量和潛變量的測(cè)量誤差；箭頭上數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)圖1 福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度結(jié)構(gòu)方程模型

2.4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型

2.4.1 模型構(gòu)建

在探索性因子分析結(jié)果的基礎(chǔ)上結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐及特點(diǎn)，提出制度設(shè)計(jì)滿意度影響培訓(xùn)效果滿意度并以其他各維度滿意度為中介間接影響培訓(xùn)效果滿意度，且其他各維度的滿意度也可能對(duì)培訓(xùn)效果滿意度具有預(yù)測(cè)作用，據(jù)此提出了以培訓(xùn)效果、基地條件、帶教師資、保障機(jī)制、過(guò)程管理滿意度為內(nèi)因潛變量(以所測(cè)得的相關(guān)條目得分為觀測(cè)變量)，以制度設(shè)計(jì)為外因潛變量(以所測(cè)得的相關(guān)條目得分為觀測(cè)變量)的結(jié)構(gòu)方程初始模型，運(yùn)用Amos17.0進(jìn)行模型驗(yàn)證。采用最大似然法(Maximum Likelihood，ML)進(jìn)行模型擬合，根據(jù)模型修正指數(shù)(modification index，MI)進(jìn)行模型擬合修正，最終模型輸出標(biāo)準(zhǔn)化路線圖(圖1)。根據(jù)擬合指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)多項(xiàng)擬合指數(shù)綜合評(píng)價(jià)模型適配度(表4)，結(jié)果顯示，僅AGFI為0.88，略小于標(biāo)準(zhǔn)值0.9，其他擬合指數(shù)均適配參考標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明模型擬合效果較好，認(rèn)為此模型可以接受。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指標(biāo)及擬合指數(shù)

2.4.2 主要路徑

各維度滿意度影響培訓(xùn)效果滿意度的主要路徑有：(1)直接影響：制度設(shè)計(jì)→培訓(xùn)效果(λ=0.19)；基地條件→培訓(xùn)效果(λ=0.21)；過(guò)程管理→培訓(xùn)效果(λ=0.44)；保障機(jī)制→培訓(xùn)效果(λ=0.13)；制度設(shè)計(jì)→基地條件(λ=0.36)；制度設(shè)計(jì)→帶教師資(λ=0.58)；制度設(shè)計(jì)→過(guò)程管理(λ=0.57)；制度設(shè)計(jì)→保障機(jī)制(λ=0.72)。(2)間接影響：制度設(shè)計(jì)→保障機(jī)制→培訓(xùn)效果(λ=0.09)；制度設(shè)計(jì)→基地條件→培訓(xùn)效果(λ=0.08)；制度設(shè)計(jì)→過(guò)程管理→培訓(xùn)效果(λ=0.25)；帶教師資→基地條件→培訓(xùn)效果(λ=0.12)；帶教師資→過(guò)程管理→培訓(xùn)效果(λ=0.18)。

2.4.3 效應(yīng)關(guān)系

在因果效應(yīng)方面，外生潛變量對(duì)內(nèi)生潛變量及各內(nèi)生潛變量間均具有明顯的效應(yīng)關(guān)系。(1)直接效應(yīng)：制度設(shè)計(jì)、基地條件、過(guò)程管理、保障機(jī)制滿意度對(duì)培訓(xùn)效果滿意度具有正效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)依次為0.19、0.21、0.44、0.13，因果效應(yīng)均具有顯著性，P<0.05；制度設(shè)計(jì)滿意度對(duì)基地條件、帶教師資、過(guò)程管理、保障機(jī)制滿意度具有正效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為：0.36、0.58、0.57、0.72，因果效應(yīng)均具有顯著性，P<0.05。(2)間接效應(yīng)：制度設(shè)計(jì)通過(guò)保障機(jī)制、基地條件、過(guò)程管理對(duì)培訓(xùn)效果的間接效應(yīng)為0.42，保障機(jī)制、基地條件在制度設(shè)計(jì)對(duì)培訓(xùn)效果的影響中起到了部分中介作用；帶教師資通過(guò)基地條件與過(guò)程管理對(duì)培訓(xùn)效果的間接效應(yīng)為0.31，基地條件、過(guò)程管理在帶教師資對(duì)培訓(xùn)效果的影響中起到了完全中介作用。

