陳宏文，崔飛易，廖偉光

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 設(shè)備器材科，廣東 廣州 510515

“瑞士奶酪模型”在醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

陳宏文，崔飛易，廖偉光

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 設(shè)備器材科，廣東 廣州 510515

本文結(jié)合“瑞士奶酪模型”理論分析醫(yī)療設(shè)備操作使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并探討如何有效地將此理論模型應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備操作使用中，從而減少醫(yī)療設(shè)備操作失誤以保障患者的安全，降低醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行成本。

瑞士奶酪模型；醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)管理；主動(dòng)失效；潛伏失效；監(jiān)督機(jī)制

1 “瑞士奶酪模型”簡(jiǎn)介

“瑞士奶酪模型”由英國(guó)曼徹斯特大學(xué)精神醫(yī)學(xué)教授James.Reason等[1-2]在其著名的心理學(xué)專著《Human Error》[3-4]中提出的，也被稱為“Reason模型”或“航空事故理論模型”。該模型認(rèn)為：① 組織活動(dòng)可以分為不動(dòng)層面，每個(gè)層面都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)，事故就發(fā)生了；② 在一個(gè)組織中事故的發(fā)生有4個(gè)層面（4片奶酪）的因素，包括：組織的影響、不安全的監(jiān)管、不安全行為的先兆、不安全的操作行為。

每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御體系中存在漏洞或缺陷，這些孔的位置和大小都在不斷變化。當(dāng)每片奶酪上的孔排列在一條直線上時(shí)，就形成了“事故機(jī)會(huì)洞道”，危險(xiǎn)就會(huì)穿過所有防御措施上的孔，導(dǎo)致事故發(fā)生（圖1）。4片奶酪上的孔洞隨時(shí)在動(dòng)態(tài)變化中，其大小和位置完全吻合的過程，就是過失行為累積并產(chǎn)生事故的過程。“瑞士奶酪模型”強(qiáng)調(diào)不良事件發(fā)生的系統(tǒng)觀，認(rèn)為事故發(fā)生的主要原因在于系統(tǒng)缺陷。在一個(gè)組織中如果建立多層防御體系，各個(gè)層面的防御體系對(duì)于缺陷或漏洞互相攔截，系統(tǒng)就不會(huì)因?yàn)閱我坏牟话踩袨槌霈F(xiàn)故障[5]。

圖1 事故機(jī)會(huì)洞道

2 醫(yī)療設(shè)備在使用過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備由作為主體的醫(yī)務(wù)人員操作使用它們?yōu)榭腕w（患者）服務(wù)。人犯錯(cuò)誤是難免的，因此“瑞士奶酪模型”就是要為人為失誤建立一個(gè)系統(tǒng)保障，盡量創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境。奶酪中的孔洞來(lái)源主要是主動(dòng)失效和潛伏失效。

（1）主動(dòng)失效是人為操作的不安全行為，例如：某醫(yī)院的一位磁共振儀器的操作人員由于不熟悉設(shè)備的操作規(guī)程，誤把設(shè)備的緊急制動(dòng)按鈕當(dāng)成設(shè)備的電源開關(guān)按下，導(dǎo)致該臺(tái)磁共振機(jī)的失超，從而造成了不必要的經(jīng)濟(jì)損失。從該案例可以看出：該設(shè)備的操作人員顯然沒有經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)及考核，在沒有完全了解設(shè)備性能，不熟悉設(shè)備的操作規(guī)程的情況下被允許進(jìn)行設(shè)備的操作（組織的影響）；對(duì)于大型診斷或治療類設(shè)備的操作人員沒有一個(gè)監(jiān)督機(jī)制（不安全的監(jiān)督）；設(shè)備的緊急制動(dòng)按鈕沒有張貼明顯的標(biāo)志或制作防按罩（不安全行為先兆）；不熟悉設(shè)備的人單獨(dú)操作設(shè)備，最后導(dǎo)致了事故的發(fā)生（不安全的操作行為）。

