祖 建 霍 銳樊 藝 李 莉 周競崢 鐘駿慧

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·證治探討·

缺血性中風(fēng)證候要素與子午流注時辰規(guī)律的研究*

祖 建 霍 銳△樊 藝 李 莉 周競崢 鐘駿慧

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的研究缺血性中風(fēng)發(fā)病的子午流注時辰規(guī)律以及證候要素特點，分析經(jīng)脈氣血流注與證候要素對缺血性中風(fēng)發(fā)病時間的影響。方法 收集重慶市中醫(yī)院2015年2月至2016年5月收治的383例缺血性中風(fēng)患者發(fā)病時的證候要素和發(fā)病時間，應(yīng)用圓形分布法分析發(fā)病的時間規(guī)律，并計算發(fā)病高峰期，以是否為高峰期發(fā)病為因變量，證候要素為自變量進行二值多元Logistic回歸分析，分析證候要素對發(fā)病時間的影響。結(jié)果 根據(jù)子午流注納甲法推算出缺血性中風(fēng)發(fā)病時的值日經(jīng)，經(jīng)圓形分布統(tǒng)計分析，r值為0.018，經(jīng)雷氏檢驗P＞0.05，故缺血性中風(fēng)發(fā)病無顯著的值日經(jīng)聚集趨勢。分析子午流注納子法時辰周期的發(fā)病規(guī)律發(fā)現(xiàn)，發(fā)病高峰為7時04分，發(fā)病高峰期為3時02分至11時06分，r值為0.5238，經(jīng)雷氏檢驗P＜0.05，即寅時至巳時為缺血性中風(fēng)發(fā)病的高峰期。以是否為高峰期發(fā)病為因變量，證候要素為自變量進行二值多元Logistic回歸分析，血瘀、痰濕、氣虛為是否高峰期發(fā)病的主要影響因素，其OR值分別為：3.76，4.21，3.55。結(jié)論 氣血流經(jīng)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)時為缺血性中風(fēng)發(fā)病的高峰期，血瘀、痰濕、氣虛證候要素為是否高峰期發(fā)病的主要影響因素。

缺血性中風(fēng) 子午流注 圓分布統(tǒng)計 證候要素 Logistic回歸分析

缺血性中風(fēng)是臨床常見急危重癥，具有高發(fā)病率、死亡率和致殘率的特點。研究缺血性中風(fēng)發(fā)病的影響因素，有利于進行有針對性的干預(yù)，對于減少發(fā)病率具有重要的意義。大量流行病學(xué)研究證實缺血性中風(fēng)發(fā)病具有一定的時間聚集性［1-2］。中醫(yī)子午流注理論認(rèn)為，人與天地自然是一個整體，人體營衛(wèi)氣血運行、生理病理狀態(tài)隨四季寒暑、晝夜陰陽而變化［3］，缺血性中風(fēng)發(fā)病必定會受到經(jīng)脈氣血流注規(guī)律的影響。證候是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，是疾病的本質(zhì)，證候要素是證候的最小單位。某一個體的證候可能是多個證候要素的有機組合，疾病的發(fā)生和發(fā)展本質(zhì)上是證候要素的形成和演化，缺血性中風(fēng)發(fā)病同樣也會受到證候要素的影響。本次研究收集383例缺血性中風(fēng)的發(fā)病資料，研究缺血性中風(fēng)發(fā)病的子午流注時辰規(guī)律以及證候要素特點，分析經(jīng)脈氣血流注與證候要素對缺血性中風(fēng)發(fā)病時間的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2015年2月至2016年5月重慶市中醫(yī)院急診科、ICU、腦病科等科室住院診治的缺血性中風(fēng)患者383例發(fā)病時的證候要素和發(fā)病時間。證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《缺血性中風(fēng)證候診斷量表》［4］。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中風(fēng)發(fā)病時間可以確定。排除標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)發(fā)病時間不能確定者。時間標(biāo)準(zhǔn)：由于我國幅員遼闊，各地時差大，所以以北京時間作為子午流注時間是不準(zhǔn)確的［6］。人體氣血的流注，應(yīng)與人體所在地的天地日月變化相關(guān)，尤其是與實際太陽位置密切相關(guān)。鑒于此，本研究采用真太陽時作為子午流注時間標(biāo)準(zhǔn)。真太陽時計算方法如下［7］：1）重慶市平太陽時=北京時間+4 min×（重慶市經(jīng)度-120）；及重慶市平太陽時比北京時間慢56 min。2）重慶市真太陽時=重慶市平太陽時+時差。其中時差=9.5 min×Sin2L-7.7 min×Sin（L+78°）；L=280°+0.9856°×（計算日距當(dāng)年1月1日的天數(shù)）。

