張苗，汪彩英，李霞

江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 a.B超室；b.婦科，湖北 武漢 430200

超聲對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦子宮下段的觀察研究

張苗a，汪彩英a，李霞b

江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 a.B超室；b.婦科，湖北 武漢 430200

目的探究超聲觀察剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦子宮下段的臨床價(jià)值。方法選取2012年2月～2015年4月在本院就診的124例剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦作為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組；選取108例陰道分娩后再次妊娠孕婦作為對(duì)照組。對(duì)所選孕婦均實(shí)施經(jīng)腹及經(jīng)會(huì)陰超聲掃查，觀察不同掃查方式檢查孕婦子宮下段的價(jià)值。結(jié)果在不同孕齡孕婦中，經(jīng)腹超聲掃查效果均顯著優(yōu)于經(jīng)會(huì)陰超聲掃查效果（P＜0.05）。隨著孕齡的增加，孕婦子宮前壁下段的厚度逐漸變?。≒＜0.05）。孕齡相同時(shí)，觀察組子宮前壁下段的厚度顯著薄于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組中，14次（11.67%）超聲掃查能辨別瘢痕位置，其余106次（88.33%）未能辨別瘢痕位置。結(jié)論對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦，行超聲觀察子宮下段的可行性較好，且采用經(jīng)腹掃查方式的效果更為理想。超聲掃查能較客觀地顯示出孕婦子宮下段的情況，但并不能根據(jù)孕婦子宮下段超聲正常作出其陰道試產(chǎn)安全的預(yù)測。

經(jīng)腹超聲；經(jīng)會(huì)陰超聲；剖宮產(chǎn)；再次妊娠；中晚孕期；子宮下段

當(dāng)前，隨著人們健康意識(shí)及臨床圍產(chǎn)期保健水平的不斷提高，孕婦出現(xiàn)難產(chǎn)、子宮破裂等情況的概率明顯降低[1]。然而，隨著近幾年剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)后再次妊娠人數(shù)的逐漸增加，子宮破裂及相關(guān)問題逐漸突出，且瘢痕子宮孕婦數(shù)量明顯增加，瘢痕子宮孕婦若再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)將嚴(yán)重危及母嬰的健康、安全。故在剖宮產(chǎn)后再次妊娠之前對(duì)孕婦瘢痕進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[2]。鑒于此，筆者對(duì)相關(guān)孕婦進(jìn)行了經(jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰超聲掃查，旨在探討超聲觀察剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦子宮下段的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年2月～2015年4月在本院就診的124例剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦作為研究對(duì)象，設(shè)為觀察組；選取108例陰道分娩后再次妊娠孕婦作為對(duì)照組。所選孕婦均符合如下納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：① 孕婦均知情并簽署同意書；② 孕婦均排除多胎妊娠、羊水過多及存在胎盤附著等情況。觀察組年齡為20～40歲，平均（31.2±4.1）歲；檢查的孕周為20～38周，平均（36.4±1.3）周。對(duì)照組年齡為20～41歲，平均（32.4±3.8）歲；檢查的孕周為20～39周，平均（32.8±1.2）周。

1.2 研究方法

采用TY10飛利浦彩色超聲診斷儀ZX21對(duì)孕婦進(jìn)行檢查。對(duì)所選孕婦均實(shí)施經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰超聲掃查。經(jīng)腹掃查方法：孕婦需充盈膀胱，并取仰臥位，平躺將雙腿伸直；于孕婦腹部下方行多切面掃描；若患者膀胱未充盈，則需等到充盈時(shí)再進(jìn)行檢查。經(jīng)會(huì)陰掃查方法：孕婦需充盈膀胱，并取仰臥截石位，將兩腿分開促使陰部充分暴露，在孕婦會(huì)陰處進(jìn)行多切面掃描。共掃查222次。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

不同孕周子宮前壁下段的厚度：觀察低回聲肌層，并于縱切面掃查獲取最薄切面之后，將其局部放大并進(jìn)行測量。測量3次，選取最小值。若出現(xiàn)子宮收縮現(xiàn)象，則待現(xiàn)象消失之后再進(jìn)行測量。觀察組確認(rèn)瘢痕位置的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 經(jīng)腹掃查影像，能觀察到完整的子宮前壁下段的肌層情況。