（2）潛伏失效是系統(tǒng)內(nèi)不可見的原因，來(lái)自設(shè)計(jì)本身或高層人員的決策。這些設(shè)計(jì)或者決策也許是錯(cuò)誤的，或者本可以設(shè)計(jì)得更好，它們可能在工作時(shí)帶來(lái)人為失效，成為引發(fā)錯(cuò)誤的因素。這種潛伏失效會(huì)一直隱藏在系統(tǒng)中，直到與系統(tǒng)中的主動(dòng)失效因素相結(jié)合造成事故，就好比光線終于穿透了一組瑞士奶酪的空洞一樣。例如上世紀(jì)90年代初，美國(guó)的一家醫(yī)院里醫(yī)生在忙亂中錯(cuò)將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入，造成病人當(dāng)場(chǎng)死亡。病人家屬對(duì)醫(yī)生提出指控，而醫(yī)院出面解釋說(shuō)：這不是醫(yī)生的錯(cuò)，問題是由于乙醚接頭與氧氣接頭可以通用而造成的，在緊急情況下醫(yī)生難免出錯(cuò)，這是醫(yī)院的管理有問題。此案例發(fā)生后，全美國(guó)將氧氣插管接頭全部換成專用接頭，這樣，即使醫(yī)生在搶救中抓錯(cuò)了氧氣插管也無(wú)妨，因?yàn)槟鞘歉静宀贿M(jìn)去的，從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。

在醫(yī)療設(shè)備的使用管理中，由于人為的原因造成的主動(dòng)失效引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于由于設(shè)備系統(tǒng)原因造成的潛伏失效引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。所以，必須要對(duì)這樣的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)防和控制。

3 醫(yī)療設(shè)備操作使用中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與控制

3.1 主動(dòng)失效的控制與管理

3.1.1 主動(dòng)失效的控制方法

（1）減少差錯(cuò)：直接介入差錯(cuò)源本身，具體做法：① 提高醫(yī)療設(shè)備操作使用人員的綜合素質(zhì)，確保其對(duì)工作具有高水平的勝任能力，加強(qiáng)組織管理；② 加強(qiáng)設(shè)備使用人員崗前培訓(xùn)及考核機(jī)制、定期組織多種形式的課程講解；③ 編制正確、完善的規(guī)章制度、設(shè)備操作規(guī)程、檢驗(yàn)手冊(cè)；④ 改善工作環(huán)境、工作氛圍。

（2）捕獲差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，但試圖在患者損害后果發(fā)生前發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)。

（3）包容差錯(cuò)：系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性后果。

3.1.2 主動(dòng)失效的預(yù)防與管理

將目前已被廣泛采用的加拿大運(yùn)輸部主動(dòng)失效12個(gè)“陷阱”（DISTYDOZEN）[5-6]“調(diào)查與預(yù)防模式”應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備操作使用風(fēng)險(xiǎn)管理中具有一定的指導(dǎo)意義。它們是：① 溝通不良：缺乏清楚的、直接的陳述，并且缺乏良好的積極地傾聽技巧；② 過于自信：由于自我滿足而缺乏危險(xiǎn)情境意識(shí)；③ 缺乏專業(yè)知識(shí)：缺乏經(jīng)驗(yàn)或者完成任務(wù)所需的培訓(xùn)；④ 分心：分散人的注意力、精神或者情感方面的混亂或者被打擾；⑤ 缺乏團(tuán)隊(duì)精神：團(tuán)隊(duì)精神是為達(dá)到目標(biāo)而應(yīng)具有的合作；⑥ 疲勞：由于任務(wù)或者緊張等使人精神虛弱，暫時(shí)喪失反映能力；⑦ 資源不足：不能使用或者得到合適的工具、設(shè)備、資料和程序來(lái)完成任務(wù)；⑧ 時(shí)間壓力：為了在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)，而在心里、情感或體力上產(chǎn)生疲勞或者不安；⑨ 缺乏果斷：缺乏主動(dòng)、積極地陳述個(gè)人的想法、愿望和需要，并且在受到挑戰(zhàn)時(shí)沒有陳述和堅(jiān)持個(gè)人的立場(chǎng)；⑩ 緊張壓力：來(lái)自家庭或工作的危機(jī)感或緊迫感；?缺乏情境意識(shí)：不能隨時(shí)注意工作周圍正在發(fā)生的事情，對(duì)任務(wù)的進(jìn)展情況和發(fā)展趨勢(shì)不能隨時(shí)保持高度警覺性；?不良習(xí)慣：按照被大家普遍接受的工作習(xí)慣，而不是按照工作手冊(cè)完成任務(wù)。