3 討論

3.1 學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)保有中等滿意度

本研究結(jié)果顯示，學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的總體滿意度均分為3.62±0.53分，介于Likert等級(jí)量表中表示“一般”與“滿意”的范疇，處于中等滿意度水平。學(xué)員對(duì)帶教師資的滿意度水平最高，滿意度得分為3.92±0.65分，這在一定層面上反映了帶教師資是福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的一項(xiàng)重要軟實(shí)力，因而，可進(jìn)一步探討利用優(yōu)勢(shì)資源，建立導(dǎo)師制，相關(guān)研究表明導(dǎo)師制對(duì)于幫助住院醫(yī)師成長(zhǎng)與進(jìn)步作用顯著,帶教質(zhì)量甚至能夠?qū)W(xué)員專業(yè)技能的培訓(xùn)成效起決定作用。[4-5]學(xué)員對(duì)保障機(jī)制的滿意度水平最低，滿意度得分為3.06±0.85分，處于Likert等級(jí)量表中表示“一般”的范疇。然而，培訓(xùn)期間的福利待遇是影響學(xué)員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要因素[6]，關(guān)系著住院醫(yī)師培訓(xùn)隊(duì)伍的穩(wěn)定性[7]，因此，如何提高待遇，完善保障機(jī)制也是今后開展規(guī)范化培訓(xùn)工作需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。

3.2 不同特征規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員滿意度存在差異

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡組的住院醫(yī)師在多個(gè)滿意度維度及總體滿意度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且27～29歲年齡組學(xué)員在制度設(shè)計(jì)、基地條件、過(guò)程管理、保障機(jī)制、培訓(xùn)效果及總體滿意度上的得分均低于其他兩個(gè)年齡組，可能原因是該年齡段的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員處于成家立業(yè)的關(guān)鍵期，壓力水平與期望水平均高于其他年齡組，提示應(yīng)給予該年齡組住院醫(yī)師更多的社會(huì)支持，有學(xué)者指出，擁有足夠社會(huì)支持的住院醫(yī)師其壓力相關(guān)健康問(wèn)題的發(fā)生率低于缺乏社會(huì)支持的住院醫(yī)師[8]。不同屬性規(guī)范化培訓(xùn)基地的學(xué)員在多個(gè)滿意度維度及總體滿意度得分上存在差異，說(shuō)明當(dāng)前不同基地間各方面的差距仍客觀存在?；刂g培訓(xùn)水平的差異主要集中在客觀條件和主觀重視程度上[9]，有學(xué)者指出培訓(xùn)基地的準(zhǔn)入是未來(lái)臨床醫(yī)師質(zhì)量保障的基礎(chǔ)。[10]醫(yī)技學(xué)科在多個(gè)滿意度維度及總體滿意度評(píng)分上優(yōu)于其他培訓(xùn)學(xué)科，這主要是由其學(xué)科特點(diǎn)決定的，醫(yī)技學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在培訓(xùn)期間上手機(jī)會(huì)較多，接觸的病種、病例數(shù)也較多，且福建省醫(yī)技學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)基地均設(shè)在大型三甲醫(yī)院，而部分規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員來(lái)自于基層醫(yī)院，在診療設(shè)施設(shè)備、師資力量上能夠極大滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)需要。本單位人規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在各維度及總體滿意度得分上高于外單位人及社會(huì)人，這主要?dú)w因于福建省針對(duì)不同身份規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的人事代理政策及補(bǔ)助政策有所差異，且在實(shí)地調(diào)研過(guò)程中，部分學(xué)員反映在安排輪轉(zhuǎn)和指定帶教老師等環(huán)節(jié)上規(guī)范化培訓(xùn)基地更傾向于優(yōu)先保障本單位的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員獲得更優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)資源。