1.2 數(shù)據(jù)處理 1）圓形分布法數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換［8］：（1）把發(fā)病時間按子午流注納甲法換算值日經(jīng)。把1個值日經(jīng)周期用1個圓周表示，1個值日經(jīng)周期包含120個時辰，每個時辰的度數(shù)為360°÷120=3°，把發(fā)病時辰轉(zhuǎn)換為角度。由于每條值日經(jīng)“值日”11個時辰，則有10個時辰無值日經(jīng)。無值日經(jīng)的10個時辰位于足太陽膀胱經(jīng)值日和足少陰腎經(jīng)值日之間。分別計算出每條值日經(jīng)和無值日經(jīng)時段的角中間值。（2）把1 d時間用圓周表示，1 d用子午流注納子法分為12個時辰，把發(fā)病時辰乘以360/12，轉(zhuǎn)換為角度。2）有關(guān)指標(biāo)計算方法：（1）平均角：α=tg-1（X/Y）；（2）集中趨勢：。（3）離散趨勢角標(biāo)準(zhǔn)差：S=。（4）發(fā)病高峰期角度區(qū)間估計

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 1）統(tǒng)計描述：將發(fā)病時間轉(zhuǎn)換為角度，計算出平均角，角度標(biāo)準(zhǔn)差S，發(fā)病高峰期角度區(qū)間估計采用表示；計量資料，滿足正態(tài)分布以s）表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)、百分位數(shù)表述；計數(shù)資料以率表示。2）分析方法：平均角的顯著性檢驗采用雷氏檢驗法（Rayleigh’s test，即瑞利檢驗），發(fā)病與證候要素的關(guān)系分析，采用logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及證候分布特點 見表1。符合研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)患者共計383例。其中男性198例，女性185例，平均年齡（66.45±14.31）歲；所有缺血性中風(fēng)患者中，證候要素出現(xiàn)頻率排名前4的分別是氣虛、血瘀、內(nèi)風(fēng)、痰濕，其發(fā)生頻率均在60%以上。含有1種證候的有52例 （13.58%）；含有2種證候的133例（34.73%）；含有3種證候的120例（31.33%）；4種證候的57例（14.88%）；5種證候的21例（5.48%）；6種證候0例。最常見的證候要素組合是2證組合和3證組合。

表1 6種基本證候發(fā)生情況（n）

2.2 發(fā)病子午流注時辰規(guī)律 見表2。在圓形分布法的應(yīng)用中，當(dāng)樣本含量n足夠大時，r的分布符合瑞利分布。所以對平均角的顯著性檢驗可以用雷氏檢驗法通過計算雷氏Z值（Rayleigh’s Z）來檢驗是否存在平均角。查《Z值臨界值表》，判斷是否存在平均角。Z=nr2子午流注納甲法值日經(jīng)周期中缺血性中風(fēng)發(fā)病情況圓形分布統(tǒng)計結(jié)果顯示：r值為0.018，經(jīng)雷氏檢驗P＞0.05，故缺血性中風(fēng)發(fā)病無顯著的值日經(jīng)聚集趨勢。子午流注納子法時辰周期中缺血性中風(fēng)發(fā)病情況圓形分布統(tǒng)計結(jié)果顯示：α=106°，平均角對應(yīng)時辰為卯時與辰時的交界，角度差S=65.16°，用估計發(fā)病高峰期角度區(qū)間，發(fā)病高峰期為3時02分至11時06分，即子午流注納子法的寅時至巳時，r值為0.5238，經(jīng)雷氏檢驗P＜0.05。結(jié)合子午流注的理論可知，氣血流注胃經(jīng)時為發(fā)病高峰時點，氣血流經(jīng)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)時為發(fā)病的高峰期。