這12個(gè)陷阱在醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療設(shè)備操作使用中也是大量存在的，在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)注“管理與預(yù)防”差錯(cuò)，阻止差錯(cuò)的發(fā)生；消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。Reason[4]提出的差錯(cuò)管理措施包括：① 將個(gè)人或者團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)誤的可能性降到最??；② 減少特定的差錯(cuò)危害；③ 發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和消除工作區(qū)域內(nèi)的差錯(cuò)致因；④ 診斷導(dǎo)致差錯(cuò)因素的組織因素；⑤ 加強(qiáng)差錯(cuò)探查；⑥ 增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)差錯(cuò)的容忍度；⑦ 使?jié)撛诘牟话踩珷顟B(tài)被運(yùn)行和管理系統(tǒng)的人員更多地看見；⑧ 改進(jìn)組織對(duì)人的不可靠性的抵御能力。最有效預(yù)防差錯(cuò)的途徑是制定出科學(xué)的、正確的、易于執(zhí)行的規(guī)章制度及操作使用規(guī)程，并確保設(shè)備操作使用人員嚴(yán)格遵守之[7]。

3.2 潛在失效的控制與管理

潛在失效的控制與管理要求設(shè)備的使用者在正確地使用設(shè)備的同時(shí)要觀察設(shè)備本身系統(tǒng)工作是否正常，是否存在某種隱患和設(shè)計(jì)缺陷，是否有可改善的地方等。這種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因?yàn)殡[藏在內(nèi)部，它需要設(shè)備使用者不僅具有精湛的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)還需要具有“安全第一、預(yù)防為主”的思想意識(shí)，只有這樣才能在細(xì)微之處發(fā)現(xiàn)設(shè)備使用的隱患，才可更加準(zhǔn)確地上報(bào)醫(yī)療器械不良事件，從而使設(shè)備的設(shè)計(jì)者或制造者有據(jù)可依地進(jìn)行改進(jìn)與提高。

4 “ 瑞士奶酪模型”對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)管理的啟迪

4.1 堵“洞道”比補(bǔ)“漏洞”更重要

在事故或者差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，人們往往只看到最后那個(gè)“洞口”，而忽略了從最初的“洞口”到隱藏在各個(gè)層面的那些洞道；在處理這些事故或者差錯(cuò)時(shí)，往往只著眼于追究具體責(zé)任人的差錯(cuò)，而往往忽略這些事故或者差錯(cuò)的產(chǎn)生，從“瑞士奶酪模型”中可以看出，其實(shí)問題是由于多層面的漏洞同時(shí)發(fā)生而造成的[8]。例如：有次長(zhǎng)假前影像中心的一位操作人員將一臺(tái)СT的緊急開關(guān)當(dāng)成電源開關(guān)按下，之后沒有向同事交代，休假去了，結(jié)果上班后該設(shè)備無(wú)法啟動(dòng)，以為設(shè)備發(fā)生故障，經(jīng)過工程師的檢修，最后發(fā)現(xiàn)問題所在。這次差錯(cuò)表面看起來(lái)是那位操作人員的過失，其實(shí)，出錯(cuò)的原因有：對(duì)操作人員的培訓(xùn)不足；交班制度不健全；設(shè)備的緊急開關(guān)沒有文字標(biāo)示。只有把這個(gè)“洞道”堵上，才能真正避免下次差錯(cuò)的發(fā)生。所以，某個(gè)層面、某個(gè)局部存在漏洞并不足以造成嚴(yán)重后果；而只有所有層面或局部都存在漏洞，并同時(shí)重疊時(shí)，差錯(cuò)才會(huì)產(chǎn)生。因此，只有充分考慮各種漏洞的存在，在各個(gè)層面加強(qiáng)防御，不但要堵塞一個(gè)層面的漏洞，更重要的是要防止不同層面的漏洞組成“洞道”，這樣才能將風(fēng)險(xiǎn)真正堵住。