3.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作具有系統(tǒng)性，應(yīng)加強(qiáng)政策配套和部門協(xié)作

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、所在規(guī)范化培訓(xùn)基地屬性、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科、規(guī)范化培訓(xùn)身份屬性這5個(gè)因素進(jìn)入最終的回歸模型，對(duì)滿意度產(chǎn)生影響，可以解釋滿意度15.1%的變異量。其中，學(xué)員的身份屬性可以解釋滿意度變異的6.8%，所占比重最大，是最為重要的影響因素，提示我們，應(yīng)在制度設(shè)計(jì)、輪轉(zhuǎn)安排、師資配備等環(huán)節(jié)上兼顧不同身份的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，提升管理規(guī)范化，最終實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)效果的同質(zhì)化。

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，制度設(shè)計(jì)、保障機(jī)制、基地條件、過(guò)程管理滿意度直接影響培訓(xùn)效果滿意度，且保障機(jī)制、基地條件、過(guò)程管理滿意度在制度設(shè)計(jì)對(duì)培訓(xùn)效果滿意度的影響中起到了部分中介作用；基地條件、過(guò)程管理在帶教師資對(duì)培訓(xùn)效果滿意度的影響中起到了完全中介作用。制度設(shè)計(jì)滿意度不僅對(duì)培訓(xùn)效果滿意度具有顯著的正效應(yīng)還直接影響規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)其他各維度的滿意度，由此可見(jiàn)，制度設(shè)計(jì)是規(guī)范化培訓(xùn)政策構(gòu)建與運(yùn)行的關(guān)鍵因素，能夠深刻影響規(guī)范化培訓(xùn)工作的各個(gè)方面，可以將其看作是達(dá)到最終政策目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。上述效應(yīng)關(guān)系表明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)具體的系統(tǒng)工程，各項(xiàng)工作具有普遍聯(lián)系，這也預(yù)示著，相關(guān)部門應(yīng)通力協(xié)作，致力于提升福建省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各方面的工作質(zhì)量，通過(guò)優(yōu)化制度設(shè)計(jì)、基地條件、過(guò)程管理、師資帶教、保障機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)效果的持續(xù)性改善，提升規(guī)范化培訓(xùn)總體滿意度，提高政策運(yùn)行的效率。

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(編輯 劉博)

The analysis of resident satisfaction to standard training of Fujian Province: Based on Structural Equation Model

YEJing-jing1，LIYue-ping1,2，HUANGJiang-feng1，CHENYan-li1，ZENGWei1，WANGWei1

1.SchoolofPublicHealth，F(xiàn)ujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhouFujian350108，China2.CenterforHealthPolicyResearch,FujianMedicalUniversity,FuzhouFujian350108,China

Objective：To investigate the satisfaction and the related factors of standardized training for residency in Fujian Province.Methods：By using stratified sampling，501 residents were selected from Fujian Province and surveyed with a self-designed questionnaire.Results：The scores of resident satisfaction were“3.62±0.53”；The results of Multiple linear regression analysis shows that age，gender，identity，training disciplines，hospital attributes were influencing factors of satisfaction and the cumulative variance accounted for is 15.1%. SEM analysis results revealed that the satisfaction of institutional design，hospital conditions，faculty，process management，safeguard mechanism could explain 76% of the variance of the training effect satisfaction. Conclusions：Related departments should cooperate with each other and improve the quality of aspects of the Resident Standardized Training so as to increase the overall approval of the training,and boost the operation efficiency of policies.

Resident； Standardization Training； Satisfaction； Structural Equation Model

葉晶晶，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail:yjj13579@163.com

李躍平。E-mail:fmulyp@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.008

2015-12-14

2016-04-07