圖2 經(jīng)腹掃查影像，可較好分辨出內(nèi)口上方的瘢痕，且局部的肌層顯著比周邊肌層薄。

圖3 經(jīng)會(huì)陰掃查影像，觀察到三層結(jié)構(gòu)。

圖4 經(jīng)腹掃查影像，孕齡為37周時(shí)，孕婦膀胱雖已充分充盈，但經(jīng)腹掃查未觀察到子宮肌層的情況。

表1 經(jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰掃查效果對(duì)比（例，%）

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰掃查效果對(duì)比

在不同孕齡孕婦中，經(jīng)腹掃查效果均顯著優(yōu)于經(jīng)會(huì)陰掃查效果（圖1～4），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

2.2 不同孕周孕婦子宮前壁下段的厚度對(duì)比

隨著孕齡的增加，子宮前壁下段的厚度逐漸變薄，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。且孕齡相同時(shí)，觀察組子宮前壁下段的厚度顯著薄于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 不同孕周孕婦子宮前壁下段的厚度對(duì)比（mm，例）

2.3 觀察組確認(rèn)瘢痕位置的情況

觀察組中，14次（11.67%）超聲掃查能辨別瘢痕位置，其余106次（88.33%）未能辨別瘢痕位置。具體結(jié)果見表3。

表3 觀察組確認(rèn)瘢痕位置的情況（例，%）

3 討論

當(dāng)前臨床用于檢測剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的方法有宮腔鏡內(nèi)窺鏡、超聲及X線宮腔造影等。然而X線宮腔造影不適用于孕期，宮腔鏡內(nèi)窺鏡雖然可較好地觀察到瘢痕位置，并可做修復(fù)處理，但宮腔鏡內(nèi)窺鏡只能應(yīng)用于孕期破膜后[6-7]。

近幾年，超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用較為廣泛，并具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)及無副作用等優(yōu)點(diǎn)，不僅適合對(duì)胎兒生長情況進(jìn)行檢測，而且適合對(duì)母體附件情況與子宮等進(jìn)行檢測。孕期子宮肌層主要表現(xiàn)為絨毛膜、內(nèi)側(cè)羊膜及子宮壁三層回聲[8]。當(dāng)前臨床使用的超聲掃描方式包括經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹掃查。臨床上常規(guī)的孕期產(chǎn)科檢測方式是經(jīng)腹掃查，能較好地觀察子宮前壁的中上段情況，而對(duì)于下段離宮頸較近處，需待孕婦膀胱充盈后才可顯示。有學(xué)者報(bào)道稱經(jīng)會(huì)陰掃查效果顯著優(yōu)于經(jīng)腹掃查效果，然而現(xiàn)實(shí)中經(jīng)腹掃查卻更易被孕婦所接納，經(jīng)陰掃查方式對(duì)于晚期孕婦則存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，為探究本院患者情況，筆者分別采用經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹掃查方式對(duì)孕婦子宮下段肌層情況進(jìn)行了觀察。

本研究結(jié)果表明，88.33%的孕婦通過超聲掃查難以明確瘢痕的具體位置，與周琴等[9]的報(bào)道一致。75.47%的孕婦的經(jīng)腹檢查效果顯著優(yōu)于經(jīng)會(huì)陰掃查效果。隨著孕齡的增加，子宮前壁下段的厚度逐漸變薄。孕齡相同時(shí)，觀察組子宮前壁下段的厚度顯著薄于對(duì)照組。這可能和如下因素有關(guān)：① 經(jīng)會(huì)陰掃查所得圖像雖然更為清晰，然而多數(shù)孕婦子宮肌層的最薄處比恥骨聯(lián)合高，對(duì)這些孕婦，若僅給予會(huì)陰掃查，將受掃查范圍比較小的影響，導(dǎo)致難以顯示出其肌層最薄處或者因?yàn)樽畋√庪x超聲探頭較遠(yuǎn)致使產(chǎn)生測量誤差[10]；② 中晚期孕婦在膀胱充盈之后，能較好地將下段肌層與子宮宮頸暴露，而使用經(jīng)腹部掃查則能較好地觀察到子宮前壁的下段情況；不過，有部分患者經(jīng)會(huì)陰掃查效果較好，這可能與其子宮肌層的最薄處離宮頸的內(nèi)口較近有關(guān)。此外，因胎兒先露較低，充分充盈膀胱也難以將胎兒先露推高并將其暴露在子宮前壁下段[11-12]。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦在行超聲掃查時(shí)需首選經(jīng)腹掃查方式，以便醫(yī)師能夠通過大范圍地觀測子宮前壁下段肌層，判斷其中是否存在薄弱區(qū)，若腹部掃查出現(xiàn)測量困難，則需添加經(jīng)會(huì)陰掃查，確保掃查的準(zhǔn)確性與全面性。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期孕婦，行超聲觀察子宮下段的可行性較好，且采用經(jīng)腹掃查方式的效果更為理想。不過，本研究結(jié)果并不能支持根據(jù)孕婦子宮下段超聲正常即作出其陰道試產(chǎn)安全的預(yù)測。