4.2 人性化管理比具體事件本身更重要

在設(shè)備使用管理中最大的障礙就是當(dāng)事故或者差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人擔(dān)心受到處罰，往往會(huì)隱瞞事實(shí)真相，這樣反而耽誤了對(duì)事故原因的正確分析，不能及時(shí)采取補(bǔ)救措施，從而造成更嚴(yán)重的后果。這種事后追究的處理方式是一種缺乏人性化的管理模式，并不能夠從根本上防堵“漏洞”；而應(yīng)該查找系統(tǒng)上的缺陷、機(jī)制上的失誤、管理上的薄弱、監(jiān)管上的失效。個(gè)人的失誤固然是原因之一，但是管理上的疏漏和監(jiān)管上的缺失更重要。

“瑞士奶酪模型”告訴人們：有效的管理，不在于追究“誰(shuí)犯了錯(cuò)”，而是要查找“為什么會(huì)犯錯(cuò)”“為什么會(huì)同時(shí)犯錯(cuò)”。這種原諒人性的弱點(diǎn)，不過分追究個(gè)人的責(zé)任，著眼于人性化管理，才是更加行之有效的管理方法。

5 結(jié)束語(yǔ)

“瑞士奶酪模型”原本是為分析事故而創(chuàng)建的，它從系統(tǒng)的角度對(duì)事故原因進(jìn)行綜合而又細(xì)致的、分解而又組合地追溯和查找，是一種十分科學(xué)合理的管理新理念。從某種意義上講，這個(gè)世界本身就由一塊塊奶酪組成的，都會(huì)因?yàn)閹е蟠笮⌒〉摹翱锥础倍a(chǎn)生缺陷和不完美，必須充分理解，然后，通過自身的努力及對(duì)一個(gè)個(gè)系統(tǒng)地改進(jìn)，去彌補(bǔ)或堵塞這些潛在的或主動(dòng)的失效因素，并作出積極的、事前的管理，而不是被動(dòng)的事后反應(yīng)；去追求潛在失效因素的解決，而不僅僅滿足于避免主動(dòng)失效因素；從而使事故防御系統(tǒng)具備更高的安全可靠性，將醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。

[1] Reason J.Human error:models and management[J].Bfi Med J, 2000,320(8):768-770.

[2] Buerhaus PI.Lucian 1.eape on patient safety in US hospitals[J].J NursScho,2004,36(4):366,370.

[3] PAUL Swuste.A new model of accident prevention-how to manage the“cen-tral event”[J].ENETOSH Fact Sheet,2006,(5).

[4] REASON J.Managing the Risks of Organizational Accidents [M].Burlington:Ashgate Publishing Limited,1997.

[5] 劉志勤.“瑞士奶酪模型”用于臨床風(fēng)險(xiǎn)管控[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇-首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2013,(5):25-32.

[6] 蔡賢黎,王萍,姚禮慶.基于瑞士奶酪模型的內(nèi)鏡中心病理標(biāo)本管理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(z1):98-99.

[7] 朱永麗,高關(guān)心,李庚,等.我院醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理探討[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29(8):101-103.

[8] 安秀琴,徐建萍.基于瑞士奶酪模型對(duì)我國(guó)護(hù)理安全管理的思考[J].護(hù)理研究,2010,(22):1975-1976.

Application of Swiss Cheese Model in the Risk Management of Medical Equipment Operation

CHEN Hong-wen, CUI Fei-yi, LIAO Wei-guang
Department of Equipment, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510515, Сhina

In this paper, we used Swiss cheese model theory to analyze the risk of medical equipment operation, and explore how to effectively apply it to medical equipment operation so as to reduce operation errors ensuring the safety of patients and cut the operating costs.

Swiss cheese model; medical equipment risk management; active failure; potential failure; supervisory mechanism

R197.39；R197.3

С

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.05.037

1674-1633(2016)05-0130-03

2015-10-15

作者郵箱：chw47922@126.com