表2 缺血性中風(fēng)發(fā)病子午流注時間規(guī)律

2.3 是否高峰期發(fā)病的證候影響因素Logistic回歸分析 見表3。缺血性中風(fēng)六大證候要素內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀、痰濕、氣虛、陰虛為自變量，賦值為：是=1，否=0。是否高峰期發(fā)病為因變量賦值為：非高峰期發(fā)病=0高峰期發(fā)病=1。在P＜0.05水平，最終有3個相關(guān)證候要素進入回歸方程，分別為血瘀、痰濕、氣虛，其OR值分別為：3.76，4.21，3.55。根據(jù)其偏回歸系數(shù)可知，是否在氣血流經(jīng)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)時段發(fā)病的主要影響因素為血瘀、痰濕、氣虛。

表3 是否高峰期發(fā)病的證候影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

中醫(yī)對于中風(fēng)的認(rèn)識是一個逐漸發(fā)展和完善的過程：唐宋以前主張內(nèi)虛邪中的外風(fēng)論；自明清以來，內(nèi)風(fēng)論逐漸占據(jù)醫(yī)林主流。對于中風(fēng)與臟腑的關(guān)系，則認(rèn)為主要與肝腎相關(guān)，肝腎陰虛是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，《臨證指南醫(yī)案 中風(fēng)》言“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)病是多臟腑，多病理因素相互作用的結(jié)果，但各位醫(yī)家認(rèn)識各有偏重。潘相安認(rèn)為中風(fēng)病無論是虛證、實證，或是心火暴甚、肝火自旺，最終都是因腎衰精竭所致病。因此，腎衰精竭是中風(fēng)病發(fā)生的根源［9］。耿建領(lǐng)認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)生的關(guān)鍵是脾胃功能失調(diào)，氣機升降逆亂［10］。姜林芳認(rèn)為中風(fēng)病位在腦，病變涉及到肝、腎、心、脾、胃等多個臟腑［11］。本人認(rèn)為，缺血性中風(fēng)發(fā)病涉及多個臟腑，而各臟腑因素之間互為因果，存在復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，在各臟腑因素中如何找到影響發(fā)病的始動和關(guān)鍵環(huán)節(jié)對于降低發(fā)病率具有重要意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)發(fā)病的高峰時點為辰時，高峰期為寅時至巳時，即氣血流注胃經(jīng)時為發(fā)病高峰時點，氣血流經(jīng)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)時為發(fā)病的高峰期；肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)功能失調(diào)與缺血性中風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)。

肺經(jīng)、大腸經(jīng)與中風(fēng)發(fā)病的關(guān)系：肺經(jīng)與大腸經(jīng)相表里，肺主氣，主治理調(diào)節(jié)，《素問》云“諸氣者，皆屬于肺”，“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺氣以其推動和調(diào)節(jié)作用，協(xié)助心主血脈的重要機能，肺氣充沛，則血運正常，若肺氣虛弱，則會導(dǎo)致心血運行不暢，甚至血脈瘀阻。肺氣治理調(diào)節(jié)能力失司，可生氣虛、氣滯、氣逆等均可誘發(fā)中風(fēng)發(fā)生［12］。大腸與肺相表里，主要功能為傳化糟粕，大腸傳化功能正?？梢跃S護全身氣機通暢，大腸通降可以協(xié)助肺氣的肅降，胃氣的降濁，脾氣的運化。大腸傳化功能失常，可導(dǎo)致全身氣機逆亂，誘發(fā)中風(fēng)發(fā)生。

脾經(jīng)與胃經(jīng)相表里，脾胃居于中焦，為氣機升降的樞紐，脾主水濕代謝，主氣血生化。脾胃氣機升降失常，氣機逆亂可導(dǎo)致中風(fēng)。《素問》云“營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干……亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。脾失健運，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風(fēng)，挾痰上擾，亦可發(fā)為中風(fēng)［13］。脾胃為氣血生化之源，氣血不足，脈絡(luò)空虛，在氣候突變之際，風(fēng)邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血痹阻，而致中風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，高脂血癥為中風(fēng)的重要危險因素，而有研究認(rèn)為高脂血癥的根本原因在于脾胃運化失常［14］。