[1] 丁新,阿達(dá)來提·艾麥尼樂孜,金燕,等.新疆維吾爾族產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的適宜分娩方式探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2014,49(10):736-740.

[2] Tandon P,Juneja SK,Mohan B.Angiographic embolization for intractable obstetrical bleeding[J].Int J Appl Basic Med Res, 2014,4(1):25-27.

[3] 金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(10):1614-1616.

[4] As?c?oglu O,Gungorduk K,As?c?oglu BB,et al.Unintended extension of the lower segment uterine incision at cesarean delivery:a randomized comparison of sharp versus blunt techniques[J].Am J Perinatol,2014,31(10):837-844.

[5] 張海燕,王天成.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成敗因素探索[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2012,8(6):622-623.

[6] 李蕊,王琦.經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影的效果評(píng)價(jià)[J].中國病案,2014,15(10):79-80.

[7] 陸宣平,沈宗姬,陳友國,等.國外剖宮產(chǎn)后陰道分娩預(yù)測公式在國內(nèi)的適用性[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(7):437-440.

[8] 劉璇芝,姚懷齊,林騰,等.經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢測子宮下段瘢痕愈合情況及對(duì)再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(7):72-73.

[9] 周琴,高勇,謝建明,等.超聲檢查在孕晚期子宮下段瘢痕的應(yīng)用價(jià)值再探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(4):208-210.

[10] 周露璐,李媛,徐東,等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠中晚孕期子宮下段的超聲觀察[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(8):733-734.

[11] Gluszak M,Dziadecki W,Wielgos M,et al.Evaluation of sonographic assessment of the progress of labor[J].Ginekol Pol, 2015,86(2):126-131.

[12] Nauman Kiyani A,Khushdil A,Ehsan A.Perinatal factors leading to birth asphyxia among term newborns in a tertiary care hospital[J].Iran J Pediatr,2014,24(5):637-642.

Observation of the Lower Uterine Segment for Middle-Late Pregnancy after Cesarean Section by Using Ultrasound

ZHANG Miaoa, WANG Cai-yinga, LI Xiab
a. Ultrasonic Room; b. Department of Gynaecology, the First People’s Hospital of Jiangxia District, Wuhan Hubei 430200, China

ObjectiveTo explore the effectiveness of application of ultrasound in observation of the lower uterine segment for middle-late pregnancy after cesarean section.MethodsAltogether 124 cases of middle-late pregnancy after cesarean section who were treated in the hospital from February 2012 to April 2015 were randomly selected as Observation Group; while, 108 cases of pregnancy after vaginal delivery were randomly selected as Control Group. Abdominal and perineal ultrasound scans were performed in both of the groups so as to observe the effectiveness of application of different scanning methods in observation of lower uterine segments.ResultsIn different gestational ages, abdominal scan results were signifcantly better than that of the perineum scan results, with statistically signifcant differences (P＜0.05). With the increase of gestational ages, the thickness of the inferior segment in the anterior wall of the lower uterine segments became thinning, with statistically significant differences (P＜0.05). 14 times of ultrasound scans of Observation Group could distinguish scar locations (11.67%), while the remaining 106 (88.33%) did not identify scar locations.ConclusionThe application of abdominal ultrasound scans especially using transabdominal ultrasound in observation of the lower uterine segment for middle-late pregnancy after cesarean section could be served as an ideal method to reveal the lower uterine segment, but cannot be used for prediction of the security of a vaginal trial production based on the normal ultrasonic results of the lower uterine segment.

transabdominal ultrasound; perineal ultrasound; cesarean section; repregnancy; middle-late pregnancy; lower uterine segments

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.017

1674-1633(2016)07-0058-03

2015-10-08

作者郵箱：zmiao0512@163.com