目前已有多中心、大樣本臨床研究證實缺血性中風(fēng)最常見的六大證候要素為：內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、血瘀、痰濕、氣虛、陰虛［15］。對于這些證候要素與發(fā)病的關(guān)系，古今文獻已有較多論述。內(nèi)風(fēng)致病認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，主升主動，肝陽暴張于上，血隨氣逆，蒙蔽清竅，則發(fā)為中風(fēng)。內(nèi)火致病認(rèn)為中風(fēng)是腎水不足，心火暴甚使然。血瘀致病認(rèn)為中風(fēng)的根本是血瘀，《素問玄機原病式》云“人卒中則氣血不通而偏枯也”。痰濕致病認(rèn)為脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)清竅，發(fā)為中風(fēng)。氣虛致病認(rèn)為氣虛運化失常，行血乏力，故生痰生瘀，發(fā)為中風(fēng)。陰虛致病認(rèn)為陰虛于下，陽浮于上，氣血上沖于腦，發(fā)為中風(fēng)。

本次研究發(fā)現(xiàn)氣流注肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)時為缺血性中風(fēng)發(fā)病的高峰期，而是否高峰期發(fā)病的主要證候影響因素為氣虛、血瘀、痰濕。由此可見，肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)功能失調(diào)是缺血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，而以上經(jīng)脈功能失調(diào)產(chǎn)生的氣虛、血瘀、痰濕是導(dǎo)致中風(fēng)的直接原因。中醫(yī)認(rèn)為肺為氣之主，脾為后天之本，氣血生化之源，肺與脾功能失調(diào)導(dǎo)致氣虛，運化失常，行血乏力，進一步導(dǎo)致痰濕和血瘀從而引發(fā)中風(fēng)。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)，氣血流注胃經(jīng)時為缺血性中風(fēng)發(fā)病高峰時點，氣血流經(jīng)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)時為發(fā)病的高峰期。是否高峰期發(fā)病的主要證候影響因素為氣虛、血瘀、痰濕。故可以推斷肺經(jīng)、大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)功能失調(diào)是缺血性中風(fēng)發(fā)病的始動和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而以上經(jīng)脈功能失調(diào)產(chǎn)生的氣虛、血瘀、痰濕是導(dǎo)致中風(fēng)的直接原因。本次研究病例來源主要為重慶地區(qū)，樣本量有限，因地域差異，以上結(jié)論尚有待多中心大樣本臨床研究予以證實，同時如何針對發(fā)病規(guī)律制定切實有效的預(yù)防措施值得進一步研究。

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The Study of the Relationship between the Syndrome Element and the Temporal Rhythm of Midnightnoon Ebb-flow in Patients of Ischemic Stroke

ZU Jian，HUO Rui，F(xiàn)AN Yi，et al.

Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To research the relationship between the syndrome element and the temporal rhythm of midnight-noon ebb-flow in patients of ischemic stroke.Methods：383 cases of ischemic stroke from February 2015～May 2016 in Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected.The data on the attack time and the syndrome element was reviewed.Circular distributive analysis was applied to research the temporal rhythm of midnight-noon ebb-flow and to figure out the peak duration.We took the syndrome element as the independent variable and whether the attack happened in the peak duration as the dependent variable to make a multiple stepwise logistic regression analysis in order to explore the syndrome element influential factors on the attack time.Results：According to the Najia method of midnight-noon ebb-flow，there was no central trend appeared，the γ value was 0.018（P＞0.05）.According to the Nazi method of midnight-noon ebb-flow，the peak time was 7：04 and the peak duration was from 3：02 to 11：06，the γ value was 0.5238（P＜0.05）.The peak incidence of ischemic stroke was from Yin Shi to Si Shi.We took the syndrome element as the independent variable and whether the attack happened in the peak duration as the dependent variable to make a multiple stepwise logistic regression analysis.Moreover，we took blood-stasis，phlegm-dampness and qi deficiency as the main influence factors.The OR value were 3.76，4.21，3.55 respectively.Conclusion：The peak incidence of ischemic stroke is the time when the qi and blood disembogue Lung Meridian，Large Intestine Meridian，Stomach Meridian，Spleen Meridian.The main syndrome element influential factors of the attack time are blood stasis，phlegm dampness，qi deficiency.

Ischemic stroke；Midnight-noon ebb-flow；Circular distributive analysis；Syndrome element；Multiple stepwise logistic regression analysis

·思路與方法·

重慶市衛(wèi)生和計生委中醫(yī)藥科技項目（ZY201402043）

△（電子郵箱：huorui9313@163.com）

R255.2

A

1004-745X（2016）11-2055-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.011

（2016-06-05）